房顫處理原則

房顫處理原則目前我國(guó)房顫患者超千萬(wàn)，而隨著人口老齡化的趨勢(shì)，房顫的發(fā)病率更會(huì)逐步增長(zhǎng)，房顫的三大危害包括：癥狀影響生活質(zhì)量，包括心悸、呼吸困難、心絞痛等；心功能不全——心衰；栓塞，以腦卒中為主。其中，房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)比普通人高出5倍，是其致殘、致死的主要原因。房顫的基本概念心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床常見(jiàn)的心律失常，隨著年齡增長(zhǎng)，房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能，可導(dǎo)致卒中、心力衰竭等一系列不良臨床后果。一、房顫的分類1.

陣發(fā)性房顫：發(fā)作后可以7d內(nèi)能夠自行終止的房顫，發(fā)作頻率不固定。（一般為48小時(shí)，超過(guò)48小時(shí)自我轉(zhuǎn)復(fù)的發(fā)生率很低，此時(shí)需考慮抗凝）2.持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7d的房顫。3.長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的房顫。4.永久性房顫：患者已經(jīng)適應(yīng)房顫的存在，且與醫(yī)生共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種房顫類型，此時(shí)心室率控制不再是治療目標(biāo)，這是一種狀態(tài)而不是房顫自身的病理生理特征。5.

首診房顫（初發(fā)）首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無(wú)癥狀、是何種類型、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥等。二、房顫的治療房顫的急診處理流程房顫發(fā)作時(shí)，控制快速心室率，消除急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，降低栓塞發(fā)生率，可提高患者生活質(zhì)量。房顫控制心室率：控制心室率藥物選擇：房顫急性發(fā)作時(shí)控制快速心室率，一般需使用經(jīng)靜脈的藥物，因其起效快、作用肯定。藥物主要包括四大類：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。急性心房顫動(dòng)心室率控制藥物用法及劑量表應(yīng)用β受體阻滯劑有更好的心率控制結(jié)果（靜息和活動(dòng)時(shí)更低的心率），但活動(dòng)耐量沒(méi)有改善，甚至降低。應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（尤其是地爾硫?）的心率控制效果不如β受體阻滯劑（活動(dòng)時(shí)心率降低少），但運(yùn)動(dòng)耐量可以增加或者不改變。洋地黃類藥物在急性心衰伴快速心室率房顫的患者可作為首選。胺碘酮僅在其他藥物不能使用或效果不佳時(shí)使用。胺碘酮在減慢心室率時(shí)有明確的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律作用，所以在有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)或沒(méi)有充分抗凝的房顫患者，慎用胺碘酮控制心室率。2、復(fù)律即恢復(fù)竇性心律（正常心律），恢復(fù)并長(zhǎng)期維持竇律是根治房顫的目標(biāo)，控制節(jié)律的方法目前主要有藥物復(fù)律、直流電復(fù)律、外科手術(shù)和導(dǎo)管消融。需要立即復(fù)律的患者：房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)紊亂者（心衰、心絞痛、低血壓、暈厥等），心超排除血栓預(yù)激綜合征合并房顫、旁道快速下傳（禁用洋地黃、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑僅阻斷房室傳導(dǎo)，加重病情）①電復(fù)律：對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緊急情況下，應(yīng)考慮電復(fù)律，如低血壓、休克、急性左心衰、心絞痛加重等。②藥物復(fù)律：對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，優(yōu)先選用藥物復(fù)律。所有復(fù)律方式均存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，擇期復(fù)律需給予“前三后四”的充分抗凝治療，即心房顫動(dòng)復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周。藥物復(fù)律的方法1）對(duì)首發(fā)房顫，或既往陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短（<24h）的房顫患者，因房顫發(fā)作大多可能在24h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可暫不轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制心室率，注意觀察，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅱa）2）既往房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（≥48h），本次房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48h者，如無(wú)復(fù)律禁忌證，應(yīng)考慮積極復(fù)律，并同時(shí)行抗凝治療；3）對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48h，或房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間不明的患者：可考慮在有效抗凝治療3周（Ⅰ，B）或TEE檢查排除心房血栓（Ⅱa，B）后進(jìn)行復(fù)律；4）持續(xù)性房顫加重期主要考慮抗凝治療和控制心室率，然后根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間、心房大小、有無(wú)心房血栓和患者意愿決定轉(zhuǎn)復(fù)竇律還是控制心室率；5）對(duì)于預(yù)激綜合征合并房顫快心室率反應(yīng)患者禁用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，應(yīng)選擇靜脈使用普羅帕酮復(fù)律或電復(fù)律（Ⅰ，C）；6）復(fù)律可采用藥物或直流電復(fù)律；7）復(fù)律藥物的選擇：無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，可選用普羅帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）轉(zhuǎn)復(fù)房顫，有器質(zhì)性心臟病或心功能不良時(shí)，可應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（Ⅱa，A）。對(duì)急性房顫復(fù)律不成功者，應(yīng)控制心室率，減輕癥狀。3、抗凝①對(duì)于陣發(fā)性房顫/發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48h，或房顫/房撲發(fā)作持續(xù)時(shí)間不清楚的患者，可選擇有效抗凝治療3周后進(jìn)行復(fù)律，或在抗凝治療同時(shí)經(jīng)TEE排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律；復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療至少4周（Ⅰ,B）。②房顫轉(zhuǎn)復(fù)后CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2者，需長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（Ⅰ，C）③對(duì)于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48h的患者：如果平時(shí)房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<24h，僅需控制心室率，暫不需轉(zhuǎn)復(fù)和抗凝；如果平時(shí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（≥48h），或首發(fā)房顫，或持續(xù)性房顫加重期，應(yīng)盡早（在48h內(nèi)）使用低分子量肝素或普通肝素，也可給予NOAC進(jìn)行抗凝治療（Ⅱa，C），并盡早（在48h內(nèi)）復(fù)律。房顫常用口服抗凝藥物：三、房顫合并急癥處理如上述，如出現(xiàn)血流不穩(wěn)定的情況，且房顫不超過(guò)48h，應(yīng)在充分告知患者及家屬的條件下，行電復(fù)律。1.房顫合并急性心梗如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)一步評(píng)估，藥物首選β受體阻滯劑控制房顫，針對(duì)急性心梗行血運(yùn)重建（急診PCI）術(shù)后抗凝用藥：術(shù)后抗凝應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板+新型口服抗凝藥（NOAC）或華法林1—3個(gè)月，之后停用阿司匹林（預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)）。2.房顫合并急性左心衰表現(xiàn)：心衰表現(xiàn)，合并心室率快處理：發(fā)作時(shí)間<48小時(shí)，電復(fù)律；發(fā)作超過(guò)48小時(shí)，可靜脈注射洋地黃，如心率減慢不明顯可應(yīng)用靜脈注射胺碘酮處理，不建議應(yīng)用β受體阻滯劑。3.房顫合并血栓栓塞最常見(jiàn)的腦梗塞，其他部位常見(jiàn)下肢動(dòng)脈栓塞，應(yīng)用血管造影確定血管部位，與專科醫(yī)生協(xié)商后行取栓術(shù)等，腦梗后的抗凝治療建議與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商。小結(jié)遇到房顫患者首先關(guān)注房顫發(fā)生時(shí)間，48小時(shí)為關(guān)鍵點(diǎn)，房顫超過(guò)48—72小時(shí)有血栓發(fā)生風(fēng)