糖尿病三師共管診療模式應(yīng)用指南

糖尿病“三師共管”診療

模式應(yīng)用指南（2024版）

學(xué)習(xí)筆記PPTAgenda范圍01術(shù)語(yǔ)定義02“三師共管”診療規(guī)范03“三師共管”主要診療內(nèi)容04中西醫(yī)協(xié)同診療05Agenda基本配置06不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診設(shè)置07指導(dǎo)單位、示范單位與實(shí)施單位的設(shè)立08轉(zhuǎn)診制度09基層臨床決策支持系統(tǒng)管理平臺(tái)10質(zhì)量控制與考核11范圍011.范圍指南內(nèi)容本指南規(guī)定了糖尿病“三師共管”診療模式的定義，明確了中西協(xié)同診療的內(nèi)容，提出了“三師”協(xié)同診療的原則，制定了不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“三師共管”的要求和具體操作流程。適用范圍本指南適用于已開(kāi)展或即將開(kāi)展糖尿病“三師共管”診療模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、健康管理師等相關(guān)人員參考使用。糖尿病對(duì)我國(guó)居民健康和生活質(zhì)量的影響2013-2018年糖尿病發(fā)病和治療情況分析我國(guó)糖尿病患病人數(shù)超過(guò)1億，并發(fā)癥致殘、致死率高糖尿病的健康影響《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》的團(tuán)隊(duì)共管建議《國(guó)家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南（2022）》的中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)國(guó)家糖尿病防治管理指南將中醫(yī)藥療法融入糖尿病綜合防治體系協(xié)同調(diào)控血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)提高患者生活質(zhì)量中醫(yī)藥在糖尿病防治中的作用內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師共同參與的診療模式建立“三師共管”診療模式的目的和意義“三師共管”診療模式中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)立項(xiàng)和起草背景指南的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化目標(biāo)為內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師提供臨床規(guī)程優(yōu)化患者代謝指標(biāo)、提高生活質(zhì)量和防治并發(fā)癥《糖尿病“三師共管”診療模式應(yīng)用指南》術(shù)語(yǔ)定義022.術(shù)語(yǔ)定義糖尿病“三師共管”診療模式糖尿病“三師共管”診療模式指主要由內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師（全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師）等組成，針對(duì)糖尿病前期、糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥和/或合并癥，開(kāi)展中西醫(yī)協(xié)同診療、線上線下持續(xù)性管理的新型多學(xué)科團(tuán)隊(duì)式診療模式。01三師“三師”指的是內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師等多個(gè)相關(guān)專業(yè)所組成的團(tuán)隊(duì)。中醫(yī)院的內(nèi)分泌科中醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受過(guò)糖尿病?？婆嘤?xùn)、糖尿病相關(guān)中醫(yī)理論和中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)的全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師兼具糖尿病?？浦R(shí)與中醫(yī)診療技術(shù)，既是內(nèi)分泌科醫(yī)師又是中醫(yī)師，與健康管理師組成“三師”團(tuán)隊(duì)。02健康管理師健康管理師是負(fù)責(zé)健康和疾病的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估以及健康維護(hù)、健康促進(jìn)的專業(yè)人員。糖尿病“三師共管”門(mén)診的健康管理師可由經(jīng)過(guò)糖尿病專科培訓(xùn)的護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、健康管理師等擔(dān)任。03圖片為AI生成“三師共管”診療規(guī)范033.“三師共管”診療規(guī)范糖尿病前期人群糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥患者糖尿病合并癥患者適宜人群01患者提前網(wǎng)上或電話預(yù)約；健康管理師提前致電提醒患者攜帶相關(guān)診療資料，必要時(shí)囑家屬協(xié)助患者，告知其共同參與。預(yù)約門(mén)診02健康管理師現(xiàn)場(chǎng)登記患者基本信息。核查患者資料，記錄患者身高、體重及生命體征，協(xié)助患者填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估量表。登記評(píng)估03內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師依次詢問(wèn)患者糖尿病相關(guān)病史內(nèi)容。詢問(wèn)病史04內(nèi)分泌科醫(yī)師針對(duì)患者情況進(jìn)行必要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，并向患者解讀檢查報(bào)告，根據(jù)患者的病情和意愿提出具體治療方案。內(nèi)分泌科醫(yī)師診療05中醫(yī)師診察患者的舌象及脈象，收集四診信息，針對(duì)體質(zhì)及癥候進(jìn)行辨證，根據(jù)患者的病情和意愿擬定中藥內(nèi)服、中醫(yī)適宜技術(shù)、功法鍛煉、食療藥膳、代茶飲、情志調(diào)攝等中醫(yī)藥治療方案。中醫(yī)師診療06健康管理師落實(shí)執(zhí)行醫(yī)師的檢查、治療及監(jiān)測(cè)方案，根據(jù)糖尿病患者的生活習(xí)慣和意愿進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖監(jiān)測(cè)等糖尿病管理知識(shí)的健康宣教，指導(dǎo)患者使用線上隨訪工具（注意線上隨訪工具的危急值提醒）。健康管理師指導(dǎo)07“三師共管”團(tuán)隊(duì)以患者為中心，綜合評(píng)估患者病情，與患者溝通，根據(jù)患者的情況及意愿討論形成最終治療方案，制定明確的臨床決策，指導(dǎo)患者實(shí)施臨床決策及告知相關(guān)注意事項(xiàng)。綜合決策08健康管理師進(jìn)行復(fù)診預(yù)約。復(fù)診預(yù)約線下就診流程3.“三師共管”診療規(guī)范線上管理流程“三師共管”團(tuán)隊(duì)通過(guò)信息化管理軟件與糖尿病患者保持院外聯(lián)系?！叭龓煿补堋眻F(tuán)隊(duì)通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將血糖儀與線上管理軟件進(jìn)行雙向連接，實(shí)時(shí)記錄和了解血糖信息。醫(yī)患互聯(lián)健康管理師通過(guò)線上管理軟件檢查、癥狀、體征、用藥等數(shù)，據(jù)和院外的自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)情況等信息，進(jìn)行及時(shí)采集記錄與匯總；及時(shí)關(guān)注患者的血糖情況，解讀糖尿病相關(guān)理化指標(biāo)，同時(shí)對(duì)患者的飲食及運(yùn)動(dòng)情況予以指導(dǎo)。持續(xù)管理健康管理師及時(shí)將臨床癥狀的變化告知內(nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師，內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師與患者溝通交流，給予相應(yīng)處理，或建議轉(zhuǎn)診?？?。若患者出現(xiàn)代謝相關(guān)指標(biāo)危急值或需要調(diào)整治療方案等情況時(shí)，健康管理師立即上報(bào)內(nèi)分泌科醫(yī)師，內(nèi)分泌科醫(yī)師及時(shí)與患者溝通交流，給予相應(yīng)處理，或建議立即就診。及時(shí)干預(yù)血糖監(jiān)測(cè)飲食信息運(yùn)動(dòng)情況理化指標(biāo)線上點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)解讀理化指標(biāo)危急值上報(bào)藥物調(diào)整臨床癥狀改善情況指導(dǎo)處理立即就診?？凭驮\指導(dǎo)處理預(yù)約掛號(hào)現(xiàn)場(chǎng)登記錄入信息量表評(píng)估詢問(wèn)病史體格檢查體質(zhì)辨識(shí)癥狀辨證中藥內(nèi)服中藥外治功法鍛煉食療藥膳代茶飲化驗(yàn)檢查藥物治療飲食運(yùn)動(dòng)宣救指導(dǎo)線上服務(wù)協(xié)商與臨床決策預(yù)約復(fù)診中西協(xié)同線下流程線上流程附圖1糖尿病“三師共管”門(mén)診診療流程示意圖“三師共管”主要診療內(nèi)容044.“三師共管”主要診療內(nèi)容內(nèi)分泌科醫(yī)師主要診療內(nèi)容主要職責(zé)內(nèi)分泌科醫(yī)師是“三師共管”門(mén)診中的重要角色，重點(diǎn)關(guān)注患者的各項(xiàng)代謝指標(biāo)，如血糖、血壓、血脂、體重，以及糖尿病并發(fā)癥情況，其主要職責(zé)包括：評(píng)估糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體重等代謝指標(biāo)控制情況2對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥進(jìn)行篩查、評(píng)估3對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查、診斷1對(duì)篩查、評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化診療方案44.“三師共管”主要診療內(nèi)容中醫(yī)師主要診療內(nèi)容糖尿病伴發(fā)的各種臨床癥狀及體征對(duì)血糖及生活質(zhì)量造成影響，可通過(guò)辨證論治進(jìn)行個(gè)體化治療辨證治療包括體質(zhì)辨識(shí)、中藥內(nèi)服外用、針刺、艾灸、耳穴按壓等治療手段。中醫(yī)特色診療中醫(yī)藥膳食療，取藥物之性、食物之味，結(jié)合現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)，發(fā)揮飲食治療之效。食療藥膳指導(dǎo)五禽戲、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)歷史悠久，在改善糖尿病危險(xiǎn)因素、控制血糖、延緩并發(fā)癥等方面療效顯著。自創(chuàng)心身樁融合了站樁、八段錦等動(dòng)作，并進(jìn)一步簡(jiǎn)化，易學(xué)易練，動(dòng)靜結(jié)合，適宜推廣。中國(guó)傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)中醫(yī)心理療法、中醫(yī)五音療法等。其他中醫(yī)師主要診療內(nèi)容4.“三師共管”主要診療內(nèi)容健康管理師主要診療內(nèi)容主要職責(zé)健康管理師作為醫(yī)患之間的橋梁，重點(diǎn)負(fù)責(zé)糖尿病患者的病情評(píng)估、健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)和隨訪管理等工作。協(xié)助內(nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師診療0102協(xié)助患者院內(nèi)就診03建立與完善患者檔案信息04患者評(píng)估及個(gè)體化健康教育05互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)使用的技術(shù)支持06患者院外管理服務(wù)的隨訪，如飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物使用、血糖監(jiān)測(cè)等07生活質(zhì)量的評(píng)估與隨訪中西醫(yī)協(xié)同診療055.中西醫(yī)協(xié)同診療中西醫(yī)協(xié)同診療的原則團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)積極主動(dòng)尋求各專業(yè)合作主動(dòng)合作鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員分享自己的專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，相互學(xué)習(xí)、相互借鑒、相互促進(jìn)，共同進(jìn)步，促進(jìn)中西醫(yī)融合互學(xué)互鑒相互尊重團(tuán)隊(duì)成員之間要互相尊重對(duì)方的專業(yè)技術(shù)，善于接受不同意見(jiàn)。團(tuán)隊(duì)成員之間要平等交流，理性探討通過(guò)“三師共管”醫(yī)聯(lián)體的上下聯(lián)動(dòng)及臨床決策支持系統(tǒng)的輔助，提升糖尿病防治能力，促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力同質(zhì)化培訓(xùn)提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)建立開(kāi)放式討論機(jī)制，鼓勵(lì)具有建設(shè)性的討論和互動(dòng)，充分發(fā)表各自意見(jiàn)各抒己見(jiàn)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)對(duì)疑難病例進(jìn)行回顧分析及總結(jié)，以提高疑難疾病的診療能力并積累臨床經(jīng)驗(yàn)回顧總結(jié)5.中西醫(yī)協(xié)同診療單擊此處添加標(biāo)題設(shè)立“三師共管”協(xié)調(diào)人，對(duì)于疑難復(fù)雜病例，討論后仍無(wú)法得出統(tǒng)一的診療建議時(shí)，由協(xié)調(diào)人綜合各方意見(jiàn)形成臨床決策單擊添加小標(biāo)題臨床決策需要尊重患者和家屬對(duì)診療的意愿和傾向性。尊重意愿團(tuán)隊(duì)成員在決策討論過(guò)程中應(yīng)盡量形成一個(gè)明確的診療建議明確診療臨床決策應(yīng)綜合評(píng)估患者的個(gè)人情況、心理狀況和接受治療情況。評(píng)估情況團(tuán)隊(duì)成員制定決策時(shí)應(yīng)盡量考慮所有可能的治療方案。多方考慮在診療過(guò)程中，“三師共管”團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)盡可能獲取相關(guān)專業(yè)所需要的臨床數(shù)據(jù)和信息，以便制定診療決策。臨床數(shù)據(jù)和信息內(nèi)容至少應(yīng)包括診斷信息、治療信息、患者既往史和患者或家屬對(duì)診療的意見(jiàn)等。數(shù)據(jù)獲取中西醫(yī)協(xié)同診療的協(xié)商與臨床決策細(xì)則診療建議應(yīng)盡量符合以下條件①具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；②以患者為中心的診治（考慮患者的感受、需求及并發(fā)癥）；③符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的診治方案，除非有足夠理由選擇其他方案，并應(yīng)記錄在案；④“三師共管”的診療可參考臨床決策支持系統(tǒng)?；九渲?66.基本配置人員配置團(tuán)隊(duì)構(gòu)成角色要求：內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師。專業(yè)知識(shí)：護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。培訓(xùn)與認(rèn)證培訓(xùn)：國(guó)家或地方組織的參照國(guó)家和行業(yè)基層指南的相關(guān)培訓(xùn)。認(rèn)證：取得合格證書(shū)。中西醫(yī)結(jié)合的鼓勵(lì)吸納中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師：兼具內(nèi)分泌科醫(yī)師及中醫(yī)師作用?！拔鲗W(xué)中”?？漆t(yī)師：參與“三師共管”。綜合性醫(yī)院團(tuán)隊(duì)職稱要求：中級(jí)及以上職稱。成員構(gòu)成：內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師。中醫(yī)院團(tuán)隊(duì)組成職稱要求：中級(jí)及以上職稱。成員構(gòu)成：內(nèi)分泌科中醫(yī)師、健康管理師。健康管理師角色綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院：糖尿病?？婆嘤?xùn)的營(yíng)養(yǎng)師、全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、健康管理師?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：初級(jí)及以上職稱的全科醫(yī)師或全科中醫(yī)師和健康管理師?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理師糖尿病?？婆嘤?xùn)的護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、健康管理師或公共衛(wèi)生醫(yī)師。6.基本配置人員技能要求篩查評(píng)估規(guī)范篩查糖尿病并發(fā)癥與評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)因素低血糖及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低血糖分型診斷在機(jī)構(gòu)內(nèi)完成糖尿病確診，對(duì)確診患者進(jìn)行初步分型診斷；對(duì)無(wú)法明確糖尿病類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)確診急性并發(fā)癥處理識(shí)別和處理嚴(yán)重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；對(duì)無(wú)法處理糖尿病急性并發(fā)癥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)篩查識(shí)別糖尿病高危人群，主動(dòng)進(jìn)行糖尿病篩查治療隨訪制定規(guī)范的個(gè)體化治療方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并長(zhǎng)期隨訪，并根據(jù)治療目標(biāo)和并發(fā)癥及心血管疾病危險(xiǎn)因素適時(shí)調(diào)整內(nèi)分泌科醫(yī)師、內(nèi)分泌科中醫(yī)師及全科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行糖尿病預(yù)防、診治及管理能力的?？婆嘤?xùn)，完成糖尿病理論教育及專科進(jìn)修學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格。應(yīng)具備以下能力識(shí)別嚴(yán)重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病、糖尿病并發(fā)癥及糖尿病常見(jiàn)臨床癥狀的辨證論治與理法方藥針刺法、推拿療法、外治療法、藥膳食療法、傳統(tǒng)功法等糖尿病相關(guān)中醫(yī)適宜技術(shù)的規(guī)范操作①評(píng)估患者自我管理技能和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)體化的糖尿病教育計(jì)劃和隨訪建議；②協(xié)助內(nèi)分泌科醫(yī)師制定個(gè)體化的糖尿病控制目標(biāo)；③識(shí)別糖尿病急慢性并發(fā)癥；④設(shè)定合理的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)及計(jì)劃；⑤制定糖尿病運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；⑥糖尿病相關(guān)心理壓力的疏導(dǎo)；⑦指導(dǎo)口服類降糖藥物的規(guī)范服用與注射類降糖藥物的注射技術(shù)；⑧血糖監(jiān)測(cè)的隨訪與處理。健康管理師應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、心理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，應(yīng)具備能力：中醫(yī)師6.基本配置設(shè)備配置脈枕、針刺（體針、電針等）、耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位注射用注射器、刮痧板、火罐、氣罐、中藥藥枕、中藥熱敷包、足浴桶、治療床等中醫(yī)適宜技術(shù)設(shè)備以及中醫(yī)四診信息采集系統(tǒng)。中醫(yī)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)餐具、糖塊、健康教育單頁(yè)（如食譜、熱量換算表及推薦運(yùn)動(dòng)量表）、低血糖信息卡片、血糖自我監(jiān)測(cè)記錄單、食物模型等，以及宣傳海報(bào)、宣傳冊(cè)、宣傳視頻等。健康教育工具便攜式血糖儀、糖化血紅蛋白檢測(cè)儀、血清生化分析儀、血細(xì)胞分析儀、尿常規(guī)分析儀、糞常規(guī)分析儀、尿微量白蛋白分析儀、血壓計(jì)、身高體重計(jì)、腰臀圍測(cè)量軟尺?；A(chǔ)設(shè)備128Hz音叉、10g尼龍單絲、眼底鏡或免散瞳眼底照相機(jī)、視力表、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)儀、感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀、彩超或動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀、心電圖機(jī)。推薦并發(fā)癥篩查設(shè)備6.基本配置“三師共管”診室應(yīng)設(shè)置在相對(duì)安靜、舒適的區(qū)域，可根據(jù)科室規(guī)模、人員數(shù)量及臨床實(shí)際情況確定診室面積，有條件者可酌情增加心血管科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等其他人員；診室要求統(tǒng)一標(biāo)識(shí)為“糖尿病三師共管門(mén)診”，配備診桌、電腦、網(wǎng)絡(luò)端口，設(shè)置足夠的電源及接口。建議為健康管理師提供相對(duì)獨(dú)立的工作空間，方便為患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育與指導(dǎo)。場(chǎng)地配置健康管理師利用互聯(lián)網(wǎng)信息化手段，通過(guò)健康管理應(yīng)用程序（微信小程序或APP）與患者互動(dòng)交流，實(shí)時(shí)關(guān)注患者的血糖水平，指導(dǎo)患者科學(xué)規(guī)范地監(jiān)測(cè)血糖、控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉及合理用藥，重視糖尿病患者的心理狀況及生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的遠(yuǎn)程化、持續(xù)性管理。信息化管理軟件與平臺(tái)的配置不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診設(shè)置077.不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診設(shè)置分別管理針對(duì)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“三師共管”門(mén)診的設(shè)置、診室場(chǎng)地的設(shè)立及人員構(gòu)成應(yīng)采取相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)?！叭龓煿补堋遍T(mén)診應(yīng)由內(nèi)分泌科與中醫(yī)科協(xié)商設(shè)置。門(mén)診診室建議設(shè)置在內(nèi)分泌科門(mén)診、中醫(yī)科門(mén)診或?qū)＜?特需門(mén)診等，組成以內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師為主的“三師共管”團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)內(nèi)分泌科“西學(xué)中”?？漆t(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師積極參與“三師共管”門(mén)診，以期兼?zhèn)鋬?nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師的作用。綜合性醫(yī)院“三師共管”門(mén)診應(yīng)由內(nèi)分泌科或內(nèi)科設(shè)置。門(mén)診診室應(yīng)設(shè)置在內(nèi)分泌科門(mén)診或內(nèi)科門(mén)診診區(qū)，組成以內(nèi)分泌科中醫(yī)師及健康管理師為主的“三師共管”團(tuán)隊(duì)。中醫(yī)院/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院由社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科設(shè)置，門(mén)診診室應(yīng)設(shè)置在內(nèi)科門(mén)診診區(qū)，組成以全科醫(yī)師或全科中醫(yī)師及健康管理師為主的“三師共管”團(tuán)隊(duì)。缺乏健康管理師：選擇線上糖尿病健康管理平臺(tái)，由上級(jí)醫(yī)院的健康管理師進(jìn)行指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)單位、示范單位

與實(shí)施單位的設(shè)立088.指導(dǎo)單位、示范單位與實(shí)施單位的設(shè)立指導(dǎo)示范實(shí)施綜合性醫(yī)院中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院專科醫(yī)院基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“三師共管”實(shí)施單位申請(qǐng)方式：自主申請(qǐng)。審核部門(mén)：業(yè)務(wù)主管部門(mén)。申請(qǐng)與審核流程指導(dǎo)單位：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)基層糖尿病防治專家指導(dǎo)委員會(huì)。工作指導(dǎo)：指導(dǎo)開(kāi)展“三師共管”工作。指導(dǎo)與支持分類依據(jù)：實(shí)施單位的等級(jí)、服務(wù)能力和輻射范圍。單位類型：“三師共管”指導(dǎo)單位示范單位單位分類與設(shè)立門(mén)診建立：建立糖尿病“三師共管”門(mén)診。服務(wù)內(nèi)容：開(kāi)展糖尿病中西醫(yī)協(xié)同診療服務(wù)。服務(wù)開(kāi)展轉(zhuǎn)診制度099.轉(zhuǎn)診制度——自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)診斷分型困難和特殊患者①糖尿病臨床分型不明確者；②血糖異常的妊娠期、哺乳期婦女，以及糖尿病合并妊娠者。1原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖者2治療半年以上血糖、血壓、血脂仍異常者3血糖波動(dòng)較大，基層處理困難，無(wú)法平穩(wěn)控制者4出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者治療困難9.轉(zhuǎn)診制度——自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙（糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變等）的篩查、治療方案的治療和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者［包括急性心腦血管病，糖尿病腎臟病導(dǎo)致的腎功能不全3b期以上（估算腎小球過(guò)濾率＜60ml·min-1·1.73m-2）或大量蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g），糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降，糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足潰瘍或嚴(yán)重畸形等］。嚴(yán)重并發(fā)癥其他經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師判斷患者需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理的情況。9.轉(zhuǎn)診制度——自上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)1已基本明確分型診斷并確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定2糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療后病情穩(wěn)定3糖尿病慢性并發(fā)癥已確診并制定了個(gè)體化治療方案，且病情已得到穩(wěn)定控制4