臨床胸廓出口綜合癥解剖、病因及診斷治療

臨床胸廓出口綜合癥解剖、病因及診斷治療胸廓出口綜合征（TOS）通常是指臂叢神經(jīng)與鎖骨下動、靜脈在胸廓出口，以及在胸小肌與肩胛喙突附著處受到卡壓引起綜合癥狀。一、解剖胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前面為肋鎖韌帶，后面為斜角肌。任何使胸廓出口的寬度以及深度減小的因素，均有可能導致臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈受壓。這種壓迫誘使患者產生相對應的臨床癥狀（公眾號：疼痛康復研究）。前斜角肌的起點位于C3~C6頸椎橫突的前結節(jié)，其肌纖維向前外下走行止于鎖骨下動脈溝前方，于第一肋骨的前端上緣的前斜角肌結節(jié)；中斜角肌多起于頸椎橫突后結節(jié),其肌纖維向下外止于第一肋上，鎖骨下動脈溝的后外方。第一肋骨與前、中斜角肌共同組成斜角肌間隙。小斜角肌大多數(shù)起自C7橫突，僅少數(shù)有部分纖維起自C6橫突，肌肉向外下走行，終止于第一肋骨的前斜角肌止點的后外側，個別個體其止點尚可與前、中斜角肌的止點相融合。鎖骨與第一肋骨共同組成肋鎖間隙。胸小肌及肩胛骨喙突共同組成胸小肌間隙。臂叢神經(jīng)由C5~T1神經(jīng)根發(fā)出，出椎間孔后向下走行，依次經(jīng)過三個間隙，最后進入腋部。這三個間隙分別為：前、中斜角肌組成的斜角肌間隙，肋鎖間隙，胸小肌間隙。經(jīng)過斜角肌間隙時，位置在臂叢最下方的下干橫跨第一肋。鎖骨下動、靜脈于肋鎖間隙處開始伴行于臂叢神經(jīng)，與之共同穿過肋鎖間隙及胸小肌間隙，共同進入腋部（公眾號：疼痛康復研究）。臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈走行的過程中，任何骨性及肌性結構均存在造成臂叢神經(jīng)與鎖骨下動、靜脈卡壓的可能性。造成壓迫的骨性結構變異可能有第七頸椎橫突過長，頸肋，變異的第一肋骨，第一肋骨及鎖骨骨折后的形成的骨痂?？赡茉斐蓧浩鹊能浗M織變異有很多種，包括：異常的纖維束帶；前、中、小斜角肌的起止點交叉或過于靠近；肌腹痙攣、肥厚及增大；胸小肌止點處腱性組織異常增厚等；以上因素均可導致間隙狹窄。有科學家詳細描述了臂叢神經(jīng)與鎖骨下動、靜脈易于發(fā)生卡壓的三處部位，分別為：斜角肌間隙、肋鎖間隙及胸小肌間隙。此外，肱骨頭前區(qū)、正中神經(jīng)根通道、腋窩等3處也可發(fā)生臂叢神經(jīng)與鎖骨下動、靜脈的卡壓。二、表現(xiàn)和分類胸廓出口綜合征（TOS）根據(jù)卡壓結構的不同，可分為兩類：神經(jīng)型TOS、血管型TOS。少數(shù)病例可同時存在血管神經(jīng)損傷。1.神經(jīng)型TOS神經(jīng)型TOS占總數(shù)的90%~97%。根據(jù)Roos的分類，可將神經(jīng)型TOS分為3類：臂叢上干型；臂叢下干型；全臂叢型；其中，臂叢下干型約占總人數(shù)的80%~90%。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)干支配區(qū)的感覺及運動異常。感覺神經(jīng)首先受累，表現(xiàn)為疼痛及感覺異常；隨后出現(xiàn)運動神經(jīng)異常，常表現(xiàn)為進行性肌力減退及肌肉萎縮。①典型的TOS為臂叢下干型，常見于中年婦女，男女發(fā)病比例為1:3，20~40歲占80%以上。主要表現(xiàn)為患側上肢酸痛及無力、畏寒、手部麻木，患肢肌力較正常稍差，前臂內側皮膚針刺痛覺減退，亦存在大、小魚際肌萎縮的可能。②臂叢上干型主要表現(xiàn)為頸肩部的不適，主動肩外展及屈肘無力，被動肩外展及屈肘正常，上臂外側針刺痛覺減退。③全臂叢型除包括頸、肩、手部感覺及運動異常外，還可伴有同側頭皮、面部的感覺障礙，乃至于嗅覺、味覺的改變。神經(jīng)型TOS

又被Wilbour分為爭議性神經(jīng)型TOS和真性神經(jīng)型TOS兩大類。二者的主要區(qū)別在于是否存在客觀的診療依據(jù)印證相應的臨床表現(xiàn)。有爭議性神經(jīng)型TOS較為常見，占確診TOS病例的85%，又可稱之為非特異性TOS或常見型TOS；除包括常見TOS癥狀外，還伴有呼吸困難，吞咽困難，心動過速，眩暈，耳鳴，甚至伴有入睡困難（公眾號：疼痛康復研究）。2.血管型TOS血管型TOS可分為2類：動脈型TOS，鎖骨下動脈受壓；靜脈型TOS，鎖骨下靜脈受壓；①動脈型TOS

在男女中的發(fā)病率大致相同，約占TOS的1%~5%。該病表現(xiàn)多樣，以上肢蒼白、無力、發(fā)冷、極易疲勞、疼痛等為典型。上肢活動幅度增大可導致疼痛，引起橈動脈波動減弱。②靜脈型TOS，占全部類型TOS病人中的2%~5%。男性為此病易感人群。其癥狀典型表現(xiàn)具體如下：手指僵硬、發(fā)紺、上肢腫脹、疼痛、沉重感，甚至肩臂區(qū)域的表淺靜脈張力增高。

三、診斷由于TOS表現(xiàn)多樣，直到目前為止，TOS仍無客觀而統(tǒng)一的診斷標準，其診斷仍多依賴經(jīng)驗性診斷以及排除性診斷?，F(xiàn)有TOS的診斷主要依賴病史、查體（包括一般檢查和特殊試驗）及輔助檢查。1.病史病史采集包括患者一般情況，癥狀的位置、類型、嚴重程度、誘發(fā)因素等。2.體格檢查查體包括觀察病人的姿勢，檢查肢體的感覺及關節(jié)活動度、肌肉的外觀及肌力，肢體末端的顏色、溫度、毛細血管反應、動脈的搏動度、靜脈的充盈程度等。需特殊提出的是，當神經(jīng)傳導受損時震動覺首先被破壞，震動覺的檢查對TOS的診斷相對重要。特殊試驗的結果是診斷TOS的重要參考，其可發(fā)現(xiàn)誘發(fā)臂叢神經(jīng)血管束受損的機制，但是其平均敏感性只有72%,特異性也只有53%。特殊試驗有3.輔助檢查常用于TOS診斷的輔助檢查包括肌電圖，X線平片，CT，MRI，超聲檢查，血管造影，頸部封閉實驗等。4.診斷標準由于對于TOS的認識上存在局限性，且缺乏客觀標準，對其診斷主要依賴病史及有經(jīng)驗醫(yī)師的查體結果?；仡櫺苑治龊?，顧玉東等提出TOS的診斷要點：①前臂內側皮神經(jīng)的感覺區(qū)域有明顯的感覺障礙；②臂叢神經(jīng)下干支配區(qū)的運動、感覺障礙；③鎖骨下動、靜脈有受壓表現(xiàn)(脈搏強度改變或靜脈曲張)；④頸椎X平片可見第七頸肋橫突過長或者頸肋存在；⑤特殊試驗陽性；⑥肌電圖檢查尺神經(jīng)鎖骨段的神經(jīng)傳導速度減慢。四、治療目前主要的治療方法有非手術治療和手術治療兩種。而具體采用哪種治療方式，往往是醫(yī)務工作者爭論不休的重點。1.非手術治療非手術治療的常規(guī)手段包括康復訓練以及相應的物理治療，其主要目的在于增加胸廓出口處的空間，恢復頸肩部肌肉的平衡。向患者及家屬進行宣教，使其對TOS有一定的了解，自覺改善不良的生活方式，如反復的上舉及投擲運動。通過改善患者的體態(tài)（可采用懸吊患肢等方法）、減少伏案工作的時間，達到改變頸肩部肌肉的不良受力方式的目的。2.手術治療保守治療時間過長可使很多患者錯過適當?shù)闹委煏r間，一旦確診TOS就應早期手術。以下標準作為手術適應證：①臂叢神經(jīng)受壓癥狀及體征明顯，如肌肉萎縮明顯，感覺異常等；②有鎖骨下動脈或靜脈受壓迫體征；