第三章 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度課件

中國(guó)醫(yī)療制度1第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本章內(nèi)容中國(guó)醫(yī)療保障制度形成的主要?dú)v程醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括哪些內(nèi)容？中國(guó)新醫(yī)改內(nèi)容及目標(biāo)中國(guó)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及案例2第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式模式資金來源代表國(guó)家優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式政府撥款，醫(yī)院提供免費(fèi)治療英國(guó)，前蘇聯(lián)，北歐公平性，控制成本政府負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療質(zhì)量差社會(huì)保險(xiǎn)模式雇主和雇員繳納，政府補(bǔ)貼德國(guó)政府監(jiān)督，自主選擇權(quán)雇主負(fù)擔(dān)重商業(yè)保險(xiǎn)模式市場(chǎng)規(guī)律運(yùn)行，盈利為目的美國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高公平性較差醫(yī)療儲(chǔ)蓄模式雇主和雇員分?jǐn)傂录悠聹p輕政府壓力缺乏共濟(jì)和互助3第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)病人消費(fèi)行為的分析“小病大醫(yī)”和“一病多醫(yī)”的浪費(fèi)現(xiàn)象“一人公費(fèi)全家享受福利”的無監(jiān)控現(xiàn)象不遵醫(yī)囑的消費(fèi)行為4第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中國(guó)社會(huì)醫(yī)療制度變革歷程新醫(yī)改，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)2002-20071994-199619982009“兩江”（鎮(zhèn)江、九江）試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》國(guó)發(fā)1998第44號(hào)文計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代：公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村、城市醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)20世紀(jì)50年代初

經(jīng)費(fèi)對(duì)象特點(diǎn)缺點(diǎn)公費(fèi)醫(yī)療國(guó)家和各級(jí)政府財(cái)政事業(yè)單位人員及大專院校在校學(xué)生幾乎全部免費(fèi)，保障水平較高覆蓋面較小，費(fèi)用增長(zhǎng)過快勞保醫(yī)療企業(yè)生產(chǎn)成本國(guó)有、城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工幾乎是全部免費(fèi)，保障水平較高覆蓋面較小，共濟(jì)能力較差，費(fèi)用增長(zhǎng)過快農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人、村級(jí)集體補(bǔ)貼農(nóng)民鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織保障水平低，共濟(jì)能力較差，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差二、5第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

改革前的醫(yī)療體系20世紀(jì)50年代公費(fèi)醫(yī)療制度適用于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員

適用于企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度

適用于農(nóng)村居民6第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本情況---------中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于20世紀(jì)50年代。由面向城鎮(zhèn)居民的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療三種制度共同構(gòu)成。

公費(fèi)醫(yī)療是對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員實(shí)行的免費(fèi)治療和預(yù)防疾病的一種福利制度。勞保醫(yī)療是我國(guó)對(duì)實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的企業(yè)職工及其家屬規(guī)定的傷病免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防疾病醫(yī)療的保險(xiǎn)制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一種集資醫(yī)療制度，醫(yī)療費(fèi)用由集體和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，在看病時(shí)享有部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

“合作醫(yī)療”、“保健站”、“赤腳醫(yī)生”是合作醫(yī)療制度的三大支柱。

7第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，財(cái)政不堪重負(fù)對(duì)醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費(fèi)用制約機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低缺乏風(fēng)險(xiǎn)互助共濟(jì)功能初期醫(yī)療保障的弊端8第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)人口基數(shù)龐大，人口越來越多，政府企業(yè)的醫(yī)療開支不堪重負(fù)為什么要醫(yī)改？2.經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展，群眾對(duì)醫(yī)療的需求向多樣化、多層次服務(wù)發(fā)展3.疾病多發(fā)的現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)療資源需要更有效的配置9第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)

主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會(huì)慈善捐助三、中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系（重點(diǎn)）10第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療市場(chǎng)化贊成

①醫(yī)療水平改進(jìn)A.有利于打破醫(yī)療行業(yè)技術(shù)和制度的雙重壟斷，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)療福利分配公平。B.有利于吸引社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，吸引醫(yī)療人才，改善醫(yī)療器械。

②實(shí)現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)由于市場(chǎng)化的引導(dǎo)，醫(yī)療領(lǐng)域有了利潤(rùn)空間，使百姓方便就診的診所、醫(yī)院增多?；颊吒鶕?jù)自己的需要選擇自己需要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

11第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療市場(chǎng)化反對(duì)

①看病貴藥價(jià)貴以藥品的高利潤(rùn)，拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

12第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例一：醫(yī)院亂收費(fèi)這是一項(xiàng)“中國(guó)之最”：一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院66天，住院費(fèi)用139.7萬元，平均每天2萬多元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，合計(jì)耗資達(dá)550萬元。但后來，老人還是因搶救無效而病逝?！白钭屛遗幻靼椎氖俏腋赣H在8月6日去世，但是8月8日還在做痰培養(yǎng)的檢驗(yàn)。”翁強(qiáng)表示，“我父親住院66天，醫(yī)院收了88天的錢，而且到了8月15日結(jié)賬時(shí)，預(yù)交款剩余的8萬元成了零。”對(duì)于患者家屬強(qiáng)烈質(zhì)疑藥費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)，二附院調(diào)查組于9月下旬向患者家屬遞交了一份初步調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告顯示，在用藥方面，醫(yī)院不是多收了就是漏收了，沒有一份收費(fèi)單據(jù)合格；化驗(yàn)方面，收費(fèi)單比報(bào)告單多出128次，2119份病房化驗(yàn)報(bào)告單中，合格的只有35份。13第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療市場(chǎng)化

②醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛給患者亂開單，增加檢查費(fèi)用，最后甚至導(dǎo)致病患死亡還要收費(fèi)。出現(xiàn)大量的無牌醫(yī)生，非法診所，醫(yī)療事故也不斷增加。反對(duì)14第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例：同仁血案15第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度市場(chǎng)主導(dǎo)政府主導(dǎo)失去了市場(chǎng)的活力，但是它能夠建立公益性的醫(yī)療體系，并且防止醫(yī)生亂開藥等醫(yī)療領(lǐng)域信息不完全對(duì)稱，難以實(shí)現(xiàn)充分市場(chǎng)化。醫(yī)療市場(chǎng)化16第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度四、新醫(yī)改內(nèi)容及目標(biāo)17第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度18第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度新醫(yī)改方案1加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作。擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源社會(huì)保障部負(fù)責(zé)19第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度新醫(yī)改方案2

初步建立國(guó)家基本藥物制度衛(wèi)生部負(fù)責(zé)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生部負(fù)責(zé)國(guó)家發(fā)展改革委負(fù)責(zé)20第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度21第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例央視日前曝光，一個(gè)藥品從出廠到醫(yī)院賣給患者，中間的利潤(rùn)率竟然達(dá)到了幾十倍。例如：藥名:鹽酸奈福泮注射液，出廠價(jià):每支0.32元；中標(biāo)價(jià):18.49元；醫(yī)院零售價(jià):21.26元；中間利潤(rùn):超6500%。22第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度新醫(yī)改方案3

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)986個(gè)縣級(jí)醫(yī)院3549個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1154個(gè)城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)制定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃

+啟動(dòng)實(shí)施招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師1000人培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員120000人培訓(xùn)城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員530000衛(wèi)生部國(guó)家發(fā)展改革委國(guó)家發(fā)展改革委國(guó)家發(fā)展改革委衛(wèi)生部制定并出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)23第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度4

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化9類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。補(bǔ)種乙肝疫苗農(nóng)村中年婦女常見病檢查項(xiàng)目和補(bǔ)助。白內(nèi)障免費(fèi)復(fù)明手術(shù)病區(qū)改爐改灶，爐灶維修建設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生廁所基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)>15元新醫(yī)改方案24第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度新醫(yī)改方案5

推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)25第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度26第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度27第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療互助

M1M2M3M428第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人身保險(xiǎn)personalinsurance人壽保險(xiǎn)lifeinsurance健康保險(xiǎn)Healthinsurance意外傷害保險(xiǎn)accidentinsurance保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)分類（依2002年修訂版的保險(xiǎn)法）

醫(yī)療保險(xiǎn)29第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度人身保險(xiǎn)

personalinsurance以人的生命為保險(xiǎn)標(biāo)的，人的生存或死亡為保險(xiǎn)事件，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事件時(shí)，保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是期限較長(zhǎng)的險(xiǎn)種。簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn)，是以被保險(xiǎn)人因在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險(xiǎn)給付條件的一類保險(xiǎn)。

人壽保險(xiǎn)

lifeinsurance人身意外傷害保險(xiǎn)accidentinsurance以人的身體為保險(xiǎn)對(duì)象，保證被保險(xiǎn)人在因疾病或意外事故受到傷害時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失獲得補(bǔ)償?shù)囊活惾松肀ｋU(xiǎn)。健康保險(xiǎn)

healthinsurance30第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度人身保險(xiǎn)基本原則保險(xiǎn)利益原則最大誠(chéng)信原則近因原則31第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度保險(xiǎn)利益原則陳先生和王小姐相戀多年，已到了談婚論嫁的階段，但無奈因?yàn)楣ぷ麝P(guān)系，兩人常年兩地分居。2012年的情人節(jié)，王小姐為給未婚夫陳先生一個(gè)驚喜，為其投保了一份保險(xiǎn)期限為20年的兩全保險(xiǎn)。不巧的是，陳先生在歸家途中，遭遇車禍不幸逝世。王小姐在幫助陳先生父母一起料理完后事以后，想起自己為陳先生買的兩全險(xiǎn)，隨即向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。但保險(xiǎn)公司以“投保人在投保時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益”為由拒絕支付保險(xiǎn)金。32第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最大誠(chéng)信原則李某為其妻王某向保險(xiǎn)公司投保了一份終身保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)及提前給付特約，指定受益人為李某。投保時(shí)李某在投保單上被保險(xiǎn)人身體狀況一欄中填寫了“健康”二字。保險(xiǎn)公司對(duì)王某進(jìn)行了全面體檢，結(jié)果顯示抗陽性、脂肪肝等，保險(xiǎn)公司以重疾險(xiǎn)加費(fèi)承保。后來，王某因肝臟疾病住院，并確診為肝癌。故李某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾保險(xiǎn)理賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，王某在投保前曾患過慢性乙型肝炎，但李某在投保時(shí)并未告知此事，保險(xiǎn)公司遂以李某違反如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕予以理賠。33第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度近因原則某被保險(xiǎn)人投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天，被保險(xiǎn)人因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險(xiǎn)人發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。34第三章中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例分析一種意見是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn)，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。另一種意見是盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過程中死亡的，但由