第九章-口腔種植治療的并發(fā)癥及處理

《口腔種植學(xué)》口腔種植治療的并發(fā)癥及處理授課人：XXX目錄CONTENTS第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥1第二節(jié)

機(jī)械并發(fā)癥及處理2第三節(jié)

生物學(xué)并發(fā)癥及處理原則3口腔種植并發(fā)癥：外科手術(shù)并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥生物學(xué)

并發(fā)癥第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥PartOne第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥一、定義口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥是指在口腔種植手術(shù)過程中至種植手術(shù)后一段時間內(nèi)發(fā)生的口腔及相關(guān)組織器官的損傷、感染以及不良反應(yīng)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(一)術(shù)中出血出血是指血液因血管壁損傷而流到血管外。術(shù)中出血是指在手術(shù)中傷及知名動靜脈及其分支,導(dǎo)致較多的血液流到血管外。一般在手術(shù)切口黏膜、翻瓣和備洞時會有少許出血，如果手術(shù)區(qū)有明顯出血，其可能的局部原因為:①翻開黏骨膜瓣時損傷血管未給予縫扎處理;②高血壓沒有控制;③患者長期服用阿司匹林等抗凝血藥物;④備孔或去骨時傷及血管。如果下頜骨種植窩內(nèi)有血液大量涌出或呈波動狀出血則可能損傷了下牙槽動靜脈;上頜骨手術(shù)中損傷腭降動脈或鼻腭動靜脈的鼻中隔支也會出現(xiàn)類似情況。來自眶下動脈，腭降動脈或上牙槽后動脈的分支可能穿過上頜竇外側(cè)骨壁，經(jīng)側(cè)壁開窗的上頜竇底提升時也有可能損傷這些血管。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(一)術(shù)中出血術(shù)中出血的處理主要是針對出血的來源予以止血。如是植牙窩出血不止，可以插入與已備種植窩等直徑的器械如方向桿，壓迫止血。如果是在下頜后牙區(qū)植牙窩明顯出血，要注意判斷是否有下牙槽動靜脈損傷，同時要認(rèn)真檢查是否傷及下牙槽神經(jīng)，因為有時候下牙槽神經(jīng)是行走在下牙槽動靜脈之上。出血如果在術(shù)中已得到有效控制，術(shù)后除密切觀察外，一般不需特殊處理或使用止血藥。有高血壓病的患者要監(jiān)測血壓變化，防止術(shù)后因疼痛引起血壓升高而再次出血。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(一)術(shù)中出血口腔種植手術(shù)還有一種比較嚴(yán)重的出血現(xiàn)象，雖然少見，但可能會發(fā)生嚴(yán)重后果。在下頜尖牙區(qū)和前磨牙區(qū)，頦下及舌下動脈可能貼近下頜骨舌側(cè)骨板經(jīng)過，甚至有走行在骨膜下的情況。這些動脈可有分支進(jìn)入下頜舌側(cè)骨板上的滋養(yǎng)小孔。手術(shù)備孔時方向偏差或因解剖變異如特別深的下頜下腺窩或舌下腺窩，鉆頭穿出下頜舌側(cè)骨板，傷及舌側(cè)骨膜下走行的血管，就會發(fā)生口底血腫。嚴(yán)重的口底血腫可致窒息，已有因此死亡和氣管切開的病例報告。因此如術(shù)中發(fā)生下頜舌側(cè)骨板穿通，一定要檢查有無血管損傷，如有，要擴(kuò)大手術(shù)切口，徹底止血。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(二)上頜竇黏膜穿孔上頜竇腔黏膜穿孔是指在上頜種植備洞時，引起上頜竇底黏膜或鼻腔黏膜穿孔。比較多見的是上頜竇黏膜穿孔，鼻腔黏膜穿孔很少見。上頜竇黏膜穿孔主要發(fā)生在上頜后牙種植術(shù)時，尤其是在牙槽嵴高度不足需上頜竇底提升時。經(jīng)牙槽嵴的上頜竇底提升術(shù)中發(fā)生黏膜穿孔有人認(rèn)為可達(dá)25%，但往往沒有被發(fā)現(xiàn)。黏膜穿孔的原因，除了鉆孔時不慎導(dǎo)致鉆頭尖端穿破竇底黏膜外，上頜竇底解剖上的變異也是重要原因，如竇底有上頜竇分隔、竇底不平整等情況存在，會引起提升的竇底骨塊厚度不一致，造成提升困難，容易引起窒底黏膜穿孔。黏膜厚薄不均，在提升時也容易裂開。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(二)上頜竇黏膜穿孔竇底黏膜穿孔與否的判斷方法是鼓氣試驗。捏住患者的鼻孔，然后讓其鼓氣，如有氣泡從備好的種植窩內(nèi)排出，即鼓氣試驗陽性，可以肯定竇底黏膜穿孔。如果穿孔很小，鼓氣試驗不一定陽性。手術(shù)當(dāng)天或次日，患側(cè)鼻孔發(fā)現(xiàn)有血絲或帶血的鼻涕，可以認(rèn)定竇底黏膜已經(jīng)穿孔。經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開窗的竇底提升術(shù)引起的上頜竇黏膜穿孔常出現(xiàn)在骨窗和黏膜分離階段。如果用超聲骨刀開窗，可以減少黏膜穿孔概率。一般來說，如果術(shù)前上頜竇無積液或急性炎癥時，黏膜小穿孔不影響種植，也可以用膠原膜襯墊在穿孔區(qū)。如果穿孔很大，應(yīng)先關(guān)閉創(chuàng)口，3個月后再種植，以免發(fā)生上頜竇炎。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(二)上頜竇黏膜穿孔有時在上頜竇底提升術(shù)后還會發(fā)生上頜竇異物進(jìn)入，異物包括植入的人工骨粉或種植體。植入的人工骨粉進(jìn)入上頜竇是因為黏膜穿孔所致，容易引起上頜竇炎。臨床上除嚴(yán)密觀察外，可加用含有血管收縮劑的滴鼻液滴鼻，如呋麻滴鼻劑，以保證上頜竇口的引流通暢。種植體進(jìn)入上頜竇情況很少見，發(fā)生的原因主要是因為種植體周圍骨量少，初始穩(wěn)定性差，用力擤鼻涕也是誘因之一。如一旦發(fā)現(xiàn)種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)，必須盡快取出，以免誘發(fā)上頜竇炎。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(二)上頜竇黏膜穿孔急性上頜竇炎是上頜竇黏膜穿孔和異物的嚴(yán)重后果，癥狀為同側(cè)頭痛、鼻阻塞、鼻分泌物增多。頭痛晨起輕，午后加重，可伴有發(fā)熱、乏力、周身疼痛等，往往導(dǎo)致種植體必須取出或自動脫落。鼻腔黏膜穿孔發(fā)生在牙槽嵴嚴(yán)重吸收患者的上頜前牙區(qū)種植時，術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有血流出，就要檢查鼻底黏膜是否損傷。如果發(fā)生鼻腔黏膜穿孔，一般建議放棄植入種植體，或改用短一些種植體，保證種植體不突入鼻腔，穿孔黏膜拉攏縫合。術(shù)后要用抗生素滴鼻劑預(yù)防感染。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是指因切割、牽拉、壓迫及其他醫(yī)源性原因致使神經(jīng)的完整性或功能受到破壞。種植手術(shù)時有可能損傷的神經(jīng)包括下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)、下頜切牙神經(jīng)和舌神經(jīng)，其中最常見的是下牙槽神經(jīng)損傷。下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)、下頜切牙神經(jīng)和舌神經(jīng)都是感覺神經(jīng)，損傷后的主要癥狀是其支配區(qū)域的皮膚黏膜麻木。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷后其功能能否恢復(fù)，主要決定于損傷的程度。1951年Sunderland提出神經(jīng)損傷分類方法:Ⅰ度損傷:髓鞘損傷,損傷部位沿軸突的神經(jīng)傳導(dǎo)生理性中斷，軸突沒有斷裂。Ⅱ度損傷:軸突斷裂，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生Wallerian變性，近端一個或多個結(jié)間段發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管保持完整(Schwann細(xì)胞基底膜)，為軸突再生提供了完好的解剖通道。Ⅲ度損傷:軸突和內(nèi)膜管斷裂，但神經(jīng)束膜保持完整。由于神經(jīng)內(nèi)膜管的破壞，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)紊亂。Ⅳ度損傷:神經(jīng)束膜損傷，可保留部分神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜。V度損傷:神經(jīng)干完全離斷。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷后，其恢復(fù)程度與損傷程度有關(guān)。輕度拉傷刺傷，或短時間壓迫，只是Ⅰ~Ⅱ度損傷，一般在術(shù)后3個月內(nèi)可恢復(fù)。若是因手術(shù)時鉆頭失控而傷及神經(jīng)者，往往造成Ⅲ度以上神經(jīng)損傷。Ⅲ度損傷神經(jīng)恢復(fù)不完全。Ⅳ度、V度損傷，神經(jīng)功能不能自行恢復(fù)。神經(jīng)斷離或長時間壓迫造成的神經(jīng)損傷，屬Ⅳ度、V度損傷，一般很難恢復(fù)，可考慮神經(jīng)吻合術(shù)，但神經(jīng)吻合術(shù)效果也不太理想。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)重要神經(jīng)，如下牙槽神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，一般要放棄種植或改為植入短一些的種植體。如果只是種植體旋入太深壓迫神經(jīng)，可以反旋種植體少許，使神經(jīng)不受壓迫。減輕水腫、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物可以作為神經(jīng)損傷的輔助治療，常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、維生素B12和維生素B1等。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷(damageoftheinferioralveolarnerve)下牙槽神經(jīng)和下牙槽動靜脈一起組成下牙槽血管神經(jīng)束，從下頜孔進(jìn)入下頜管(mandibularcanal)，下頜管也稱下頜神經(jīng)管，行走在下頜管內(nèi)，至頦孔附近分為下頜切牙神經(jīng)和頦神經(jīng)。在下頜牙種植時，下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)、下頜切牙神經(jīng)均有可能損傷。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷(damageoftheinferioralveolarnerve)(1)下牙槽神經(jīng)損傷的診斷:下牙槽神經(jīng)損傷時的癥狀表現(xiàn)為半側(cè)下唇皮膚及切牙至前磨牙區(qū)唇頰側(cè)牙齦和口腔前庭黏膜麻木。如果術(shù)中疑為下牙槽神經(jīng)損傷,要立刻拍攝全口牙位曲面體片或CBCT，確認(rèn)有無傷及下頜管。如果麻醉過后下唇仍然麻木，則可以肯定下牙槽神經(jīng)或頦神經(jīng)有損傷。要確認(rèn)麻木的范圍和神經(jīng)損傷的類型，是刺傷、受壓，還是斷裂，主要依據(jù)手術(shù)時的判斷與術(shù)后檢查。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷(damageoftheinferioralveolarnerve)第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷(damageoftheinferioralveolarnerve)(2)下牙槽神經(jīng)損傷的常見原因1)牙槽嵴高度測量錯誤:下頜管在全口牙位曲面體層片中的顯示并不一定清晰可見，有時從第一磨牙開始管壁不完整,甚至模糊不清，下頜管上壁邊界不清晰的狀況比下壁更多見。此時容易把下頜管下壁誤認(rèn)為上壁，手術(shù)時以為還有足夠高度而損傷神經(jīng)。全口牙位曲面體層片成像時的放大效果，也可造成牙槽嵴高度的測量錯誤。還有一種情況是在種植窩制備時去除牙槽嵴頂部較尖銳的骨嵴，降低了牙槽嵴高度，致使種植窩預(yù)備過深傷及神經(jīng)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷(damageoftheinferioralveolarnerve)(2)下牙槽神經(jīng)損傷的常見原因2)備孔時用力失控:一般來說，下頜管管壁是致密骨，種植備孔時遇到下頜管會有阻力增大感，用先鋒鉆進(jìn)行種植窩制備時，在突破骨皮質(zhì)的瞬間，突然失去阻力，失控?fù)p傷神經(jīng)。有時因為下頜管上壁的致密骨板不完整，鉆頭也可能會在沒有預(yù)兆的情況下鉆入管內(nèi)。3)種植鉆的長度判斷錯誤:鉆頭的切割部分有約0.4~1mm的長度沒有包括在刻度之內(nèi)，如設(shè)計時沒有留安全距離，易打穿下頜管。4)種植體旋入過深:如果下頜管上壁不完整，或者在備洞時已磨穿，種植體植入時旋入過深，種植體或種植體根尖處的下頜管上壁骨質(zhì)進(jìn)入下頜管內(nèi)，壓迫下牙槽神經(jīng)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷(damageoftheinferioralveolarnerve)(3)下牙槽神經(jīng)損傷的預(yù)防:術(shù)前對全口牙位曲面體層片的正確拍攝及評估是有效預(yù)防手術(shù)誤傷神經(jīng)的基本條件，如果有條件應(yīng)進(jìn)行CT檢查。CT圖像失真少，還可反映出解剖結(jié)構(gòu)的三維圖像。下牙槽神經(jīng)血管束在下頜管內(nèi)走行，一般血管位于神經(jīng)之上，因此，臨床在種植手術(shù)操作中一旦鉆通下頜管，往往首先損傷血管而出血，如發(fā)現(xiàn)種植窩中有多量血液涌出，一定要認(rèn)真檢查下頜管是否損傷。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷1.下牙槽神經(jīng)損傷(damageoftheinferioralveolarnerve)(4)下牙槽神經(jīng)損傷的處理1)如果術(shù)中懷疑下牙槽神經(jīng)損傷，要立刻拍攝全口牙位曲面體層片或CBCT，確認(rèn)有無傷及下頜管。如確認(rèn)下頜管上壁已磨穿，一般要先放棄種植，待2~3個月后再行種植手術(shù)。如下頜管上壁已磨穿，確認(rèn)沒有傷及神經(jīng)，可酌情植入稍短的種植體。2)如果麻醉作用消失之后下唇仍然麻木，首先要確認(rèn)神經(jīng)是否有被壓現(xiàn)象，如果X線片證實種植體已進(jìn)入神經(jīng)管，則應(yīng)將種植體取出。如果確認(rèn)鉆孔時鉆頭未進(jìn)入神經(jīng)管，X線片顯示種植體有少許進(jìn)入神經(jīng)管，此時可反旋種植體少許，使之退出神經(jīng)管，避免神經(jīng)繼續(xù)受壓，臨床嚴(yán)密觀察。3)下牙槽神經(jīng)損傷，大多數(shù)情況是部分損傷，酌情輔以減輕水腫和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，一般在術(shù)后3個月內(nèi)可恢復(fù)。4)如神經(jīng)斷離或已壓迫1周以上，一般無法恢復(fù),可考慮神經(jīng)吻合術(shù)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷2.頦神經(jīng)損傷在種植手術(shù)時并不多見。下頜管在前磨牙區(qū)分為頦管和切牙管，頦管指的是下頜管在頦孔前的轉(zhuǎn)彎部分，是下頜管的延伸，開口于頦孔。頦管的長短不一，在大多數(shù)情況下是向后、上、外轉(zhuǎn)彎，形成神經(jīng)袢。下牙槽神經(jīng)經(jīng)頦管從頦孔穿出稱為頦神經(jīng)。頦孔一般是左右各一個，但偶有因下頜管末端分叉而出現(xiàn)第二頦孔。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷2.頦神經(jīng)損傷(1)頦神經(jīng)損傷的原因:在前磨牙區(qū)行種植術(shù)或頦部取骨手術(shù)時，可能直接損傷頦神經(jīng)或牽拉傷及頦孔處的神經(jīng)血管束；尤其是在頦動靜脈損傷出血進(jìn)行鉗夾、結(jié)扎止血時，非常容易傷及與血管伴行的頦神經(jīng)。在雙側(cè)頦孔區(qū)之間植入種植體時，因頦神經(jīng)出神經(jīng)孔前常要向前行3~5mm再折向后由頦孔穿出，手術(shù)時若是沒有考慮此情況就可能會損傷頦管內(nèi)的神經(jīng)；部分患者下頜管在近中端上下分叉，形成雙頦孔。但在全口牙位曲面體層片可能不清晰，導(dǎo)致醫(yī)師錯誤估計頦孔上方的骨量；在牙槽嵴嚴(yán)重吸收的患者，頦孔有時非常接近甚至位于牙槽嵴頂部，作牙槽嵴頂部切口時，切開軟組織的同時就會切斷頦神經(jīng)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷2.頦神經(jīng)損傷(2)神經(jīng)損傷的預(yù)防與處理:熟悉頦神經(jīng)的解剖，手術(shù)時留意頦神經(jīng)的存在，一般不太容易損傷頦神經(jīng)。在牙槽嵴嚴(yán)重吸收的患者，頦孔上方區(qū)域盡量不做切口，如必須在牙槽嵴頂部做切口時，切口應(yīng)略偏向舌側(cè)。在頦孔前計劃植入種植體時，要避免傷及頦神經(jīng)袢。由于常規(guī)的全口牙位曲面體層片往往不能很好地顯示頦神經(jīng)管，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將種植體植入距頦孔前方6mm的部位才可能保證安全，如不能確認(rèn)頦神經(jīng)管，最好做CBCT檢查明確位置。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷2.頦神經(jīng)損傷(2)神經(jīng)損傷的預(yù)防與處理:頦神經(jīng)損傷后的癥狀與下牙槽神經(jīng)損傷時的癥狀相同，表現(xiàn)為半側(cè)下唇皮膚及切牙至前磨牙區(qū)唇頰側(cè)牙齦和口腔前庭黏膜麻木，大多數(shù)的頦神經(jīng)損傷是牽拉傷或小分支切斷，一般癥狀會在1~3個月內(nèi)逐漸消失。輔助用藥同下牙槽神經(jīng)損傷。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)切斷了頦神經(jīng)，應(yīng)該行神經(jīng)吻合術(shù)。由于頦神經(jīng)比較細(xì)小，吻合難度較大。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷2.頦神經(jīng)損傷(3)切牙神經(jīng)損傷:包括上下頜切牙神經(jīng)的損傷。上頜切牙神經(jīng)，又稱鼻腭神經(jīng)，是上頜神經(jīng)的分支，經(jīng)鼻腭管，從切牙孔穿出，分布前腭部黏膜。一般種植牙手術(shù)很少能傷及到切牙管，遇到異常粗大的切牙管或牙槽骨吸收嚴(yán)重時，上頜切牙區(qū)種植手術(shù)才可能傷到切牙孔或鼻腭管。上頜切牙神經(jīng)和血管損傷一般沒有太大危害，只是偶有前腭部的麻木感或刺痛感。但當(dāng)種植體進(jìn)入鼻腭管時，有可能導(dǎo)致種植體骨愈合的失敗；處理的措施是刮除鼻腭管內(nèi)的所有軟組織，包括切牙神經(jīng)和切牙動靜脈，管內(nèi)行骨移植術(shù)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷2.頦神經(jīng)損傷(3)切牙神經(jīng)損傷:包括上下頜切牙神經(jīng)的損傷。下頜切牙神經(jīng)是下頜神經(jīng)的另一分支，行走于下頜切牙管內(nèi)，支配第一前磨牙、尖牙、中切牙和側(cè)切牙。下頜切牙管一般遠(yuǎn)比下頜管細(xì)，位于下頜骨的中下1/3處，只在部分全口牙位曲面體層片上可以看到。頦部取骨或下頜前牙區(qū)種植術(shù)時種植體過長可能會引起下頜切牙神經(jīng)受壓或斷裂。下頜切牙神經(jīng)不支配黏膜的感覺，因此損傷后無麻木感，但有文獻(xiàn)報道下頜切牙神經(jīng)受壓后產(chǎn)生不典型面痛，取出種植體后癥狀可以消退。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(三)神經(jīng)損傷2.頦神經(jīng)損傷(4)舌神經(jīng)損傷:在一般口腔種植手術(shù)時發(fā)生的可能性很小。舌神經(jīng)行走在第三磨牙的遠(yuǎn)中及舌側(cè)黏膜的深面，在該區(qū)注射麻藥或做切口時要避免損傷舌神經(jīng)。在鄰近第三磨牙解剖區(qū)的取骨手術(shù)時，最好用金屬板在下頜骨與黏骨膜瓣之間隔開以保護(hù)舌神經(jīng)。舌神經(jīng)損傷一般是針刺傷和牽拉傷，癥狀為半側(cè)舌前2/3黏膜及舌側(cè)牙齦或部分舌尖黏膜麻木。如果神經(jīng)只是拉傷，麻木區(qū)域可以慢慢縮小，乃至完全消失，可酌情輔助使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(四)鄰牙損傷及側(cè)壁穿孔備孔方向偏斜的原因主要有:①手術(shù)時用力方向不當(dāng)，沒有垂直于牙槽嵴頂，而是以腕關(guān)節(jié)為圓心用力;②患者張口度不夠大，鉆頭放入時無法放正;③局部骨質(zhì)鈣化不均勻。鄰牙損傷多見于下頜前牙、上頜第一前磨牙。鄰牙損傷后會引起損傷牙的疼痛，牙髓炎或根尖周炎，也可能影響種植體的骨結(jié)合，導(dǎo)致脫落，因此一般要求拔除種植體，損傷的牙齒如只是牙周膜損傷，可以自愈，如已傷及根尖孔，損傷的牙齒要做根管治療。有時術(shù)后全口牙位曲面體層片看到種植體好像傷及了鄰牙，但實際是全口牙位曲面體層片的誤差所致，加拍根尖片可以確認(rèn)，這種情況多見于前磨牙區(qū)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(四)鄰牙損傷及側(cè)壁穿孔側(cè)壁穿孔常發(fā)生于上頜側(cè)切牙至前磨牙區(qū)的唇側(cè)和下頜磨牙區(qū)的舌側(cè)，前者主要是由于上頜尖牙窩的存在，后者往往是因為比較大的下頜下腺窩的原因。種植體植入前可用口腔科探針探查種植窩的完整性，如探針探及骨缺損或者通過骨缺損處接觸到軟組織，可能存在側(cè)壁穿孔，必要時在種植窩內(nèi)插入測量桿后拍片，可以確認(rèn)。如發(fā)現(xiàn)側(cè)壁穿孔，應(yīng)該局部使用自體骨或GBR技術(shù)修補(bǔ)，否則會影響種植體的長期穩(wěn)定性。側(cè)壁穿孔的另外一個后果是引起出血。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥二、種植術(shù)中并發(fā)癥及處理(五)全身并發(fā)癥口腔種植手術(shù)雖然是不大的手術(shù)，但也會發(fā)生因手術(shù)和麻醉引起的全身并發(fā)癥，如心腦血管意外、麻醉意外等。這類并發(fā)癥雖不多見，但后果往往比較嚴(yán)重，應(yīng)該重視。麻醉意外包括過敏反應(yīng)和麻藥過量，具體表現(xiàn)和處理請參閱《口腔頜面外科學(xué)》教材，麻藥過量一般發(fā)生于多個牙種植或植骨手術(shù)，尤其在麻藥效果不佳的時候更容易發(fā)生。術(shù)中發(fā)生心腦血管意外者往往有系統(tǒng)病史，如高血壓、心臟病等，因此術(shù)前問診和檢查必須仔細(xì)。此類患者手術(shù)前最好獲得心內(nèi)科醫(yī)師的認(rèn)可。患者高度緊張或恐懼、術(shù)中麻醉效果不佳也是重要誘因。對高血壓患者要慎用含腎上腺素的麻醉藥。精神高度緊張的患者術(shù)前建議加用鎮(zhèn)靜藥。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理種植術(shù)后并發(fā)癥(postoperativecomplications)是指出現(xiàn)在種植手術(shù)之后，義齒修復(fù)之前的發(fā)癥，它的發(fā)生與種植術(shù)適應(yīng)證的選擇、種植術(shù)中的操作及術(shù)后處理不當(dāng)有一定的關(guān)系。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(一)種植體術(shù)后急性感染種植體術(shù)后急性感染(postoperativeacuteinfection)的發(fā)生率雖然很低，但是一旦發(fā)生，容易導(dǎo)致種植失敗。種植術(shù)后，患者可出現(xiàn)局部的腫脹及疼痛，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小和患者體質(zhì)的不同，一般1~3天達(dá)到高峰，然后開始消退。如果患者術(shù)區(qū)的疼痛及腫脹在術(shù)后3~4天后不但沒有減輕反而逐漸加重，要考慮到術(shù)后急性感染的可能。種植體術(shù)后急性感染可以只涉及術(shù)區(qū)軟組織，但大多數(shù)情況是先發(fā)生種植體周圍骨組織的感染，后果比較嚴(yán)重。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(一)種植體術(shù)后急性感染1.種植體術(shù)后急性感染的臨床表現(xiàn)：

種植體術(shù)后急性感染的主要癥狀有種植區(qū)腫脹、疼痛、創(chuàng)口紅腫，可有分泌物滲出，后期可有膿腫或瘺管形成。嚴(yán)重時可伴有張口受限和頭痛，也可能伴有發(fā)熱和區(qū)域淋巴結(jié)腫大。臨床癥狀不是唯一的指標(biāo)，有時臨床上發(fā)現(xiàn)非常明顯的種植體周圍骨質(zhì)破壞及瘺管形成，但臨床癥狀卻很少出現(xiàn)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(一)種植體術(shù)后急性感染1.種植體術(shù)后急性感染的臨床表現(xiàn)：

臨床上還有一種種植體術(shù)后感染稱急性種植體根尖周炎，術(shù)后第5天左右開始出現(xiàn)局部疼痛加重，多為夜間痛，不能準(zhǔn)確定位，類似急性牙髓炎的癥狀，逐漸發(fā)展疼痛呈持續(xù)性，程度加重，并出現(xiàn)放射狀頭痛，夜間疼痛加重，種植體無松動，種植體根尖區(qū)軟組織可有輕度紅腫、壓痛。與天然牙急性根尖周炎不同的是種植體往往無叩痛，而鄰牙由于受到炎癥的波及可能會出現(xiàn)叩痛，容易誤診為鄰牙牙髓炎。2周左右在X線片上可見種植體根尖有陰影，可作為鑒別診斷的依據(jù)。還有一種非活動性種植體根尖周炎，一般無臨床癥狀，只是在X線片上發(fā)現(xiàn)種植體根尖有陰影，這種種植體根尖周炎臨床上也無需特殊處理，只需定期隨訪觀察即可，一般幾個月后根尖區(qū)陰影會逐漸縮小。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(一)種植體術(shù)后急性感染2.種植體術(shù)后急性感染的病因備洞過程中冷卻不夠引起骨灼傷、種植體表面或種植窩污染、鄰牙或種植位點有感染灶、縫合創(chuàng)口時張力過大等。已有研究表明當(dāng)骨的溫度超過47℃1分鐘即可引起骨壞死。骨壞死的存在，除了影響種植體的骨結(jié)合，還會引起種植窩感染。一般認(rèn)為當(dāng)種植體長度超過12mm，由于種植窩深部不易冷卻，根尖周炎的患病率會有所上升。種植體越長，骨質(zhì)越致密，患種植體根尖周炎的風(fēng)險越大。種植體表面多為粗糙化處理，容易被污染，如唾液，手套上的滑石粉等，因此嚴(yán)禁讓種植體觸碰到這些物質(zhì)。種植窩的污染主要來自于鄰牙的牙垢、牙結(jié)石和牙周袋的炎性分泌物，因此手術(shù)前潔治是必要的。手機(jī)上多余的潤滑油也是污染物之一。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(一)種植體術(shù)后急性感染3.種植體術(shù)后急性感染的治療種植體術(shù)后急性感染如得到及時有效的處理，可以痊愈，不影響種植體的骨結(jié)合。治療主要包括口服或靜脈注射廣譜抗生素、用含有氯己定等抗感染藥物的漱口液含漱，如有膿腫形成時及時切開引流，用過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗等。當(dāng)不能徹底消除感染或種植體非常松動時，可考慮拔除種植體。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(一)種植體術(shù)后急性感染3.種植體術(shù)后急性感染的治療種植體急性根尖周炎的處理還要注意種植體根尖區(qū)感染灶的引流。一般為根尖區(qū)黏膜切開翻瓣后，用裂鉆去除根尖區(qū)頰側(cè)骨壁,鉆頭抵達(dá)種植體的根尖，對病變區(qū)進(jìn)行搔刮，徹底去除炎性組織，然后用大量生理鹽水或碘伏稀釋液沖洗后縫合創(chuàng)口。病變區(qū)使用含廣譜抗生素如鹽酸米諾環(huán)素(minocyclinehydrochloride)的軟膏被認(rèn)為可能有助于抗感染，也有學(xué)者提出在病變區(qū)應(yīng)用氫氧化鈣，能達(dá)到更好的治療感染的作用。對于根尖周炎癥持續(xù)存在，并因種植體冠方骨結(jié)合受破壞而造成種植體松動的病例，一般需拔除種植體。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(二)種植體骨結(jié)合不良種植體骨結(jié)合不良(badosseointegration)是指種植體在植入后至修復(fù)前，種植體和骨組織之間的骨結(jié)合不完整，或者沒有骨結(jié)合，只有纖維結(jié)合，造成種植體松動或脫落。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(二)種植體骨結(jié)合不良1.種植體骨結(jié)合不良的臨床表現(xiàn)種植體骨結(jié)合不良往往無明顯不適感，或只有輕微的不適感；種植體松動是骨結(jié)合不良的重要體征；種植體往往有叩痛，用金屬工具，如鑷子敲擊種植體，叩診音為低鈍音；早期X線片檢查并不一定有明顯骨質(zhì)改變，后期可見種植體周圍有明顯低密度陰影。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(二)種植體骨結(jié)合不良2.種植體骨結(jié)合不良的病因(1)手術(shù)時降溫不充分，導(dǎo)致預(yù)備窩洞過熱引起骨壞死。(2)種植窩洞預(yù)備過大，種植體初期穩(wěn)定性差。(3)種植窩洞制備不充分，植入種植體時扭力過大，使種植體對周圍組織產(chǎn)生過大壓力，造成周圍骨壞死。(4)種植體愈合早期負(fù)重，包括義齒基托的壓迫，導(dǎo)致種植體周圍骨吸收。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(二)種植體骨結(jié)合不良3.種植體骨結(jié)合不良的預(yù)防(1)種植術(shù)前做周密的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備、積極治療口腔內(nèi)存在的各種牙周及牙體疾病。(2)制訂適宜的手術(shù)方案，并進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作。(3)術(shù)后注意口腔衛(wèi)生的維護(hù)，酌情使用抗生素預(yù)防感染，避免種植體受到義齒的壓迫。(4)如是即刻修復(fù)，需將臨時修復(fù)體牙合面部分調(diào)至無咬合接觸，以利于種植體在非功能咬合力的良性刺激下形成骨結(jié)合。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(二)種植體骨結(jié)合不良4.種植體骨結(jié)合不良的處理(1)出現(xiàn)種植體骨結(jié)合不良時，應(yīng)加強(qiáng)局部清潔，去除種植體受壓因素，延期修復(fù)，有時可以好轉(zhuǎn)。(2)有骨吸收及纖維結(jié)締組織長入者，可做翻瓣刮治術(shù)，同時行骨移植術(shù)或膜引導(dǎo)組織再生術(shù)，往往可使種植體重新獲得骨結(jié)合。(3)對于種植體過于松動的病例，經(jīng)過治療也難以恢復(fù)骨重建，則需要拔除種植體，同期或延期再植入新的種植體。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(三)種植術(shù)后出血及皮下瘀斑種植手術(shù)后24小時內(nèi)患者口內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象。但若有持續(xù)性的活動性出血或明顯的血塊形成屬術(shù)后出血(postoperativebleeding)，要引起足夠的重視，應(yīng)及時止血。皮下瘀斑(ecchymosis)一般在手術(shù)后1~2天內(nèi)出現(xiàn)。皮下瘀斑意味著手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)有出血或血凝塊形成，瘀斑范圍包括手術(shù)區(qū)域及其淋巴引流區(qū)域，多見于女性。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(三)種植術(shù)后出血及皮下瘀斑1.種植術(shù)后出血及皮下瘀斑的病因

種植術(shù)后出血及皮下瘀斑的病因可能是全身因素，也可能是局部創(chuàng)口處理不當(dāng)引起。(1)全身因素:主要有高血壓、凝血功能障礙性疾病或患者由于某些疾病服用抗凝藥物。1)能引起凝血功能障礙的疾病:包括白血病、血友病、肝炎等。2)常用的抗凝藥物有:阿司匹林、華法林等。對于服用抗凝藥物患者種植手術(shù)前是否需要停用抗凝藥物有一定的爭議，雖然抗凝藥物的停用能降低種植手術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生率，但有使原有疾病加重的更大風(fēng)險。所以若要停藥必須得到相關(guān)?？漆t(yī)生的認(rèn)可。一般建議停藥前進(jìn)行凝血功能檢測，若國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)小于2.5，可以在不停用抗凝藥物的情況下進(jìn)行一些簡單的種植手術(shù)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(三)種植術(shù)后出血及皮下瘀斑1.種植術(shù)后出血及皮下瘀斑的病因種植術(shù)后出血及皮下瘀斑的病因可能是全身因素，也可能是局部創(chuàng)口處理不當(dāng)引起。(2)局部因素1)手術(shù)過程中創(chuàng)傷過大或止血不徹底。2)縫合不嚴(yán)密或在非埋植式種植手術(shù)中種植體頸部牙齦組織缺乏恰當(dāng)?shù)膹埩Γ绕涫且恍┯铆h(huán)形刀去除牙齦種植的病例。3)種植術(shù)后的口腔護(hù)理不當(dāng)也可引起出血，如漱口力度過大或過于頻繁、術(shù)后經(jīng)常用舌舔創(chuàng)緣等，均可能造成縫線脫落或影響創(chuàng)緣的凝血而引起出血。4)較硬食物的碰傷也會引起出血。5)術(shù)后傷口感染也是引起術(shù)后傷口出血的原因。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(三)種植術(shù)后出血及皮下瘀斑2.種植術(shù)后出血的處理1)種植術(shù)后若有少許滲血，可以讓患者咬住棉花或紗布30分鐘后觀察，若不再滲血，無需再做特殊處理，漱口時注意不要力度過大即可。2)對于創(chuàng)口的活動性滲血可以通過縫合予以解決。局部應(yīng)用激光燒灼或止血藥如立止血等也有一定的作用。一般不應(yīng)使用電刀止血，以防傷及種植體周圍骨組織。3)創(chuàng)口有血塊者，要先去除血塊。4)對于某些淺表的黏膜下或皮下血腫，冷敷具有一定的作用。5)對于深部血腫需要引起足夠的重視，尤其是口底血腫，有時深部血腫會引起窒息等生命危險。必要時可能需要重新翻瓣暴露出血區(qū)域，徹底止血。6)感染引起的繼發(fā)性出血，控制感染是必要的。7)全身因素引起的凝血功能障礙，全身或局部止血藥的應(yīng)用也是必要的。

第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(三)種植術(shù)后出血及皮下瘀斑3、種植術(shù)后皮下瘀斑的處理皮下瘀斑無需特殊處理，一般1周左右開始自行消退，顏色由紫轉(zhuǎn)黃。如皮下瘀斑日趨嚴(yán)重，要注意全身因素。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(四)創(chuàng)口裂開正常情況下種植創(chuàng)口為一期愈合，即創(chuàng)口兩端的黏膜組織直接愈合。創(chuàng)口裂開(wounddehiscence)多見于拆線之后，有時沒拆線也會出現(xiàn)創(chuàng)口裂開。創(chuàng)口裂開后裂口下方未愈合的創(chuàng)面中有骨質(zhì)或/和種植體的暴露，其表面有淡黃色的滲出物。在做過GBR手術(shù)的區(qū)域，創(chuàng)口裂開也會引起GBR膜或骨移植材料顆粒的暴露。創(chuàng)口裂開會影響種植體和骨移植的愈合，但在大多數(shù)情況下并不意味著種植或骨移植失敗。由于種植體頂端處血供較差，所以裂開創(chuàng)口二期愈合后，常會造成種植體早期暴露，但一般不影響種植體的骨結(jié)合。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(四)創(chuàng)口裂開1.種植創(chuàng)口裂開的風(fēng)險因素：患者年齡過大、附著齦缺乏、創(chuàng)口感染、過渡性義齒的壓迫、術(shù)區(qū)有瘢痕組織以及吸煙與酗酒等不良生活習(xí)慣等都是引起創(chuàng)口裂開的相關(guān)風(fēng)險因素。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥三、種植術(shù)后并發(fā)癥及處理(四)創(chuàng)口裂開2.種植創(chuàng)口裂開的處理(1)對裂口不大的創(chuàng)口可以不縫合，即使裂口內(nèi)有GBR膠原膜或鈦膜暴露。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生和局部清潔，如每日用含氯已定的漱口液含漱3~5，創(chuàng)口可以達(dá)到二期愈合，不影響種植體的骨結(jié)合。(2)如果裂口很大，但黏膜拉攏后沒有太大的張力時，可以拉攏縫合，必要時可以做附加松弛切口以減少張力，縫合前要認(rèn)真沖洗創(chuàng)口；如創(chuàng)口裂開已超過48小時，創(chuàng)緣表面可能有表皮長入，要先修整創(chuàng)緣，去除表皮后再縫合；如果裂開的創(chuàng)口內(nèi)骨移植材料完全暴露或有死骨存在，縫合必須去除死骨或骨移植材料并沖洗創(chuàng)口；如果裂口很大，黏膜無法拉攏縫合，不必勉強(qiáng)拉攏縫合，注意局部清潔，每日用含氯己定的漱口液含漱3~5次，爭取創(chuàng)口以二期愈合的方式關(guān)閉。(3)如果創(chuàng)口裂開并伴有明顯感染，按術(shù)后急性感染處理。在感染控制之前不宜拉攏縫合。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥四、牙種植的骨增量技術(shù)的并發(fā)癥及處理(一)牙槽骨劈開術(shù)的并發(fā)癥及處理1.劈開的骨板完全斷裂牙槽骨劈開術(shù)時，劈開的骨板是不完全裂開，以保證種植體植入位置不變，如果劈開的骨板完全斷裂則可能會導(dǎo)致劈開骨移位，甚至缺血性壞死，骨板完全斷裂發(fā)生的原因包括：牙槽骨有明顯的凹陷、近遠(yuǎn)中骨松弛切口長度不足、骨劈開深度不足、水平擠壓超出骨板彈性形變范圍及種植體直徑過粗等。骨板斷裂并游離后，可用鈦釘將其固定在原位，并植入骨替代材料；也可將其磨碎成自體骨顆粒，加入在骨替代材料中，改用GBR+鈦網(wǎng)技術(shù)完成水平骨增量和同期種植體植入手術(shù)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥四、牙種植的骨增量技術(shù)的并發(fā)癥及處理(一)牙槽骨劈開術(shù)的并發(fā)癥及處理2.骨板的吸收由于骨板在牙槽骨劈開術(shù)中發(fā)生青枝骨折或斷裂位移，即便在術(shù)中保留了骨膜的血供，也可能在術(shù)后發(fā)生吸收和改建，引起骨板厚度減小及牙槽嵴頂高度的萎縮，可能造成種植體螺紋的暴露。因此，如果唇側(cè)骨板較薄(厚度<1mm)，應(yīng)該在翻開全厚瓣行骨劈開術(shù)的基礎(chǔ)上加唇側(cè)引導(dǎo)骨再生術(shù)，以保護(hù)骨板免受吸收。如果骨板吸收未造成種植體螺紋暴露，而僅是唇側(cè)豐滿度下降，可進(jìn)行結(jié)締組織瓣游離移植；如果吸收較嚴(yán)重，則可能需要再行引導(dǎo)骨再生術(shù)。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥四、牙種植的骨增量技術(shù)的并發(fā)癥及處理(二)引導(dǎo)骨再生術(shù)的并發(fā)癥及處理引導(dǎo)骨再生術(shù)的并發(fā)癥主要是創(chuàng)口裂開和人工骨移植材料的感染，可導(dǎo)致手術(shù)失敗。造成創(chuàng)口裂開和人工骨移植材料感染的原因主要為1.切口設(shè)計不合理或黏骨膜瓣松弛不夠，導(dǎo)致黏骨膜瓣的張力過大，無法關(guān)閉創(chuàng)口。2.軟組織損傷過多，創(chuàng)口與口腔相通。3.屏障膜放置不穩(wěn)定，在愈合的過程中屏障膜發(fā)生移動。4.口腔衛(wèi)生不佳。第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥四、牙種植的骨增量技術(shù)的并發(fā)癥及處理(三)外置法植骨術(shù)的并發(fā)癥及處理1.移植骨塊吸收2.供骨區(qū)的損傷3.移植骨塊感染第一節(jié)口腔種植外科手術(shù)并發(fā)癥四、牙種植的骨增量技術(shù)的并發(fā)癥及處理(四)牽張成骨術(shù)的并發(fā)癥及其處理方法牽張成骨術(shù)術(shù)中的并發(fā)癥主要有骨切開時舌側(cè)軟組織損傷、牽引區(qū)骨塊分離、頰側(cè)骨板折裂、牽引器安放困難和影響咬合等。術(shù)前嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計，術(shù)中嚴(yán)格按照設(shè)計方案操作，一般可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。牽張過程中的并發(fā)癥主要有牽張方向發(fā)生偏移、移動骨段及基骨發(fā)生骨折或壞死、移動骨段吸收或黏膜裂開、牽引器折裂。在牽張期出現(xiàn)并發(fā)癥時，除了加強(qiáng)抗感染措施外，可適當(dāng)放慢牽張速度，避免情況進(jìn)一步加重。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理PartTwo第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理種植義齒的機(jī)械并發(fā)癥(mechanicalcomplication)是指種植義齒部件出現(xiàn)機(jī)械性或結(jié)構(gòu)性破壞，導(dǎo)致種植義齒完整性和功能發(fā)生喪失的狀況。大多數(shù)機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生在完成種植修復(fù)后，但也可發(fā)生于種植和修復(fù)過程中，主要包括:修復(fù)體脫位、基臺脫位、附著體固位力下降、冠體崩瓷、螺絲孔變形、基臺螺絲折斷、基臺折斷、種植體折斷及修復(fù)體斷裂等。機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生后，若長期未處理可能伴隨生物學(xué)并發(fā)癥(如種植體周炎)。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(一)臨床表現(xiàn)修復(fù)體或基臺脫位(dislocation)是指種植體的上部結(jié)構(gòu)或基臺發(fā)生松動或脫落的情況，二者的臨床表現(xiàn)極為相似。1.修復(fù)體脫位的臨床表現(xiàn)螺絲固位的種植義齒在冠固位螺絲松動時即可發(fā)生松動，當(dāng)冠固位螺絲完全脫離栓道后，修復(fù)體脫落；粘接固位的種植義齒一旦松動則會直接脫落。2.基臺松動的臨床表現(xiàn)修復(fù)體可出現(xiàn)水平向或冠根向的位移，單冠可能出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)。在基臺未脫落前，基臺脫位常被誤診為種植體骨結(jié)合失敗。基臺與種植體分離后，修復(fù)體與基臺會整體脫落。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(二)主要誘因1.修復(fù)體脫位的主要誘因(1)螺絲固位的種植義齒1)冠固位螺絲在安裝時扭矩未按要求達(dá)到規(guī)定的預(yù)負(fù)載(preload)。2)修復(fù)體長期受到較大的非軸向力，冠固位螺絲產(chǎn)生金屬疲勞并發(fā)生松弛脫位(不正確的調(diào)牙合、錯誤的種植體植入位點和軸向都可能造成破壞性的非軸向力)。3)修復(fù)體在安裝時未被動就位，造成冠固位螺絲松動。4)患者存在夜磨牙、緊咬牙等習(xí)慣，造成修復(fù)體負(fù)荷過大。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(二)主要誘因(2)粘接固位的種植義齒1)使用了粘接力較弱的臨時粘接劑(如氧化鋅丁香油水門汀)，其可在唾液環(huán)境下發(fā)生溶解，且碎裂的可能性也較大。2)基臺高度過低，粘接面積過小，造成修復(fù)體在承受非軸向力時無法進(jìn)行有效的對抗。3)牙冠內(nèi)壁與基臺的間隙過大，粘接劑層受到牙冠微動的應(yīng)力破壞發(fā)生破碎。4)修復(fù)體長期受到較大的非軸向力。5)牙冠未被動就位,或未能完全就位。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(二)主要誘因(2)粘接固位的種植義齒第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(二)主要誘因2.基臺脫位的主要誘因(1)在安裝基臺時，扭矩未能達(dá)到廠家規(guī)定的預(yù)負(fù)載。(2)基臺受到骨、牙齦阻擋，或由于插入方位有誤，未達(dá)到完全就位。(3)基臺受到過大的非軸向力，造成基臺螺絲的松動脫位。(4)基臺螺絲發(fā)生金屬疲勞，從而發(fā)生松動或斷裂。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(三)處理方法脫落的修復(fù)體或修復(fù)體-基臺復(fù)合體可能被患者誤吞入消化道，甚至誤吸入氣道。此外，基臺長期松動會造成生物學(xué)封閉的破壞，誘發(fā)種植體周炎；基臺松動還會造成種植體頸部應(yīng)力集中，導(dǎo)致種植體折裂。因此，一旦發(fā)現(xiàn)脫位跡象應(yīng)盡快檢查，所有部件應(yīng)消毒后重新戴入，逐項排查并消除可能的誘因，以避免該并發(fā)癥的反復(fù)發(fā)生。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(三)處理方法1.修復(fù)體脫位的處理方法(1)螺絲固位的種植義齒1)檢查冠固位螺絲，發(fā)現(xiàn)異常則進(jìn)行更換。2)檢查對頜牙及修復(fù)體的咬合，若存在早接觸或前伸、側(cè)向

牙合

干擾，則進(jìn)行調(diào)磨或重新制作修復(fù)體。3)按照預(yù)定扭矩重新旋緊螺絲，檢查是否存在非被動就位，一旦發(fā)現(xiàn)則重新取模制作新的修復(fù)體。4)檢查患者存在的咬合副功能，制作

牙合

墊。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(三)處理方法1.修復(fù)體脫位的處理方法(2)粘接固位的種植義齒1)檢查基臺的粘接面高度，若不足可采取調(diào)磨、正畸壓低對頜牙或更換修復(fù)體固位方式(如螺絲固位基臺、基臺一體冠)等方法增加固位力。2)粘接基臺表面噴砂，增加微觀粘接面積。3)若發(fā)現(xiàn)為臨時粘接劑，則更換為永久性粘接劑重新固位。4)檢查內(nèi)冠與基臺的間隙，若間隙過大則重新取模制作。5)檢查是否存在前伸、側(cè)向牙合干擾，一旦發(fā)現(xiàn)則進(jìn)行調(diào)牙合或重新制作修復(fù)體。6)若牙冠與基臺在頸緣的密合度差，則需重新取模制作。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理一、修復(fù)體、基臺脫位(三)處理方法2.基臺脫位的處理方法(1)去除上部修復(fù)體(2)檢查修復(fù)體周牙齦及袖口內(nèi)壁，如存在炎癥或感染，需用生理鹽水、過氧化氫進(jìn)行沖洗，安裝型號適宜的愈合帽，一周后復(fù)查進(jìn)行后期處理。(3)檢查修復(fù)體的咬合，若存在早接觸或前伸、側(cè)向牙合干擾，則進(jìn)行修復(fù)體的調(diào)整或重新制作。(4)檢查基臺在口內(nèi)的就位情況，若有異常應(yīng)重新安裝。(5)若基臺接口處有損壞，應(yīng)更換新基臺，并取模制作新的修復(fù)體。(6)若基臺固位螺絲發(fā)生損壞，應(yīng)及時進(jìn)行更換。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理二、基臺螺絲折斷(一)臨床表現(xiàn)基臺螺絲是發(fā)生折斷概率最高的種植義齒部件，其折斷部位常位于螺紋上端的頸部，也可能發(fā)生于螺紋部位。基臺螺絲折斷常發(fā)生于戴牙的加力過程中，但也可能在修復(fù)體負(fù)載后發(fā)生。臨床表現(xiàn)為修復(fù)體與基臺的同時松動，為了和基臺螺絲松動相鑒別，可通過根尖片進(jìn)行檢查。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理二、基臺螺絲折斷(二)主要誘因1.基臺中央螺絲的材料強(qiáng)度不足這種情況多見于非原廠加工的螺絲，在螺絲加力時容易直接發(fā)生折斷。2.基臺螺絲的預(yù)負(fù)載喪失即螺絲發(fā)生松動，這將使種植體與基臺、牙冠之間的連接變得不再緊密，各部件之間出現(xiàn)間隙和非均衡接觸。這時，修復(fù)體承受的負(fù)載將不能完全傳遞至種植體，而會部分轉(zhuǎn)移至基臺螺絲，造成其內(nèi)部應(yīng)力的變化。如果此時沒有及時處理，則可能發(fā)生螺絲的折斷。3.螺絲加力時扭矩過大，超過了金屬材料的極限強(qiáng)度。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理二、基臺螺絲折斷(三)處理原則1.一旦發(fā)現(xiàn)基臺螺絲折斷，需立刻取出并予以更換。2.如果是基臺螺絲在斷裂前已有松動，則可使用超聲工作尖以震動法使其脫出。3.如果基臺螺絲是在加力時斷裂的，則先后采用震動法和逆時針攻絲法進(jìn)行嘗試。4.若發(fā)現(xiàn)更換新的基臺螺絲后，仍有滑絲現(xiàn)象，則可能種植體內(nèi)壁的栓道螺紋被破壞，此時需用特殊工具對內(nèi)部栓道重新進(jìn)行攻絲預(yù)備。5.若各種方法均無法完全取出深部的斷裂基臺螺絲，則只能完全磨除螺絲殘片，進(jìn)行種植體支持的樁核冠修復(fù)，或取出舊種植體，擇期重新種植。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理三、基臺折裂(一)臨床表現(xiàn)基臺折裂時，臨床表現(xiàn)為義齒的松動或脫落，當(dāng)種植體支持覆蓋義齒的基臺發(fā)生折裂時可造成總義齒的旋轉(zhuǎn)和撬動。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理三、基臺折裂(二)主要誘因基臺折裂的主要原因是受到長期的破壞性應(yīng)力和金屬疲勞，基臺的材料強(qiáng)度是抗折裂的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，鈦基臺的抗折裂強(qiáng)度高于氧化鋯基臺。此外，基臺折裂的發(fā)生概率與基臺頸部的直徑有關(guān)。1.戴牙操作時基臺未完全就位，或由于加工精度不足使基臺與種植體間有間隙，這時基臺頸部會產(chǎn)生過大的應(yīng)力集中點，導(dǎo)致基臺頸部折裂。2.CAD/CAM的個性化切削基臺存在加工缺陷時，其薄弱點處的應(yīng)力增大，可導(dǎo)致基臺薄弱處折裂。3.基臺所受負(fù)載過大(軸向力、非軸向力)或患者存在咬合副功能，可加速金屬疲勞從而導(dǎo)致基臺的折裂。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理三、基臺折裂(三)處理原則1.發(fā)現(xiàn)基臺折裂后，應(yīng)盡快更換新的基臺和上部修復(fù)體，并仔細(xì)檢查排除臨床誘因。2.基臺折裂時，基臺螺絲常保持完好，因此義齒與種植體之間仍會保持連接。這時需要擰松基臺螺絲，將整個義齒和斷裂的基臺殘片一并取出進(jìn)行更換。3.對于存在莫氏錐度的內(nèi)連接基臺，殘留在種植體內(nèi)部的基臺殘片往往很難取出，需要借助超聲器械工作頭將其振松，再完成殘片的清除。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理四、種植體折裂(一)臨床表現(xiàn)在所有的機(jī)械并發(fā)癥中，種植體折裂是最棘手的。種植體的折裂多發(fā)生于頸部，但少數(shù)病例可發(fā)生于體部。1.種植體頸部發(fā)生折裂時，基臺螺絲的正常連接會受到破壞，基臺和修復(fù)體的穩(wěn)定性下降，臨床上表現(xiàn)為牙冠的松動，甚至繼而發(fā)生種植體周炎。X線片可見種植體頸部有斜行的斷裂線，斷裂的殘片可能出現(xiàn)明顯的移位。2.當(dāng)種植體的體部發(fā)生折裂時，臨床上多表現(xiàn)為局部疼痛，無法咀嚼；X線片檢查可見種植體骨下的折裂線，多為水平向，此外還可發(fā)現(xiàn)種植體上部斷片的移位。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理四、種植體折裂(二)主要誘因1.鈦金屬骨內(nèi)種植體缺乏天然牙的牙周膜，在承受負(fù)載時缺乏生理動度。當(dāng)其受到水平或側(cè)向力時，若屈矩過大且超出彎曲形變范圍，則可能造成種植體本身的折斷。2.種植體材料的強(qiáng)度不足，或存在設(shè)計缺陷。如窄頸種植體的外壁較薄，在手術(shù)中操作不當(dāng)或負(fù)載較大時容易發(fā)生折裂。3.基臺或修復(fù)體發(fā)生松動，患者未及時處理時也可能造成種植體頸部應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致種植體的折裂。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理四、種植體折裂(三)處理原則1.發(fā)現(xiàn)種植體折裂后，應(yīng)拆卸基臺和修復(fù)體，以免導(dǎo)致生物并發(fā)癥。2.在植入新的種植體之前，應(yīng)手術(shù)取出組織內(nèi)的全部殘留物。若剩余骨量充足，可即刻植入新的種植體；若余骨量不足，可暫行引導(dǎo)骨再生術(shù)恢復(fù)骨量，待4~6個月再進(jìn)行種植體植入。3.種植體折裂后殘留物的取出有多種手術(shù)方法，如使用骨環(huán)鉆、拔牙挺,或唇頰側(cè)皮質(zhì)骨板開窗等。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理五、修復(fù)體斷裂(一)臨床表現(xiàn)無論是種植支持固定義齒還是覆蓋義齒，都可能出現(xiàn)修復(fù)體斷裂，從而影響外觀、固位力及患者的咀嚼功能。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理五、修復(fù)體斷裂(二)主要誘因1.咬合力過大，如存在咬合高點、夜磨牙、緊咬牙等。2.支架或義齒加工缺陷，如氣泡、雜質(zhì)、焊接缺陷等。3.種植義齒設(shè)計缺陷，如種植體數(shù)目過少、單顆種植體支持力不足或懸臂過長。4.材料抗力不足，材料疲勞。5.修復(fù)支架非被動就位。第二節(jié)機(jī)械并發(fā)癥及處理五、修復(fù)體斷裂(三)處理原則1.取下斷裂的修復(fù)體、基臺或覆蓋義齒。2.通過根尖片或CBCT進(jìn)行評估，檢查種植體周圍缺損情況。3.尋找修復(fù)體斷裂的原因，重新設(shè)計制作，恢復(fù)種植義齒上部結(jié)構(gòu)。第三節(jié)生物學(xué)并發(fā)癥及處理原則PartThree第三節(jié)生物學(xué)并發(fā)癥及處理原則一、定義種植義齒的生物學(xué)并發(fā)癥是指發(fā)生于種植體周圍軟、硬組織的炎癥性損害，包括:種植體周黏膜炎(peri-implantmucositis)和種植體周炎(peri-implantitis)。第三節(jié)生物學(xué)并發(fā)癥及處理原則1.種植體周黏膜炎(peri-implantmucositis)(1)定義:種植體周黏膜炎是局限于種植體周軟組織、與菌斑相關(guān)的病理狀態(tài)，不累及深層骨組織，去除菌斑后癥狀可逆轉(zhuǎn)。(2)臨床表現(xiàn):種植體周軟組織探診出血、黏膜紅腫和/或溢膿，可出現(xiàn)探診深度增加。影像學(xué)檢查顯示種植體初期骨改建后(≤2mm)無進(jìn)一步骨吸收。(3)組織學(xué)觀察:可見種植體周結(jié)合上皮側(cè)方明顯炎癥病損，大量的炎癥細(xì)胞浸潤。(4)微生物和免疫學(xué)特征:無特異或獨特的細(xì)菌或