內(nèi)科2017科室質(zhì)控管理記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院

科室質(zhì)量與安全管理小組

工作記錄本

科室：__________

年度：

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成:

各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)

任組長(zhǎng)，副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。

姓名職稱(chēng)/職務(wù)

組長(zhǎng)

病歷源拽員

藥事管理質(zhì)控員

輸血管理質(zhì)控員

醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員

不良事件質(zhì)控員

危急值管理質(zhì)控員

疑難病例討論質(zhì)控員

隨訪質(zhì)控員

法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員

設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員

住院超30天質(zhì)控員

臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員

手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù)

科室）

醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師

醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士

護(hù)理質(zhì)控員

二、職責(zé)

(-)科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、在醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)指導(dǎo)下，

全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)

理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),

制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度工作計(jì)劃、年終總

結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查

和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動(dòng)中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢

查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的

落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作

人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與

安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方

法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。

5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)

院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保

障醫(yī)療安全。

6、貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制

度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、

安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

2

7、每月定期由科主任主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理例會(huì)，匯總

各項(xiàng)質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全

管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。有完

整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理

小組工作記錄本》中。

8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等

相關(guān)工作。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)工作職責(zé)

1、科主任是科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)

任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、定期組織自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按

照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。

3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級(jí)質(zhì)量與

安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。

（三）質(zhì)控員職責(zé)

1、病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià),

力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄

在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

2、輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開(kāi)

展對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輸血知識(shí)教育和培訓(xùn)，對(duì)輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，

督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對(duì)科室用血情況進(jìn)行統(tǒng)

3

計(jì)、分析、評(píng)價(jià)、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》

中。

3、超過(guò)30天住院監(jiān)管質(zhì)控員：協(xié)作組長(zhǎng)定期分析影響科室平均

住院日的因素，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，分析

原因，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

4、手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù)科室）：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室

手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實(shí)，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因

素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)；負(fù)責(zé)“非計(jì)劃再手術(shù)”和“手

術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評(píng)估本科室

手術(shù)治療能力與水平，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作

記錄本》中。

5、臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期對(duì)進(jìn)入臨床路

徑的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率

等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)本科室臨床路徑變異率和退出率，進(jìn)行原因

分析，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

6、醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見(jiàn)感控科要求。

7、醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士：工作職責(zé)和工作流程參見(jiàn)感控科要求。

8、護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見(jiàn)護(hù)理部要求。

9、藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)醫(yī)囑及處方質(zhì)量實(shí)施監(jiān)

控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上；協(xié)助組長(zhǎng)對(duì)抗菌

藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥

物使用率及使用強(qiáng)度；組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)

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章制度、合理用藥知識(shí)培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記

錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

10、醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析

（如：門(mén)診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院

日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)。定期統(tǒng)

計(jì)科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢(shì)和影響住院診療的因素，評(píng)估

本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理

小組工作記錄本》中。

11、不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)與分析，并協(xié)

助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)，避免此類(lèi)不良事件再次發(fā)生，每個(gè)月記錄在《科

室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員

進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門(mén)對(duì)不良事件

監(jiān)管、調(diào)查工作。

12、危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的

監(jiān)管，每個(gè)月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記

錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度，工作流程和危

急值項(xiàng)目的培訓(xùn)。

13、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本

科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室

設(shè)備驗(yàn)收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)

備維修工作，設(shè)備有問(wèn)題時(shí)，及時(shí)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常

保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī)

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房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對(duì)本科室

特種設(shè)備和危險(xiǎn)物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常

待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺(tái)帳，并將設(shè)備操作手

冊(cè)隨設(shè)備存放。定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識(shí)的教育和

培訓(xùn)，對(duì)科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消

防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織

一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。

14、疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開(kāi)展重點(diǎn)疑難病例討論

活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科

室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

15、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、

規(guī)章制度、法律法規(guī)及專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并組

織實(shí)施，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，提出改進(jìn)措施,

監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。

16、隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開(kāi)展與隨訪活動(dòng)，做好記錄，及

時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例

會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議

1.由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月定期至少召開(kāi)1次；時(shí)間為每月

的10號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開(kāi)展工作，特殊情況可臨時(shí)通知

召開(kāi)。每次召開(kāi)會(huì)議提前通知質(zhì)控科簽字核實(shí)，質(zhì)控科每季度至少參

加一次會(huì)議。

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2.會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：

(1)評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問(wèn)題；

(2)由質(zhì)控員通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門(mén)診量、入院量、

藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符

合率、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均

住院費(fèi)用、排名前10位的病種、有無(wú)醫(yī)療糾紛、有無(wú)不良事件；

(3)由各質(zhì)控員通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門(mén)檢查、監(jiān)管

過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開(kāi)展的情況、有

無(wú)手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染

控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、

疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院

超過(guò)30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類(lèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、

核心制度落實(shí)情況等；

(4)對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題、上月遺

留問(wèn)題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措

施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；

(5)為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定

對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；

(6)擬定次月工作計(jì)劃。

3.會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。因故不能

參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。

4.由組長(zhǎng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實(shí)施和

7

落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。

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科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫(xiě)要求

1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)

控員。

2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫(xiě)。字

跡清晰，及時(shí)記錄。

3、每年度科室要制訂年度質(zhì)量控制計(jì)劃。

4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

5、各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見(jiàn)。

6、每月10號(hào)前對(duì)科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并

做好記錄，根據(jù)存在的問(wèn)題制訂相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效

果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。

7、質(zhì)控組長(zhǎng)每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本年度科室質(zhì)

量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

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科室質(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容

一、各科室根據(jù)本科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容

二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外

(一)醫(yī)療、護(hù)理組

1.臨床疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與書(shū)寫(xiě)時(shí)限督查：(每

月必查項(xiàng)目)，至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時(shí)間超過(guò)30天

病例，非計(jì)劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須

查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。

(1)診斷

(2)病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查

(3)三級(jí)醫(yī)師查房

(4)病情評(píng)估管理

(5)醫(yī)患溝通及知情同意

(6)醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥

(7)圍手術(shù)期管理

(8)手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.危重患者管理(含危急值管理)：(每月必查)

3.住院超過(guò)30天病例，分析是否有過(guò)度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象

(每月必查)

4.合理應(yīng)用抗生素督查：(每月必查)各科室分別按“非手術(shù)病

例抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)

價(jià)表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，

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對(duì)評(píng)定后存在的問(wèn)題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時(shí)評(píng)價(jià)表留

存。

5.合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內(nèi)容）主要對(duì)輸

血適應(yīng)癥，輸血前評(píng)估及評(píng)價(jià)效果，輸血不良反映，是否成分輸血及

病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查。

6.核心制度落實(shí)（每月必查項(xiàng)目）（如：核心制度知曉情況，三

級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)，疑難病例討論，死亡病例討論，會(huì)診制度落實(shí),

交接班制度，醫(yī)囑查對(duì)制度，危重病人搶救制度，落實(shí)等，另外護(hù)理

人員還應(yīng)知曉危急值報(bào)告制度，不良事件報(bào)告制度，除從病歷中，各

科室記錄本中體現(xiàn)，重點(diǎn)檢查日常工作，如三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)頻次及

質(zhì)量）

7.出院病人隨訪制度落實(shí)情況（至少每季度督查一次）

8.臨床路徑與單病種管理（實(shí)施臨床路徑及單病種的科室）（每

月必查）

9.科室醫(yī)療指標(biāo)分析（每月必查）

10.非計(jì)劃再手術(shù)管理（每月必查）

11.患者安全目標(biāo)管理：如醫(yī)患溝通，患者身份識(shí)別，手術(shù)安全

核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯(cuò)誤，管道滑脫，意

外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊

藥品管理），危急值制度等。（第12內(nèi)容中在第1至10部分每月必查

項(xiàng)目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次）

（二）院內(nèi)感染組：科室每月進(jìn)行自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：院感相

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關(guān)知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測(cè)，傳染病和腫瘤

的管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防

控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理，

醫(yī)療廢物的管理等。

（三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記，服

務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實(shí)情況。

（四）設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維護(hù)與保養(yǎng)；科

室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次

本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。

12

2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

13

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

1月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率

14

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

15

1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

18

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

2月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率

19

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

20

2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

23

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

3月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

24

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

25

3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

28

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

4月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

29

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

30

4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

33

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

5月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

34

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

35

5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

38

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

6月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

39

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

40

6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

43

上半年工作總結(jié):

44

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

7月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

45

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

46

7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

49

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

8月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

50

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

51

8月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

54

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

9月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

55

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

56

9月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

59

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

10月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危重患者例數(shù)

率

危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救

死亡患者例數(shù)

格率成功率

住院危重病人搶救

搶救次數(shù)成份輸血率

成功率

醫(yī)療器械消毒滅

急救物品完好率院內(nèi)感染率

菌合格率

住院抗菌藥物使抗菌藥物治療患

抗菌藥物使用強(qiáng)度

用率者微生物送檢率

醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)法定傳染病報(bào)告率住院超30天人數(shù)

60

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）：

61

10月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄

主持人：

參加人員（手簽）:

一、會(huì)議記錄（要求寫(xiě)明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、改進(jìn)措施、

上月問(wèn)題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁(yè)不夠可另行附頁(yè)）:

二、組長(zhǎng)總結(jié):

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)

據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁(yè)。

64

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄

11月份醫(yī)療工作總結(jié)

門(mén)診人次出院人數(shù)床位使用率

住院人均費(fèi)用住院藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比

平均住院日醫(yī)囑處方合格率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)

住院好轉(zhuǎn)率甲級(jí)病歷率基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合

3日確診率危