傷勢鑒定申請書范文2

傷勢鑒定申請書范文鑒定申請書編號：______申請日期：____年____月____日申請人：_________身份證號：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________被申請鑒定人：_________身份證號：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________鑒定請求單位：_________地址：_________聯(lián)系電話：_________申請人基本情況1.姓名：_________2.性別：_________3.年齡：_________4.身份證號：_________5.聯(lián)系方式：_________6.住址：_________如申請人委托代理人提出申請，代理人基本信息如下：代理人姓名：_________代理人身份證號：_________代理人聯(lián)系方式：_________傷勢發(fā)生的基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間和地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間：________年________月________日。事故發(fā)生地點(diǎn)：。2.事故經(jīng)過簡要描述事故發(fā)生的經(jīng)過，包括事故的起因、過程、涉及的人員、物體等；如果是交通事故，附上交通事故認(rèn)定書或相關(guān)證明材料；若傷勢由他人行為導(dǎo)致，請說明加害方的行為及相關(guān)情況。3.受傷部位及癥狀描述受傷部位、傷勢的嚴(yán)重程度、癥狀表現(xiàn)（如腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等）；如有治療記錄，附上治療醫(yī)院的診斷書或醫(yī)藥報(bào)告。4.治療過程受傷后所接受的初步治療、診斷、手術(shù)情況，附上相關(guān)病歷、診斷報(bào)告、手術(shù)記錄等材料。如曾住院治療，提供住院記錄、出院小結(jié)等相關(guān)文件。鑒定請求1.鑒定目的請求對申請人因上述事故造成的傷勢進(jìn)行鑒定，明確傷勢的性質(zhì)、程度及恢復(fù)狀況，以便確認(rèn)傷情與事故之間的因果關(guān)系，并為后續(xù)的賠償或法律程序提供依據(jù)。2.鑒定事項(xiàng)傷勢的類別和傷殘等級；傷情對申請人身體健康、生活能力及工作能力的影響；是否存在長期或后遺癥；傷勢恢復(fù)的時(shí)間、可能性及是否需要后續(xù)治療。3.鑒定依據(jù)提供相關(guān)醫(yī)療記錄、治療單據(jù)、住院記錄等材料，作為鑒定的依據(jù)。相關(guān)證據(jù)材料為了支持本次傷勢鑒定申請，申請人提供了以下證據(jù)材料：1.醫(yī)療資料，包括但不限于醫(yī)院診斷報(bào)告、檢查報(bào)告、治療記錄、手術(shù)記錄等；醫(yī)生開具的醫(yī)療證明、住院記錄；其他相關(guān)醫(yī)療文檔（如影像學(xué)檢查結(jié)果等）。2.事故相關(guān)證明交通事故認(rèn)定書（如有）；事故現(xiàn)場照片或視頻材料；目擊證人證言、警方調(diào)查報(bào)告（如有）。3.其他相關(guān)證明材料如有可能影響傷勢鑒定的其他情況，提供相關(guān)證據(jù)，如個(gè)人健康狀況、過往病史等。鑒定機(jī)構(gòu)的選擇1.鑒定機(jī)構(gòu)名稱申請人希望通過以下鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷勢鑒定：____。2.理由該機(jī)構(gòu)在此類傷害鑒定方面具有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，符合專業(yè)要求。3.鑒定方式申請人同意按照鑒定機(jī)構(gòu)的安排進(jìn)行現(xiàn)場檢查、體檢等，若需補(bǔ)充檢查，愿意配合。申請人聲明1.真實(shí)性聲明本申請書中所提供的資料和證據(jù)均真實(shí)、準(zhǔn)確，若因虛假材料或故意隱瞞事實(shí)而導(dǎo)致的任何法律責(zé)任，申請人愿承擔(dān)全部責(zé)任。2.配合要求申請人愿意按照鑒定機(jī)構(gòu)的要求，積極配合參與鑒定工作，并提供必要的補(bǔ)充材料或進(jìn)一步說明。3.費(fèi)用承擔(dān)申請人同意按相關(guān)規(guī)定支付傷勢鑒定所需的費(fèi)用，并理解鑒定結(jié)果可能會影響后續(xù)的法律程序或賠償談判。結(jié)語敬請鑒定機(jī)構(gòu)審慎考慮本次傷勢鑒定申請，望盡快安排鑒定并出具權(quán)威意見，幫助申請人明確傷情及后續(xù)處理意見。此致敬禮！申請人：_________法定