內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)講解

血液系統(tǒng)第一章貧血概述外周血男Hb＜120g/L,女Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L【分類】急性慢性；大細(xì)胞性正常細(xì)胞性小細(xì)胞低色素性；輕中重極重度；增生不良性增生性。一、RBC生成減少性貧血造血細(xì)胞造血調(diào)節(jié)造血原料（一）造血干祖細(xì)胞異常1.再生障礙性貧血2.純RBC再障3.先天性RBC生成異常4.惡性克隆性疾?。ǘ┰煅{(diào)節(jié)異常1.骨髓基質(zhì)受損2.淋巴細(xì)胞功能↑3.造血調(diào)節(jié)因子異常EPO4.凋亡↑（三）原料不足或利用障礙1.葉酸或VitB12↓巨幼2.缺鐵小細(xì)胞低色素最常見二、RBC破壞過多溶血性三、失血性貧血第一頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。【臨床表現(xiàn)】一、神經(jīng)系統(tǒng)頭痛眩暈萎靡暈厥失眠多夢(mèng)耳鳴眼花記憶力↓注意力↓肢端麻木小兒哭鬧躁動(dòng)二、皮膚粘膜蒼白粗糙少澤潰瘍黃染三、呼吸系統(tǒng)R↑四、循環(huán)系統(tǒng)心悸HFBP↑五、消化系統(tǒng)消化不良腹脹舌炎異嗜癥六、泌尿系統(tǒng)膽紅素血紅蛋白ARF七、內(nèi)分泌系統(tǒng)八、生殖系統(tǒng)九、免疫系統(tǒng)十、血液系統(tǒng)【診斷】病史體檢實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)骨髓鐵葉酸VitB12失血性溶血性【治療】一.對(duì)癥治療輸血止血抗感染支持二.對(duì)因機(jī)制

鐵

葉酸

VitB12失血性溶血性

ALG/ATG激素脾切干細(xì)胞移植G-CSFEPO化療放療第二頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。

第二章缺鐵性貧血小細(xì)胞低色素性最常見正常人維持鐵平衡需從食物攝鐵1~1.5mg/d，孕、乳婦2~4mg【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病因（一）需鐵增加攝入不足嬰幼兒、青少年、孕乳婦（二）鐵吸收障礙胃大部切除、胃腸功能紊亂（三）鐵丟失過多慢性胃腸道失血、月經(jīng)過多咯血、其他二、發(fā)病機(jī)制缺鐵血紅素合成障礙精神行為體力免疫發(fā)育智力【臨床表現(xiàn)】一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)二、貧血表現(xiàn)乏力易倦頭暈眼花心悸蒼白HR↑三、組織缺鐵表現(xiàn)精神行為體力發(fā)育智力舌炎反甲【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象小細(xì)胞低色素性二、骨髓象增生活躍紅系中晚幼為主三、鐵代謝第三頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分?！驹\斷與鑒別診斷】一.診斷

血清鐵蛋白﹤12μg/L

骨髓鐵染色骨髓小粒

可染鐵消失轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度﹤15%（血清鐵

﹤8.95μmol/L）

二、鑒別診斷(一)鐵粒幼細(xì)胞性貧血血清鐵蛋白↑骨髓小粒含鐵↑血清鐵↑【治療】除病因補(bǔ)足儲(chǔ)鐵一、病因治療二、補(bǔ)鐵治療首選口服餐后服無機(jī)鐵

硫酸亞鐵0.3tidPO有機(jī)鐵琥珀酸亞鐵0.1tidPO

右旋糖酐鐵50mg

Bid~tidPO1W網(wǎng)織紅↑2W

Hb↑2M恢復(fù)正常

6M鐵劑維持至鐵蛋白正常若不能耐受或吸收差則右旋糖酐鐵im須先試敏0.5ml1h后首日50mgimqd之后100mgim

qd~qodivgtt30'(0.9%NS5%GS)直至總需量第四頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。第三章再生障礙性貧血再障(AA)獲得性骨髓造血功能衰竭全血細(xì)胞減少貧血出血感染免疫抑制治療有效重型SAA非重型NSAA急性型AAA慢性型CAA重型再障-Ⅰ型SAA-Ⅰ即AAA重型再障-Ⅱ型SAA-Ⅱ即CAA惡化急性變【病因發(fā)病機(jī)制】一.造血干祖細(xì)胞缺陷種子二.造血微環(huán)境異常土壤三.免疫異常蟲子

Tc功能亢進(jìn)淋巴因子

→凋亡↑乃主要機(jī)制【臨床表現(xiàn)】一.重型再障SAA急快重少數(shù)NSAA→SAA1.貧血進(jìn)行性加重2.感染>39℃呼吸道消化道泌尿道皮膚粘膜3.出血皮粘膜內(nèi)臟顱內(nèi)二.非重型再障NSAA貧血感染出血慢輕【實(shí)驗(yàn)室檢查】第五頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。一.血象SAA重度全血細(xì)↓重度貧血

網(wǎng)織紅＜0.5％絕對(duì)值＜15×109/LWBC＜2×109/L中性粒c＜0.5×109/L淋巴↑血小板＜20×109/LNSAA達(dá)不到SAA的程度二.骨髓象SAA多部位增生重度減低三系明顯減少但形態(tài)正常骨髓小?？仗揘SAA可見較多脂肪滴骨髓活檢造血組織均勻減少三.CD4+/CD8+↓Th1/Th2↑骨髓鐵↑溶血檢查陰性

【診斷與鑒別診斷】（一）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)①全血c↓網(wǎng)織紅＜1％絕對(duì)值↓淋巴c↑②一般無肝脾大③骨髓多部位增生減低（＜正常50%）或重度減低（＜正常25%）骨髓小?？仗摙艹庖鹑?xì)胞減少的其他疾?、菀话憧关氀委煙o效（二）AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)①SAA-Ⅰ:又稱AAA

發(fā)病急貧血進(jìn)行性加重常伴嚴(yán)重感染和/或出血

第六頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。血象具備下述中二項(xiàng)：網(wǎng)織紅絕對(duì)值＜15×109/L中性粒c＜0.5×109/L血小板＜20×109/L骨髓增生廣泛重度減低若中性粒c＜0.2×109/L則為極重型再障（VSAA）②NSAA:又稱CAA,未達(dá)到SAA-Ⅰ的AA如NSAA惡化達(dá)SAA-Ⅰ時(shí)稱SAA-Ⅱ二、鑒別診斷（一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）ham試驗(yàn)陽性PNH造血克?。ǘ┕撬柙錾惓＞C合征（MDS）病態(tài)造血（三）fanconi貧血基因染色體（四）急性白血病原始c（五）惡性組織細(xì)胞病骨髓異常組織細(xì)胞【治療】一、支持治療（一）保護(hù)措施預(yù)防感染隔離避免出血杜絕危險(xiǎn)因素（二）對(duì)癥治療1.糾正貧血濃縮紅c2.控制出血輸血小板凝血因子止血藥3.控制感染4.護(hù)肝第七頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療（一）免疫抑制治療1.抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白ALG/ATG用于SAA試敏ATGivgttt慢+環(huán)孢素2.環(huán)孢素適用于全部AA6mg/(kg.d)療程＞1Y3.單克隆抗體MMF甲強(qiáng)龍（二）促造血治療1.雄激素全部AA尤其CAA

2.造血生長(zhǎng)因子適用于全部AA特別是SAA常用

GM-CSFG-CSFEPO＞3M(三)造血干細(xì)胞移植

第四章白血病

造血干細(xì)胞惡性克隆增殖失控分化障礙凋亡受阻浸潤(rùn)正常造血受抑制

分類：急性AL慢性CL

1.AL分急淋ALL急粒AML(急性髓c~)分化停滯較早原始早幼迅速數(shù)月2.CL分慢粒CML慢淋CLL分化停滯較晚較成熟幼稚c成熟c緩慢數(shù)年AL多于CLAML最多(成人)其次ALL(兒童)CML第八頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】未明病毒輻射化學(xué)遺傳

△第一節(jié)急性白血病AL造血干細(xì)胞惡性克隆原始幼稚c浸潤(rùn)肝脾淋巴結(jié)抑制正常造血主要表現(xiàn)：貧血出血感染浸潤(rùn)【分類】ALL及AML原始c＞30%AML又分8個(gè)亞型：M0~M7ALL又分3個(gè)亞型：L1~L3MICM分型形態(tài)學(xué)免疫學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)

分子生物學(xué)【臨床表現(xiàn)】出血貧血感染急緩不一突然高熱嚴(yán)重出血一、骨髓功能受抑（一）貧血（二）發(fā)熱可高熱敗血癥（三）出血眼底顱內(nèi)亡二、浸潤(rùn)（一）淋巴結(jié)肝脾大（二）骨骼關(guān)節(jié)胸骨壓痛（三）眼部綠色瘤（四）口腔和皮膚第九頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL緩解期ALL兒童（六）睪丸ALL幼青年肺心消化道泌尿生殖系統(tǒng)等【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象大多數(shù)WBC＞10×109/L稱為白細(xì)胞增多性白血病也有WBC＜1.0×109/L稱為白細(xì)胞減少性白血病血涂片原始幼稚c二、骨髓象主要必做原始c占骨髓有核c（ANC）≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)

三

細(xì)胞生化

四

免疫學(xué)檢查五.染色體和基因改變六.血液生化改變尿酸↑【診斷與鑒別診斷】MICM檢查排除下述疾病一、骨髓增生異常綜合征(MDS)原始c＜30%二、感染引起白細(xì)胞異常原始幼稚c不增多三巨幼細(xì)胞貧血

原始c不↑四.急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期原幼粒c

無Auer小體無染色體異常第十頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分?！局委煛恳弧⒁话阒委?.緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC＞100×109/L時(shí)血細(xì)胞分離機(jī)清除白細(xì)胞2.防治感染層流隔離3.成分輸血濃縮RBC血小板懸液4.防治尿酸性腎病5.維持營(yíng)養(yǎng)二、抗白血病治療（一）治療策略1.誘導(dǎo)緩解化療癥狀體征消失骨髓原早幼?！?%2.緩解后治療長(zhǎng)期無病或痊愈化療+干細(xì)胞移植(HSCT)(二)ALL的治療多藥聯(lián)合大劑量HSCT1.誘導(dǎo)緩解聯(lián)合高劑量CNSL鞘內(nèi)注射頭顱照射2.緩解后治療強(qiáng)化鞏固維持3YHSCT治愈至關(guān)重要(三)AML的治療化療HSCTM3(早幼粒)：維甲酸砷劑化療聯(lián)合70%治愈1.誘導(dǎo)緩解2.緩解后治療第十一頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。第二節(jié)慢性粒細(xì)胞白細(xì)胞CML緩慢外周血粒細(xì)胞顯著增多且不成熟巨脾中位生存期3~5Y【臨床表現(xiàn)和病程演變】中年最多見中位年齡53Y男多于女慢WBC↑脾大一.慢性期CP乏力低熱多汗體重↓巨脾脹痛1~4Y二.加速期AP發(fā)熱虛弱體重↓骨骼疼痛貧血出血脾進(jìn)行性增大數(shù)月~數(shù)年三急性變BP/BC終末期與AL類似多數(shù)為急粒變數(shù)月內(nèi)死亡【實(shí)驗(yàn)室檢查】一.慢性期（一）血象WBC＞20×109/L早期＜50×109/L晚期＞100×109/L貧血原始粒c＜10%一般1%~3%（二）中性粒c堿性磷酸酶（NAP）↓或陰性（三）骨髓增生明顯活躍粒系為主原始c＜10%（四）遺傳學(xué)生物學(xué)90%有Ph染色體第十二頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。

（五）血液生化尿酸↑二.加速期血或骨髓原粒c≥10%三.急性変骨髓原始(原+幼)＞20%【診斷與鑒別診斷】WBC↑典型血象骨髓象脾大Ph染色體鑒別：一.脾大血象骨髓象二.類白血病反應(yīng)嚴(yán)重感染W(wǎng)BC達(dá)50×109/L骨髓象三.骨髓纖維化NAP+Ph染色體陰性骨髓活檢網(wǎng)狀纖維+【治療】急性變難治應(yīng)著重于慢性期一.白細(xì)胞淤滯癥緊急處理1.WBC單采分離機(jī)2.羥基脲水化和堿化尿液二.化療應(yīng)尿量＞2500ml/d并堿化尿液別嘌呤醇100mgqid（一）羥基脲1.0tidPO首選快2~3d

WBC↓短效待WBC20×109/L時(shí)減半量第十三頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。

WBC降至10×109/L時(shí)小劑量（0.5~1g/d）維持常查血象以調(diào)節(jié)藥量副少（二）白消安（馬利蘭）慢

2~3w起效4~6mg/dPOWBC降至20×109/L時(shí)應(yīng)停藥待穩(wěn)定后小劑量（每1~3d2mg）使WBC保持在（7~10）×109/L停藥后WBC↓持續(xù)2~4W過量：嚴(yán)重骨髓抑制恢復(fù)慢三.α-干擾素500萬UimH3~7次/w3~6M

副:發(fā)熱肌痛骨痛惡心疲勞四.伊馬替尼（imatinib）頓服CP400mg/d副輕APBP/BC：600mg/d五.異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-SCT）六.CML晚期的治療耐受性差緩解率低且短

第十四頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。第五章彌散性血管內(nèi)凝血DIC凝血↑→微血栓→凝血因子↓→纖溶↑→出血微循環(huán)衰竭【病因】1、感染性疾病占31%~43%1）細(xì)菌G-腦膜炎球菌

大腸銅綠

G+金葡

2）病毒出血熱重肝3）立克次體斑疹傷寒4）其他感染腦瘧鉤體2、惡性腫瘤占24%~34%早幼粒淋巴瘤

前列腺癌胰腺癌等3、病理產(chǎn)科占4%~12%羊水栓塞感染流產(chǎn)死胎滯留重癥妊高征子宮破裂胎盤早剝前置胎盤4、手術(shù)創(chuàng)傷占4%~12%重?zé)齻麛D壓傷骨折蛇咬5、醫(yī)源性占4%~8%藥物手術(shù)放療化療醫(yī)療操作6、全身各系統(tǒng)疾病肺心病胰腺炎DKASLE第十五頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分?！景l(fā)病機(jī)制】1、組織損傷TF→激活外源性凝血~2、血管內(nèi)皮損傷激活FⅫ釋放TF→啟動(dòng)內(nèi)源性or外源性凝血系統(tǒng)3、血小板損傷→聚集釋放反應(yīng)→凝血4、纖溶系統(tǒng)激活【病理及病理生理】1、微血栓形成

2、凝血功能異常1）高凝期早期2）消耗性低凝期主要特點(diǎn)3）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期后期3、微循環(huán)障礙【臨床表現(xiàn)】差異較大(一)出血傾向最典型84%~95%自發(fā)多發(fā)皮內(nèi)臟(二)休克or微循環(huán)衰竭30%~80%頑固性休克危(三)微血管栓塞40%~70%淺深器官衰竭更常見

第十六頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。(四)微血管病性溶血25%進(jìn)行性貧血鞏膜黃染(五)原發(fā)病臨床表現(xiàn)【診斷與鑒別診斷】(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn)1）基礎(chǔ)病2）下例兩項(xiàng)以上：①出血多發(fā)性②休克or微循環(huán)衰竭③栓塞微血管多發(fā)性皮膚黏膜內(nèi)臟衰竭④抗凝治療有效2、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)1）同時(shí)有下例三項(xiàng)以上①Plt＜100*109/L或進(jìn)行性下降

肝病白血?。?0*109/L②FIB＜1.5g/L或進(jìn)行性下降或＞4.0g/L白血病他惡瘤＜1.8g/L肝病＜1.0g/L③3P(+)或FDP＞20mg/L肝病FDP＞60mg/L或D-二聚體（+）or↑第十七頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。④PT縮短或延長(zhǎng)3”以上肝病延長(zhǎng)5”以上或APTT縮短或延長(zhǎng)10”以上2)疑難特殊病例(二)鑒別診斷1.重癥肝炎（表）2.血栓性血小板減少些紫癜（TTP）（表）【治療】(一)基礎(chǔ)病誘因感染產(chǎn)科缺血缺O(jiān)2酸中毒(二)抗凝治療重要

先治基礎(chǔ)病補(bǔ)凝血因子同時(shí)1、肝素1）肝素鈉急性15000U/divgtt(10000~30000U/d)不＞5000U/6h3~5d2)低分子肝素75~150IU/(kg.d)H一次or分兩次3~5d肝素使用指征：1）DIC早期2）Plt凝血因子呈進(jìn)行性下降微栓塞(臟衰)明顯第十八頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。3）低凝期病因未除先補(bǔ)凝血因子后肝素下列慎用肝素：1)術(shù)后or創(chuàng)面未良好止血2）近期TB大咯血或活動(dòng)性潰瘍大出血3）蛇毒所致DIC4）DIC晚期凝血因子↓纖溶↑監(jiān)測(cè)APTT(40±5”)使延長(zhǎng)60%~100%最佳肝素過量:魚精蛋白1mg:肝素100U2、其他抗凝及抗Plt藥物1）復(fù)方丹參注射液可單用or合用有效安全20~40ml+GS100~200mlivgttbid~tid3~5d2)低分子右旋糖酐500~1000ml/d3~5d輔助治療副：過敏3)抗Plt藥4)雙嘧達(dá)莫5)重組人活化蛋白C（APC）(三)Plt及凝血因子補(bǔ)充適于↓+已治因及抗凝

第十九頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。1.新鮮全血800~1500ml/次每ml加入5~10IU肝素2.新鮮冷凍血漿每次10~15ml/kg肝素化3.血小板懸液＜20*109/L疑顱內(nèi)出血or其他危及生命出血者4.纖維蛋白原首次2.0~4.0givgtt8.0~12.0g/24h使FIB升至1.0g/L每三天用藥一次5.FⅧ及凝血酶原復(fù)合物

適于嚴(yán)重肝病并DIC(四)纖溶抑制藥物

EACA適于晚期纖溶↑(五)溶栓療法尿激酶rt-PA適于后期臓衰明顯上述無效(六)其他治療1、糖皮質(zhì)激素常規(guī)不用下述用1）原病需2）感中毒休克3）皮質(zhì)功能↓2、654-2早中期10~20mgbid~tidivgtt

第二十頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。第六章血小板減少性紫癜

特發(fā)性~（ITP）:免疫Plt破壞↑→廣泛出血Plt↓骨髓巨核C發(fā)育成熟↓Plt生存時(shí)間↓Plt自身抗體急性型兒童慢性型成人育齡女性【病因與發(fā)病機(jī)制】1.感染細(xì)菌病毒密切關(guān)系急性病前2W上感史慢性感染使加重2.免疫因素Ab主要病機(jī)3.脾重要產(chǎn)Ab破Plt4.其他雌激素(女＜40Y)【臨床表現(xiàn)】1.急性型兒童1）起病方式急驟病前1~2W感染史(上感病毒)部分畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱2）出血(1)皮膚黏膜血腫滲血(2)內(nèi)臟顱內(nèi)出血死因(3)其他貧血Bp↓休克第二十一頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。2.慢性型成人1)起病方式隱匿2)出血傾向輕局限反復(fù)月經(jīng)過多(可唯一)感染使驟然加重廣泛嚴(yán)重出血皮膚黏膜內(nèi)臟3)其他貧血脾大【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.Plt計(jì)數(shù)↓平均體積↑BT延長(zhǎng)血塊收縮不良Plt生存時(shí)間↓↓2.骨髓象1)巨核C成熟障礙幼稚↑急性尤著小顆?！?)

有血小板形成的巨核C顯著減少(＜30%)3)巨核C計(jì)數(shù)慢性↑↑急性輕↑4）紅粒單核正常3.其他貧血溶血【診斷與鑒別診斷】1.診斷要點(diǎn)1)廣泛出血皮膚黏膜內(nèi)臟2)Plt↓多次3)脾不大4)骨髓巨核C增多or正常成熟障礙5)強(qiáng)的松or脾切有效6)排他繼發(fā)第二十二頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。2.鑒別診斷排他繼發(fā)再障脾亢白血病MDSSLE藥物性【治療】1.一般治療休息避免外傷(Plt＜20*109/L)止血2.糖皮質(zhì)激素首選有效率80%1)作用機(jī)制2)劑量用法強(qiáng)的松1mg/(kg.d)頓服甲強(qiáng)龍ivgtt（重者）Plt正常后漸減5mg/W5~10mg/d維持3~6M國(guó)外Plt＞30*109/L無明顯出血者不治3.脾切除有效率70~90%1)適應(yīng)證(1)內(nèi)科無效3~6M(2)維持量＞30mg/d(3)激素禁忌(4)脾亢2)禁忌證＜2Y妊娠他病不能耐受4.免疫抑制劑不首選長(zhǎng)春新堿環(huán)磷酰胺環(huán)孢素MMF利妥昔單克隆抗體第二十三頁，編輯于星期一：點(diǎn)四分。5.其他1）達(dá)那唑雄激素2）氨肽素6.急癥的處理適用于

Plt＜20*109/L

出血嚴(yán)重廣泛

疑or已顱內(nèi)出血

擬手術(shù)分娩者

（1）Plt輸注

成人10~20U/次

可重復(fù)

2)免疫球蛋白0.4g/kgivgtt

4~5d1M后重復(fù)3)甲強(qiáng)龍沖擊1g/divgtt

3~5d4)血漿置換1次/d3~5d

3000ml/次第二十四頁，編輯于星期一：點(diǎn)