2糖尿病高滲性昏迷

2糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷裁自國家衛(wèi)生計生委臨床醫(yī)生科普項目非酮性高滲性糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷，是由于應(yīng)激情況性體內(nèi)胰島素相對不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識障礙的臨床綜合征。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。一、病因本病多見于老年人，有輕型糖尿病或糖耐量減低者，在下列因素存在時易誘發(fā)：嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)如急性感染、急性心梗、腦血管病、急性胰腺炎、尿毒癥、燒傷、顱腦手術(shù)等。噻嗪類藥物、甘露醇、山梨醇、高滲糖及含鈉液以及腹膜透析等可能加重高滲狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑，苯妥英鈉，二氮嗪，西咪替丁等可能導(dǎo)致胰島素抵抗而誘發(fā)。二、臨床表現(xiàn)1.誘因各種急性感染、劇烈嘔吐及腹瀉、急性心肌梗死、腦血管病、急性胰腺炎、腦外傷、燒傷、顱腦手術(shù)以及利尿劑、腹膜透析及輸入過多葡萄糖液。2.起病緩慢漸進(jìn)早期口渴、多尿、乏力，食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。3.高滲脫水癥狀煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚至于休克、無尿。4.神經(jīng)精神癥狀有不同程度的意識障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺，失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀?？捎猩现执笳痤潯⒕窒扌园d癇發(fā)作、一過性偏癱、膝反射亢進(jìn)或消失，錐體束征可呈陽性反應(yīng)。三、檢查1.血糖常>33.6mmol/L（600mm/dl），尿糖強(qiáng)陽性。2.血酮體正?；蜉p度升高，尿酮陰性或弱陽性。3.電解質(zhì)血鈉>150mmol/L，血鉀：正?；蚪档?。4.血漿滲透壓>330mOsm/L。有效血漿滲透壓可通過公式計算：有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2[血鈉+血鉀（mmol/L）]+血糖（mmol/L）。5.血pH值或二氧化碳結(jié)合力正?；蚱?，有酸中毒者明顯降低。6.血尿素氮、肌酐因脫水、休克可增高。7.白細(xì)胞計數(shù)因感染或脫水等原因可增高，血細(xì)胞比容積增高。8.心電圖可有電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）及心肌缺血或心律失常的改變。四、診斷凡中老年患者，無論有無糖尿病歷史，如發(fā)生原因不明的進(jìn)行性意識障礙與明顯脫水表現(xiàn)，而不能用其他疾病解釋的，均應(yīng)考慮本病的可能，應(yīng)及時檢查血糖、尿糖和酮體及血電解質(zhì)。如已診斷糖尿病的患者，特別是中老年2型糖尿病患者，如未經(jīng)飲食控制和正規(guī)治療，具有上述誘因于近期內(nèi)發(fā)生多飲、多尿癥狀突然加重，精神萎靡、倦睡者，除考慮酮癥酸中毒外，也應(yīng)警惕本病的發(fā)生。HHS的實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；③血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動脈血pH≥7.30；④尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。臨床有意識障礙與顯著脫水表現(xiàn)而血糖超過33.3mmol/L，尿糖強(qiáng)陽性（腎閾值有改變者可以與血糖不相吻合），血漿有效滲透壓超過330mOsm/L，若檢查尿酮體為陰性或弱陽性者診斷成立。五、治療1.立即重病監(jiān)護(hù)開放靜脈，急查血糖、電解質(zhì)、血氣分析、血尿常規(guī)、尿酮、心電圖以及胸片和腦CT等。2.補(bǔ)液輸液量按體重的12%估算：如無心、腎功能障礙，最初1～2小時內(nèi)可快速補(bǔ)充生理鹽水1000～2000ml，繼以2～4小時500～1000ml的速度靜滴，至血壓回升，尿量增加。但老人，心腎功能不全者，需用中心靜脈壓監(jiān)測，以防輸液過快導(dǎo)致心衰和肺水腫，不能耐受者可自胃管補(bǔ)液。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），血漿滲透壓降至320mOsm/L以下時，改用5%葡萄糖液i。3.胰島素治療方法同糖尿病酮癥酸中毒的治療，用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注按0.1～0.15U/kg/h，血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水。血糖宜保持在11.1mmol/L，以防滲透壓下降過快引起腦水腫。4.補(bǔ)鉀原則與酮癥酸中毒素相同。5.其他一般不需補(bǔ)堿，血糖不宜下降過快，以每小時下降5.6mmol/L（100mg/dl）為宜。病情穩(wěn)定后，胰島素可改為皮下注射。其他治療：①去除誘因：感