損傷治療及服務(wù)協(xié)議書范文范本

損傷治療及服務(wù)協(xié)議書范文范本

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療提供方）：____________________

鑒于甲方因___________________需要接受治療，乙方具有提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，就甲方接受損傷治療及服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方同意為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：___________________。

1.2乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)和甲方的具體病情，制定合理的治療方案，并在甲方同意后實(shí)施。

第二條治療期限

2.1甲方的治療期限自___年___月___日起至___年___月___日止。

2.2如因甲方病情需要，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可延長治療期限。

第三條費(fèi)用及支付

3.1甲方應(yīng)支付的治療費(fèi)用為人民幣___元（￥___），該費(fèi)用包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。

3.2甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起___個(gè)工作日內(nèi)支付上述費(fèi)用的___%作為預(yù)付款，余款在治療結(jié)束后___個(gè)工作日內(nèi)一次性支付。

3.3若甲方未按約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付逾期利息。

第四條雙方權(quán)利與義務(wù)

4.1甲方有權(quán)了解治療進(jìn)展、治療方案及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并有權(quán)要求乙方提供相應(yīng)的解釋。

4.2甲方應(yīng)如實(shí)提供病情信息，并按照乙方的指導(dǎo)配合治療。

4.3乙方應(yīng)保證提供的治療服務(wù)符合醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保甲方的合法權(quán)益不受侵害。

4.4乙方應(yīng)尊重甲方的隱私權(quán)，未經(jīng)甲方同意，不得泄露甲方的個(gè)人信息。

第五條保密條款

5.1雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密及個(gè)人隱私予以保密。

5.2保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。

第六條違約責(zé)任

6.1若一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。

6.2因不可抗力導(dǎo)致任何一方不能履行或完全履行本協(xié)議的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議的變更和解除

8.1本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

8.2雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

第九條其他

9.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

9.2本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（簽字）：________________