主動(dòng)脈疾病診療指南課件

主動(dòng)脈疾病診療指南12001年ESC

公布世界上首個(gè)有關(guān)主動(dòng)脈疾病的指南《主動(dòng)脈夾層的診斷和治療》2014ESC——

主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南2ESCGUIDELINES2014ESCGuidelinesonthediagnosisand

treatmentofaorticdiseasesDocumentcoveringacuteandchronicaorticdiseases

of

thethoracic

and

abdominal

aorta

ofthe

adultTheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentof

AorticDiseases

of

theEuropeanSociety

of

Cardiology(ESC)AuthorsTaskForcemembers:Raimund

Erbel(Chairperson)(Germany)

Victor

Aboyans(Chairperson)(France),Catherine

Boileau(France),Eduardo

Bossone(ltaly),Roberto

Di

Bartolomeo(ltaly),HolgerEggebrecht(Germany),ArturoEvangelista(Spain),VolkmarFalk(Switzerland),HerbertFrank

(Austria),Oliver

Gaemperli(Switzerland),Martin

Gabenwoger(Austria),Axel

Haverich(Germany),Bernard

lng

(France,Athanasios

ohn

Manols(Grece,

FolkertMejboom(Netherlands),ChristophA.Nienaber(Geman),MarcoRofi(Switzerland),Herve

Rousseau(France),Udo

Sechtem(Germany),Per

AntonSirnes(Norway),Regula

S.von

Allmen(Switerland,ChrstianJM.Vrnts(Begum)EBCComnitteforPractceGudelines(CPGoseLisZamornno(Charpenon)(5pil,SuphnAderbxh

(Gemany),HelmutBamgather(Germany)JeoenlBa(Netherlands),HecorBeno(5puin),VasnaDean

(France),ChristDeaton(UK),?ebnErol(Turkey),RobertFagad(Belgum,RcbertoFenri(tay)DaidHxdi

(brawl),AmoHoes(TheNetherlands)PaulusKrchhof(GemanylUK),JuhaniKnut(Filund),PhīppeKoh首個(gè)涵蓋總結(jié)整個(gè)主動(dòng)脈疾病的指南，體現(xiàn)了將主

動(dòng)脈視為一個(gè)整體器官的

理念。從急性主動(dòng)脈綜合

征到慢性主動(dòng)脈疾病進(jìn)行

了全面闡述taootrHertpum40435.83-29%

do1003vtet3主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈弓隔膜腎上部分腎下

部分rPA主動(dòng)脈竇升主動(dòng)脈主動(dòng)脈根部竇管交界佛氏竇腹主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈降主動(dòng)脈4正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過(guò)40mm,

且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的多種因素都可以影響主動(dòng)脈直徑一般來(lái)說(shuō)，男性每10年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張0.9mm,

女性為0.7mm

。

這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高，

機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān)5如何評(píng)估主動(dòng)脈病變1.

臨床表現(xiàn)：癥狀呈多樣化，可無(wú)明顯癥狀，也可

表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛(主動(dòng)脈夾層常見(jiàn))2.

實(shí)驗(yàn)室檢查：確診急性主動(dòng)脈病變方面貢獻(xiàn)不大，

可輔助影像學(xué)檢查3.

影像學(xué)檢查：主要手段，包括胸壁超聲心動(dòng)圖

(TTE)、

食管超聲心動(dòng)圖

(TOE)、CT、MRI

及主動(dòng)脈造影術(shù)6評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病

變中可以最先檢測(cè)出的臨床表現(xiàn)之一該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，臨床上通過(guò)脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估

主動(dòng)脈僵硬度。頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬

度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)

ESC2013

高血壓指南，該

指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10

m/s。但是，臨床檢測(cè)中

應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響7非手術(shù)治療原則藥物治療是基石——控制患者血壓及心肌收縮治療伴發(fā)疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活習(xí)慣調(diào)整——戒煙、適量運(yùn)動(dòng)8RecommendationsClassLevelIt

isrecommended

that

the

indicationforTEVARorEVAR

be

decided

on

an

individualbasis,according

to

anatomy,pathology,comorbidityandanticipateddurability,of

anyrepair,using

a

multidisciplinary

approach.ICAsufficientproximaland

distal

landing

zoneofat

least2

cm

is

recommended

for

the

safe

deploymentand

durable

fixation

of

TEVAR.ICIncaseof

aortic

aneurysm,it

is

recommendedtoselect

a

stent-graftwith

a

diameterexceedingthe

diameter

of

the

landing

zonesbyat

least

10-15%of

the

reference

aorta.ICDuringstentgraftplacement,invasive

blood

pressuremonitoringand

control

(eitherpharmacologicallyorby

rapid

pacing)isrecommended.ICPreventivecerebrospinal

fluid(CSF)drainageshouldbe

considered

in

high-risk

patients.llaCRecommendationfor(thoracic)endovascularaorticrepair((T)EVAR)腔內(nèi)介入治療Classofrecommendation.

Level

of

evidence9腔內(nèi)介入治療術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題術(shù)中如夾層涉及到大的分支血管(如左鎖骨下動(dòng)脈),

可以選擇Hybird

技術(shù)，或者選擇支架開(kāi)窗、分支支架

或煙囪技術(shù)可選擇IVUS

或經(jīng)食道超聲判斷導(dǎo)絲是否位于真腔覆膜支架釋放前，應(yīng)使用藥物或右室快速起搏將患者

血管控制在：收縮壓<80mmHg,以防止強(qiáng)力血流沖

擊導(dǎo)致的支架移位支架置入后應(yīng)行主動(dòng)脈造影以明確有無(wú)內(nèi)漏存在，尤

其是近端I型內(nèi)漏(支架與自身血管無(wú)法緊密帖合而形

成)需立即處理10手術(shù)治療(1)若患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，推薦同時(shí)給予患者

腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率。

(I,B)(2)若患者較年輕，且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈

瓣膜病變，推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)(依托重新植入

技術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù))。(I,C)(3)若患者罹患急性A

類(lèi)

AD,

且接受修復(fù)術(shù)，推薦

使用開(kāi)放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷。

(I,C)11(4)若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手

術(shù)，推薦使用主動(dòng)脈根部置換術(shù)。

(I,C)(5)對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇

性順行腦灌注，避免卒中。

(Ⅱ

a,B)(6)對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療，

腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置。

(Ⅱ

a,C)(7)對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，可考慮

左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。

(Ⅱ

a,C)12一、急性主動(dòng)脈綜合征

(AAS)Acute

aortic

syndromes

are

defined

asemergency

conditions

with

similar

clinical

characteristics

involvingthe

aortaAAS包括：主動(dòng)脈壁間血腫

(IMH)、

主動(dòng)脈穿透性潰瘍

(PAU)和主動(dòng)脈夾層(AD)等13流行病學(xué)發(fā)病率為6/100000

per

year男性患者多見(jiàn)，隨著年齡的增高而升高女性患者預(yù)后較差，可能由于其不典型的臨床癥狀

和診斷延誤有關(guān)最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為高血壓14病理

(Pathology)(1)主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈管腔內(nèi)血液通

過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜層。(2)滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致中膜內(nèi)出血intimamediaadventitiamediacintimal

tearaortic

dissection15Figure5

Classification

of

acute

aortic

syndrome

in

aortic

dissection.

Class1:Classic

AD

with

trueandFLwith

or

without

communicationbetween

the

two

lumina.Class2:Intramural

haematoma.Class3:SubtleordiscreteADwithbulgingof

theaorticwallClass4.Ulcerationofaorticplaquefollowingplaquerupture.Class5:latrogenicor

traumatic

AD,illustratedbyacatheterinducedseparationof

theintima.161,141Chass3

Class

4Class

5Class

I

Class

2分型DeBakey

Typel

Typell

TypeⅢ

Stanford

Type

A

Type

A

Type

BFigure4Cassficationofaorticdissectionlocaliation.Schematicdrawingofaorticdssectioncass1,subdividedintoDeBakeyTypes,landm!Alsodepicted

are

Stanford

casses

Aand

B.Typellis

dfferentiatedin

subtypesⅢAtoⅢC.(sub-type

depends

on

the

thoracic

or

abdominalinvolvementaccordingtoReulet

al14

0

17CT

和MRI

在評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層的范圍和分支血管受累情況方面優(yōu)于TOE,

而TOE

操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)

性高，針對(duì)病情極不穩(wěn)定的患者優(yōu)先選擇TOE主動(dòng)脈造影已不再用于診斷夾層，除非正在進(jìn)行冠

狀動(dòng)脈造影或介入治療時(shí)18三重排除法也是近年提出的概念，是對(duì)急診胸痛的患者行一次心電圖門(mén)控的64排CT

檢查，同時(shí)對(duì)3個(gè)

主要的胸痛病因進(jìn)行鑒別：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和

冠心病，其優(yōu)點(diǎn)是可以迅速鑒別威脅生命的胸痛病因，陰性預(yù)測(cè)率很高19RecommendationsClassaLevelbRef.SIn

all

patients

with

AD,medicaltherapy

includingpainrelief

and

bloodpressure

control

isrecommended.ICIn

patientswith

Type

A

AD,urgent

surgery

isrecommended.IB1,2Inpatients

with

acute

TypeAAD

and

organmalperfusion,ahybridapproach

(i.e.ascendingaorta

and/or

archreplacement

associated

withanypercutaneous

aortic

orbranch

artery

procedure)should

be

considered.llaB2,118,202-204,227所有夾層患者，藥物治療建議止

痛和血壓控制(I

C)對(duì)A

型夾層首選

緊急手術(shù)治療(

IB)RecommendationsfortreatmentofaorticdissectionAD

的治療推薦20藥物治療如血壓控制目標(biāo)同2010ACCF/AHA指南，收縮壓控制目標(biāo)仍是100-120mmHg,到底需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)到此目標(biāo)仍然沒(méi)有描述。21針對(duì)A

型主動(dòng)脈夾層患者合并神經(jīng)功能紊亂或昏迷時(shí)是否仍需要行手術(shù)治療存在爭(zhēng)議A

型主動(dòng)脈夾層患者的單純腔內(nèi)介入治療尚未獲得

公認(rèn)22The

term

'complicated'means

:·persistentor

recurrent

pain·uncontrolled

hypertension

despite

full

medication·earlyaorticexpansionMalperfusionsignsof

ruptureIn

complicated

Type

B

AD,TEVAR

is

recommended.CIn

complicated

Type

B

AD,surgerymay

be

considered.IIbCComplicatedStanfordtype-BAD23··In

uncomplicated

Type

BAD,medical

therapy

shouldalways

be

recommended.ICIn

uncomplicated

Type

BAD,TEVAR

should

beconsidered.llaB218,219uncomplicatedStanfordtype-BAD非復(fù)雜型B型主動(dòng)脈夾層首先推薦藥物治療24目前為止，有較多針對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的B型主動(dòng)脈夾層TEVAR

術(shù)和藥物治療對(duì)比研究，其中INSTEAD

試

驗(yàn)隨機(jī)入選了140例亞急性期(>14天)主動(dòng)脈夾

層患者，2年隨訪結(jié)果顯示雖然TEVAR

較藥物治療

相比對(duì)主動(dòng)脈重構(gòu)有顯著抑制效果，但無(wú)明顯臨床

獲益(死亡率),之后的5年隨訪結(jié)果顯示TEVAR在主動(dòng)脈相關(guān)死亡率和疾病進(jìn)展方面有優(yōu)勢(shì)，但未

能顯著降低總死亡率25對(duì)A

型壁間血腫和穿透性潰瘍，有指證緊急手術(shù)B

型壁間血腫和穿透性潰瘍，推薦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下初始藥物治療

(IC)有并發(fā)癥的B型壁間血腫和穿透性潰瘍可以考慮腔

內(nèi)修復(fù)術(shù)(ⅡaC)(I

C)26老年人或者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥的A

型IMH病人，可優(yōu)先考慮藥物治療，除非伴有嚴(yán)重的主動(dòng)脈增寬

(≥50mm)

和IMH厚度≥11mm27RecommendationsClassLevelPIn

patients

with

suspected

rupture

ofthe

TAA,emergency

CT

angiographyfordiagnosis

confirmation

isrecommended.CInpatientswithacutecontained

ruptureof

TAA,urgent

repair

is

recommended.lCIf

the

anatomy

is

favourable

and

theexpertise

available,endovascular

repair

(TEVAR)should

be

preferred

over

opensurgery.C對(duì)胸主動(dòng)脈瘤破裂(局限性)推

薦緊急手術(shù)或腔

內(nèi)修復(fù)術(shù)

(I

C)如果解剖適合并

有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，腔

內(nèi)修復(fù)術(shù)優(yōu)于外科開(kāi)胸手術(shù)

(I

C)Class

of

recommendation.Level

of

evidence.CT=computed

tomography,TAA=thoracic

aortic

aneurysm;TEVAR=thoracic

endovascuar

aortic

repair.28Recommendationsfor(contained)rupturethethoracic

aorticaneurysm隨訪follow-upESC2014

指南特別強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)脈疾病長(zhǎng)期隨訪對(duì)于患者預(yù)后的重要作用，并著重介紹了影像學(xué)

的隨訪意義慢性主動(dòng)脈夾層隨訪主動(dòng)脈疾病介入/外科手術(shù)治療后隨訪29RecommendationsClassLevelbChronic

aortic

dissectionContrast

CT

or

MRl

is

recommended,to

confir