中國心力衰竭(急慢性)指南診治要點(diǎn)課件

中國心力衰竭(急慢性)指南

診治要點(diǎn)2020/3/29主要內(nèi)容2014中國心力衰竭指南包括下列4大主題心衰診斷和檢查慢性心衰治療急性心衰治療心衰綜合治療和隨訪管理首次將急、慢性心衰的內(nèi)容并入心衰指南2020/3/292引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟⌒?/p>

肌

病

風(fēng)濕性心瓣膜高血壓病2020/3/29心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或

射血能力受損癥狀：呼吸困難乏力體征：肺部濕羅音頸靜脈壓力升高

水腫心力衰竭定義3分類EF(%)描述1.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(HF-REF)≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰(HF-PEF)≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相

似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善

或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患

者是不同的。心衰的分類一依據(jù)LVEF2020/3/29

4超聲心動(dòng)圖心電

圖血常規(guī)，

生化甲功等·

特殊檢查—選擇心肌活檢

心臟核磁負(fù)荷超聲、食道超聲冠脈造影心衰患者需要完善的檢查·

常規(guī)檢查—必做T-proBN胸片2020/3/297·動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段-BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)2020/3/298急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP

100

pg/mlNT-proBNP

300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP

35

pg/mlNT-proBNP125pg/ml·診斷和鑒別診斷：·評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后BNP和NT-pro

BNP的新運(yùn)用·

治療目標(biāo)一改善癥狀：一防止和延緩心室重構(gòu)

一減少住院一改善生存率·推薦藥物治療-ACEI/ARB-β受體拮抗劑一醛固酮受體拮抗劑*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)

量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系

統(tǒng)都是非常重要的心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制(RAAS

和交感興奮)慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物2020/3/29仍NYHA

Ⅱ-IV級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70

次/分加伊伐布雷定仍NYHA

Ⅱ-IV級(jí)LVEF≤45%地高辛仍NYHAⅡ-IV

級(jí)，LVEF≤35%加MRA利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β

受體阻滯劑有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征2020/3/29

10實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議·ACEI

和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用?！CEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用·盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害2020/3/29

11◆限鈉：◆

穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后◆心功能II-IV級(jí)患者有益?！粜乃ゼ毙园l(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d?！粝匏骸魢?yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L),液體攝入量應(yīng)<2L/d?！糨p中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。2020/3/29

12心衰常用藥物一

、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”

(I

類)1、ACEI/ARB(I

類

，A

級(jí))2、β-受體阻滯劑(I

類

，A/B級(jí))}

降低SCD3、醛固酮受體拮抗劑(I

類

，A/B

級(jí)

)二、改善癥狀的藥物1、利尿劑(新型利尿劑-托伐普坦)

(I

類，C

級(jí)

)2、地高辛(Ⅱa/b類

，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類

，B/C

級(jí))4、其他藥物2020/3/29

13適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(I類

，A

級(jí))。2.階段A,即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)該考慮用

ACEI來預(yù)防心衰(Ⅱa類

，A級(jí))3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(I

類

，A

級(jí))2020/3/29

14適應(yīng)證(從

Ⅲ/IV及擴(kuò)大到II級(jí)

心

功

能)·所有EF≤35%,已

用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀

(NYHA

Ⅱ-IV級(jí)

)(I

類，A

級(jí)

)

?！MI后、LVEF≤40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推

薦使用(I

類

，B

級(jí))。依普利酮：心衰患者總死亡率下降了24%4030201003處于風(fēng)險(xiǎn)中人數(shù)：安慰劑：

1373依普利朗：13645EMPHASIS(依普利酮治療輕度心力衰竭研究)依普利酮顯著降低3年心力衰竭入院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)37%校正風(fēng)險(xiǎn)比]95%C]=0.63[0.54-0.74]P=0.001安慰劑356(25.9%)30依苦陰249(18.3%)100直訪時(shí)間年)51

12562Yaala0隨訪時(shí)間(年)947587972625風(fēng)險(xiǎn)比[95%CI-0.76[0.62,0.93]P=0.008病患人數(shù)

安慰劑

依苦利陰安慰劑

依普利酮全因死亡累積發(fā)生率(%)心豪入院或心血管死亡累計(jì)發(fā)生率(%)24226913731364199232848925504020HF-REF

的藥物治療——利尿劑·首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米-適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損·噻嗪類-適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓·袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂

·保鉀利尿劑2020/3/29

16新

型

利

尿

劑—·

作用機(jī)制-血管加壓素V?

受體拮抗劑·特點(diǎn)：排水不排鈉·

適應(yīng)癥-常規(guī)利尿劑抵抗-低鈉血癥患者

一頑固性水腫-有腎功能損害傾向2020/3/29

17長期隨訪：安全性佳十蘇麥卡可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好一

-Tolvaptan

-

血

-

Tolvaptan(Prior

Placebo)-O-Placebo2020/3/2918Berl

T

et

al.JAm

Soc

Nephrol.2010;21:705-712.ToMaptann=56545655545555565654Placebo

n=55545555535555525452(Prorn=5652555346454444403938302827272323201714963233n=5547525148434641404037272826232019181713885535TolvaptanTolvaptan

placebo)Serum

so

dum

(mmoll)serum

sodium

(mmoN)EVEREST長期：改善心衰

伴低鈉血癥患者的生存率MonthsinStudy

Months

in

Study

OverallCV

Mortality/Morbidity(ITT)HR

1.04;95%CI(.95-1.14)19Subjectswith

BaselineSodium≥130

mEq/L

(ITT

Population)托伐普坦Subjectswith

BaselineSodium

<130

mEq/L

(ITT

Population)安慰劑PLC541913984222TLV38231412107531p<0.05Hazard

Ratio:0.60395%CI

Limits:0.372,0.979ProportionRema

in

ing

in

Study0

3

69

12

15

18

21242020/3/29HF-REF的藥物治療——地高辛·

適

應(yīng)

證

(

Ⅱa類

，B

級(jí))一已用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀一LVEF≤45%一伴有快速心室率的房顫患者尤為適合·

應(yīng)用方法-0.1250.25mg/d,

老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。-NYHAI

級(jí)不應(yīng)用2020/3/29

20竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征·

竇性心律的HF-REF患者·

在使用了ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛

固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大

耐受劑量·

心率仍然≥70次/分·

持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-IV級(jí)

)可加用伊伐布雷定(Ia類

，B級(jí)

)2020/3/29

21經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月ICD的一級(jí)

仍NYHA

Ⅲ-IVa級(jí)

仍

NYHAⅡ

級(jí)

LVEF≤35%預(yù)防且

LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%終末期考慮LVAD和/或心臟移植2020/3/29竇律、非

LBBB

且QRS≥150mS竇

律

，LBBB且QRS≥130ms竇

律

，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D22HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證擴(kuò)大到IⅡ級(jí)+嚴(yán)格的限定·LBBB且QRS>150ms(I,A)。LVEF≤35%+·LBBB

且150ms>QRS≥130ms(Ia,B)

。

(NYHAⅢ-IVa)

·

非

LBBB但QRS≥150ms(Ⅱa,A)·

常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%(Ⅱa,0LVEF≤35%+房顫，需盡可能保證雙室起搏(IIa),如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，

可以考慮消融房室結(jié)。2020/3/29

23·LBBB

且QRS>150ms(I,A)?！BBB

且150ms>QRS>130ms(Ia,B)。LVEF≤35%+NYHAⅡ級(jí)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)適應(yīng)證：·二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)

過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I

類

，A級(jí))?！ぁ?jí)預(yù)防：①缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)(I

類，A級(jí))②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%,

NYHAⅡ

或Ⅲ級(jí)(I

類

，B級(jí)

)2020/3/29

24射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

主1.典型的心衰癥狀及體征

2.心臟(主要是左室)不大，LVEF≥45%現(xiàn)3.有心臟的結(jié)構(gòu)性改變(如左室肥厚、左房增大)和/

或

舒張功能障礙。其他4.符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、

房顫。5.BNP/NTproBNP

輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。表要2020/3/29

25考慮射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療·積極控制血壓收縮壓<130/80mmHg(I類

，A級(jí))優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB?！?yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(I

類，C級(jí))·治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(IO

·改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)(Ⅱa類，C級(jí))2020/3/29

26急性左心衰：心肌收縮力心臟負(fù)荷個(gè)→心

排量↓肺循環(huán)壓個(gè)周圍

循環(huán)阻力1→急性肺淤

血伴組織灌注不足和

心原性休克急性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降

或右心室的前后負(fù)荷

突然加重，引起右心

排血量急劇減低心衰癥狀和體征迅速發(fā)

生和惡化2020/3/29

27新發(fā)心衰20%急性失代償心衰80%急性心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病2020/3/29

28急性心力衰竭構(gòu)成·1.慢性心衰急性加重·2

.急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍生期心肌病，藥物致心肌損傷與壞死·3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，

重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急

性舒張性左心衰竭2020/3/29

29病

因高血壓危象感染主動(dòng)脈夾層30心律失常ACS圍生期心肌病2020/3/29誘因急性

心力

衰竭心包填塞肺栓塞>基礎(chǔ)心臟病的表現(xiàn)>早期表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、心臟擴(kuò)大、奔馬律、P2

亢進(jìn)、肺底濕羅音>急性肺水腫>心源性休克低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動(dòng)力學(xué)障礙2020/3/29

31>基礎(chǔ)心臟病的表現(xiàn)>早期表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、心臟擴(kuò)大、奔馬律、P2

亢進(jìn)、肺底濕羅音>急性肺水腫>心源性休克低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動(dòng)力學(xué)障礙2020/3/2932·判斷容量狀態(tài)·判斷循環(huán)灌注是否不足·判斷是否存在心衰的誘因和并發(fā)癥臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)2020/3/2933·

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化檢查高敏C反應(yīng)蛋白·生物學(xué)標(biāo)志物BNP

NT-proBNP有助于心衰的診斷和鑒別診、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)

估>心肌壞死標(biāo)記物其它生物學(xué)標(biāo)記物MR-proANP、反映纖維化及腎損害的標(biāo)記物2020/3/2934急性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查急性心力衰竭診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變

血?dú)夥治霎惓?氧飽和度(90%)

超聲心動(dòng)圖正常BNP/NT-proBMP異常明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因35初始治療進(jìn)一步治療2020/3/29有初步診斷(報(bào)診)無考慮肺部疾病

或其他疾病急性心力衰竭處理一流程急性心衰體位、吸氧、鎮(zhèn)靜靜脈用襻利尿劑，毛花式C?收縮壓≥90

mmHg且無禁忌證

低血壓、低心排出量、低灌注血管擴(kuò)張藥物

正性肌力藥物仍顯著低血壓或心原性休克

血管收縮藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，漂浮導(dǎo)管，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，心室機(jī)械輔助裝置

低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導(dǎo)管，超濾2020/3/29

:適用于房顫患者伴快速心室率者、嚴(yán)重收縮功能不全者

36總結(jié)：慢性心衰要點(diǎn)1-21、BNP和NT-pro

BNP對(duì)心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)急行心衰或慢性心衰惡化·如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰

非急行心衰(心衰穩(wěn)定期)·如Pro-BNP

125pg/ml或BNP

35pg/ml:可以排除心衰2、限鹽及限水：輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水2020/3/29

37總結(jié)：要點(diǎn)33、伴液體滯留的心衰患者·首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀(如袢利尿劑)-對(duì)于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦·

繼以ACEI或β受體阻滯劑-并盡快使兩藥聯(lián)用2020/3/29

38HF-REF

的常用藥物一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”

(I

類)1、ACEI/ARB(I類，A

級(jí)

)2、β-受體阻滯劑(I類，A/B

級(jí)

)3、醛固酮受體

拮

抗

劑(I類

，A/B

級(jí)

)降

低SCD二、改善癥狀的藥物1、利尿劑(托伐普坦)

(I

類，C

級(jí)

)2、地高辛(Ⅱa/b類

，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類

，B/C級(jí))4、其他藥物2020/3/29

39總結(jié)：要點(diǎn)5-7醛固酮受體拮抗劑(MRA)

適應(yīng)癥的擴(kuò)展

心功能由原來Ⅲ-IV級(jí)擴(kuò)大到I

級(jí)推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定在使用了

ACEI、β受體阻滯劑、MRA

后：EF仍≤35%竇性心率≥70bpm仍有癥狀者第一次在指南描述祖國醫(yī)學(xué)的RCT

研究結(jié)果及其

意義2020/3/29