中國心力衰竭(急慢性)指南診治要點課件

中國心力衰竭(急慢性)指南

診治要點2020/3/29主要內(nèi)容2014中國心力衰竭指南包括下列4大主題心衰診斷和檢查慢性心衰治療急性心衰治療心衰綜合治療和隨訪管理首次將急、慢性心衰的內(nèi)容并入心衰指南2020/3/292引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟⌒?/p>

肌

病

風濕性心瓣膜高血壓病2020/3/29心臟結構或功能的異常心室充盈或

射血能力受損癥狀：呼吸困難乏力體征：肺部濕羅音頸靜脈壓力升高

水腫心力衰竭定義3分類EF(%)描述1.射血分數(shù)降低性心衰(HF-REF)≤40收縮性HF。隨機的臨床試驗主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實。2.射血分數(shù)保留性心衰(HF-PEF)≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預后似乎與HF-PEF相

似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善

或恢復的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患

者是不同的。心衰的分類一依據(jù)LVEF2020/3/29

4超聲心動圖心電

圖血常規(guī)，

生化甲功等·

特殊檢查—選擇心肌活檢

心臟核磁負荷超聲、食道超聲冠脈造影心衰患者需要完善的檢查·

常規(guī)檢查—必做T-proBN胸片2020/3/297·動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段-BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標準2020/3/298急性心衰的排除標準：BNP

100

pg/mlNT-proBNP

300pg/ml慢性心衰的排除標準：

BNP

35

pg/mlNT-proBNP125pg/ml·診斷和鑒別診斷：·評價嚴重程度和預后BNP和NT-pro

BNP的新運用·

治療目標一改善癥狀：一防止和延緩心室重構

一減少住院一改善生存率·推薦藥物治療-ACEI/ARB-β受體拮抗劑一醛固酮受體拮抗劑*以前關注點都在生存率方面，現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質(zhì)

量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系

統(tǒng)都是非常重要的心衰治療的金三角針對心肌重構機制(RAAS

和交感興奮)慢性心衰的治療目標和推薦藥物2020/3/29仍NYHA

Ⅱ-IV級LVEF≤35%竇律且HR≥70

次/分加伊伐布雷定仍NYHA

Ⅱ-IV級LVEF≤45%地高辛仍NYHAⅡ-IV

級，LVEF≤35%加MRA利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β

受體阻滯劑有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征2020/3/29

10實施慢性HF-REF新流程的具體建議·ACEI

和β受體阻滯劑開始應用的時間過去強調(diào)必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。·ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用·盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害2020/3/29

11◆限鈉：◆

穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預后◆心功能II-IV級患者有益?！粜乃ゼ毙园l(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d?！粝匏骸魢乐氐外c血癥(血鈉<130mmol/L),液體攝入量應<2L/d?！糨p中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。2020/3/29

12心衰常用藥物一

、改善預后的三種藥物—“金三角”

(I

類)1、ACEI/ARB(I

類

，A

級)2、β-受體阻滯劑(I

類

，A/B級)}

降低SCD3、醛固酮受體拮抗劑(I

類

，A/B

級

)二、改善癥狀的藥物1、利尿劑(新型利尿劑-托伐普坦)

(I

類，C

級

)2、地高辛(Ⅱa/b類

，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類

，B/C

級)4、其他藥物2020/3/29

13適應證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(I類

，A

級)。2.階段A,即心衰高發(fā)危險人群，應該考慮用

ACEI來預防心衰(Ⅱa類

，A級)3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(I

類

，A

級)2020/3/29

14適應證(從

Ⅲ/IV及擴大到II級

心

功

能)·所有EF≤35%,已

用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀

(NYHA

Ⅱ-IV級

)(I

類，A

級

)

?！MI后、LVEF≤40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推

薦使用(I

類

，B

級)。依普利酮：心衰患者總死亡率下降了24%4030201003處于風險中人數(shù)：安慰劑：

1373依普利朗：13645EMPHASIS(依普利酮治療輕度心力衰竭研究)依普利酮顯著降低3年心力衰竭入院或心血管死亡風險37%校正風險比]95%C]=0.63[0.54-0.74]P=0.001安慰劑356(25.9%)30依苦陰249(18.3%)100直訪時間年)51

12562Yaala0隨訪時間(年)947587972625風險比[95%CI-0.76[0.62,0.93]P=0.008病患人數(shù)

安慰劑

依苦利陰安慰劑

依普利酮全因死亡累積發(fā)生率(%)心豪入院或心血管死亡累計發(fā)生率(%)24226913731364199232848925504020HF-REF

的藥物治療——利尿劑·首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米-適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損·噻嗪類-適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓·袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應：水電解質(zhì)紊亂

·保鉀利尿劑2020/3/29

16新

型

利

尿

劑—·

作用機制-血管加壓素V?

受體拮抗劑·特點：排水不排鈉·

適應癥-常規(guī)利尿劑抵抗-低鈉血癥患者

一頑固性水腫-有腎功能損害傾向2020/3/29

17長期隨訪：安全性佳十蘇麥卡可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好一

-Tolvaptan

-

血

-

Tolvaptan(Prior

Placebo)-O-Placebo2020/3/2918Berl

T

et

al.JAm

Soc

Nephrol.2010;21:705-712.ToMaptann=56545655545555565654Placebo

n=55545555535555525452(Prorn=5652555346454444403938302827272323201714963233n=5547525148434641404037272826232019181713885535TolvaptanTolvaptan

placebo)Serum

so

dum

(mmoll)serum

sodium

(mmoN)EVEREST長期：改善心衰

伴低鈉血癥患者的生存率MonthsinStudy

Months

in

Study

OverallCV

Mortality/Morbidity(ITT)HR

1.04;95%CI(.95-1.14)19Subjectswith

BaselineSodium≥130

mEq/L

(ITT

Population)托伐普坦Subjectswith

BaselineSodium

<130

mEq/L

(ITT

Population)安慰劑PLC541913984222TLV38231412107531p<0.05Hazard

Ratio:0.60395%CI

Limits:0.372,0.979ProportionRema

in

ing

in

Study0

3

69

12

15

18

21242020/3/29HF-REF的藥物治療——地高辛·

適

應

證

(

Ⅱa類

，B

級)一已用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀一LVEF≤45%一伴有快速心室率的房顫患者尤為適合·

應用方法-0.1250.25mg/d,

老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用。-NYHAI

級不應用2020/3/29

20竇房結受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征·

竇性心律的HF-REF患者·

在使用了ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑、醛

固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大

耐受劑量·

心率仍然≥70次/分·

持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-IV級

)可加用伊伐布雷定(Ia類

，B級

)2020/3/29

21經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月ICD的一級

仍NYHA

Ⅲ-IVa級

仍

NYHAⅡ

級

LVEF≤35%預防且

LVEF≤35%ICD一級預防LVEF≤35%終末期考慮LVAD和/或心臟移植2020/3/29竇律、非

LBBB

且QRS≥150mS竇

律

，LBBB且QRS≥130ms竇

律

，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D22HF-REF治療新進展—CRT的適應證擴大到IⅡ級+嚴格的限定·LBBB且QRS>150ms(I,A)。LVEF≤35%+·LBBB

且150ms>QRS≥130ms(Ia,B)

。

(NYHAⅢ-IVa)

·

非

LBBB但QRS≥150ms(Ⅱa,A)·

常規(guī)起搏指針，預計心室起搏40%(Ⅱa,0LVEF≤35%+房顫，需盡可能保證雙室起搏(IIa),如達不到90%以上的雙室起搏，

可以考慮消融房室結。2020/3/29

23·LBBB

且QRS>150ms(I,A)?！BBB

且150ms>QRS>130ms(Ia,B)。LVEF≤35%+NYHAⅡ級植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)適應證：·二級預防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動

過速伴血流動力學不穩(wěn)定(I

類

，A級)?！ぁ夘A防：①缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ級(I

類，A級)②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%,

NYHAⅡ

或Ⅲ級(I

類

，B級

)2020/3/29

24射血分數(shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標準：

主1.典型的心衰癥狀及體征

2.心臟(主要是左室)不大，LVEF≥45%現(xiàn)3.有心臟的結構性改變(如左室肥厚、左房增大)和/

或

舒張功能障礙。其他4.符合流行病學特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、

房顫。5.BNP/NTproBNP

輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。表要2020/3/29

25考慮射血分數(shù)保留性心衰的治療治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療·積極控制血壓收縮壓<130/80mmHg(I類

，A級)優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。·應用利尿劑：消除液體潴留和水腫(I

類，C級)·治療基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(IO

·改善心肌缺血：應考慮冠脈血運重建術(Ⅱa類，C級)2020/3/29

26急性左心衰：心肌收縮力心臟負荷個→心

排量↓肺循環(huán)壓個周圍

循環(huán)阻力1→急性肺淤

血伴組織灌注不足和

心原性休克急性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降

或右心室的前后負荷

突然加重，引起右心

排血量急劇減低心衰癥狀和體征迅速發(fā)

生和惡化2020/3/29

27新發(fā)心衰20%急性失代償心衰80%急性心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病2020/3/29

28急性心力衰竭構成·1.慢性心衰急性加重·2

.急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍生期心肌病，藥物致心肌損傷與壞死·3.急性血流動力學障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，

重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄，主動脈夾層，心包壓塞，急

性舒張性左心衰竭2020/3/29

29病

因高血壓危象感染主動脈夾層30心律失常ACS圍生期心肌病2020/3/29誘因急性

心力

衰竭心包填塞肺栓塞>基礎心臟病的表現(xiàn)>早期表現(xiàn)進行性呼吸困難、心臟擴大、奔馬律、P2

亢進、肺底濕羅音>急性肺水腫>心源性休克低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動力學障礙2020/3/29

31>基礎心臟病的表現(xiàn)>早期表現(xiàn)進行性呼吸困難、心臟擴大、奔馬律、P2

亢進、肺底濕羅音>急性肺水腫>心源性休克低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動力學障礙2020/3/2932·判斷容量狀態(tài)·判斷循環(huán)灌注是否不足·判斷是否存在心衰的誘因和并發(fā)癥臨床評估是治療的前提和基礎2020/3/2933·

常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)、血生化檢查高敏C反應蛋白·生物學標志物BNP

NT-proBNP有助于心衰的診斷和鑒別診、危險分層和預后評

估>心肌壞死標記物其它生物學標記物MR-proANP、反映纖維化及腎損害的標記物2020/3/2934急性心力衰竭的實驗室檢查急性心力衰竭診斷流程基礎心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變、胸部X線檢查改變

血氣分析異常(氧飽和度(90%)

超聲心動圖正常BNP/NT-proBMP異常明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因35初始治療進一步治療2020/3/29有初步診斷(報診)無考慮肺部疾病

或其他疾病急性心力衰竭處理一流程急性心衰體位、吸氧、鎮(zhèn)靜靜脈用襻利尿劑，毛花式C?收縮壓≥90

mmHg且無禁忌證

低血壓、低心排出量、低灌注血管擴張藥物

正性肌力藥物仍顯著低血壓或心原性休克

血管收縮藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，漂浮導管，主動脈內(nèi)球囊反搏，心室機械輔助裝置

低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導管，超濾2020/3/29

:適用于房顫患者伴快速心室率者、嚴重收縮功能不全者

36總結：慢性心衰要點1-21、BNP和NT-pro

BNP對心衰診斷的排除標準急行心衰或慢性心衰惡化·如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰

非急行心衰(心衰穩(wěn)定期)·如Pro-BNP

125pg/ml或BNP

35pg/ml:可以排除心衰2、限鹽及限水：輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水2020/3/29

37總結：要點33、伴液體滯留的心衰患者·首選應用利尿劑改善癥狀(如袢利尿劑)-對于有嚴重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦·

繼以ACEI或β受體阻滯劑-并盡快使兩藥聯(lián)用2020/3/29

38HF-REF

的常用藥物一、改善預后的三種藥物—“金三角”

(I

類)1、ACEI/ARB(I類，A

級

)2、β-受體阻滯劑(I類，A/B

級

)3、醛固酮受體

拮

抗

劑(I類

，A/B

級

)降

低SCD二、改善癥狀的藥物1、利尿劑(托伐普坦)

(I

類，C

級

)2、地高辛(Ⅱa/b類

，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類

，B/C級)4、其他藥物2020/3/29

39總結：要點5-7醛固酮受體拮抗劑(MRA)

適應癥的擴展

心功能由原來Ⅲ-IV級擴大到I

級推薦竇房結阻滯劑伊伐布雷定在使用了

ACEI、β受體阻滯劑、MRA

后：EF仍≤35%竇性心率≥70bpm仍有癥狀者第一次在指南描述祖國醫(yī)學的RCT

研究結果及其

意義2020/3/29