機械通氣及護理

機械通氣及護理機械通氣是在病人自然通氣和(或)氧合功能出現障礙時，運用器械(主要是呼吸機)使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。根據是否建立人工氣道分為有創(chuàng)械通氣和無創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)傷機械通氣指通過建立人工氣道(經鼻或口氣管插管、氣管切開)進行機械通氣的方式?！具m應證】1.適應證①阻塞性通氣功能障礙:如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等。②限制性通氣功能障礙:如神經肌肉病變、間質性肺疾病、胸廓畸形等。③肺實質病變:如ARDS、重癥肺炎、嚴重的心源性肺水腫。④心肺復蘇:任何原因引起的心跳、呼吸驟停進行心肺復蘇時。⑤需強化氣道管理:如需保持呼吸道通暢、防止室息和使用某些呼吸抑制藥物時。⑥預防性使用:如心、胸外科手術短期保留機械通氣以幫助病人減輕因手術創(chuàng)傷而加重的呼吸負擔，減輕心肺和體力上的負擔，促進術后恢復。2.使用指征尚無統(tǒng)一的標準，有下列情況存在時，宜盡早建立人工氣道，進行人工通氣，不要等到呼吸心跳瀕臨停止甚至已停止后再考慮機械通氣:①嚴重呼吸衰竭和ARDS病人經積極治療，情況無改善甚至惡化者;②呼吸型態(tài)嚴重異常:成人呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分，或呼吸不規(guī)則、自主呼吸微弱或消失;③意識障礙;④嚴重低氧血癥，PaO2≤50mmHg且經過高濃度氧療仍≤5OmmHg;⑤PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降?！窘砂Y】機械通氣治療無絕對禁忌癥。正壓通氣的相對禁忌癥證為:①伴有肺大皰的呼吸衰竭;②未經引流的氣胸和縱隔氣腫;③嚴重肺出血;④急性心肌梗死;⑤低血容量性休克未補足血容量者?！緳C械通氣對生理功能的影響】由于目前臨床上應用的呼吸機大多為正壓通氣，可使肺泡內壓及胸腔內壓明顯升高，因此對呼吸和循環(huán)都會產生系列不同于自然呼吸的影響。1.對呼吸功能的影響①呼吸肌:通過替代呼吸肌做功使之得到休息，同時通過糾正缺氧和CO2瀦留而改善呼吸肌做功環(huán)境;但長期使用可出現失用性萎縮，導致呼吸機依賴。②肺泡使萎陷的肺泡復張、減輕肺水腫、增加肺表面活性物質的生成、改善肺順應性。③氣道:擴張氣道，降低氣道阻力。④呼吸機制:肺擴張及缺氧和CO2瀦留的改善，使肺牽張感受器和化學感受器傳入呼吸中樞的沖動減少，抑制自主呼吸。⑤Va/Q比例:不定，一方面通過改善肺泡通氣和復張萎陷肺泡改善立/比例、減少分流;另方面，由于氣體容易進入比較健康的肺區(qū)使該區(qū)肺泡過度通氣，導致毛細血管受壓、血流減少，使Va/Q比例惡化。⑥彌散功能:-方面通過改善肺水腫、增加功能殘氣量和增加呼吸膜兩側的壓力梯度而改善彌散功能;另方面，由于減少回心血量、減少肺血管床容積，使彌散功能降低。2.對循環(huán)功能的影響正壓通氣可使回心血量減少，心排血量下降，嚴重時血壓下降。通常認為平均氣道壓>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即可引起血流動力學的變化?！緳C械通氣的實施】1.人機連接方式(1)氣管插管:氣管插管有經口和經鼻插管兩種途徑、(2)氣管切開:適用于需長期使用機械通氣或頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞、解剖無效腔占潮氣量比例較大而需使用機械通氣者。缺點為:①創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染;②操作復雜，不適用于緊急搶救;③對護理要求較高，且痊愈后頸部留有瘢痕，可能造成氣管狹窄等。一般不作為機械通氣的首選途徑。2.通氣模式指呼吸機在每"個呼吸周期中氣流發(fā)生的特點，主要體現在吸氣觸發(fā)方式、吸-呼切換方式、潮氣量大小和流速波形。常用的通氣模式有:(1)持續(xù)強制通氣:呼吸機完全替代病人自主呼吸的通氣模式，包括容量控制和壓力控制兩種。(2)間歌強制通氣和同步間歇強制通氣:IMV指呼吸機按預設的呼吸頻率給予CMV,也允許病人進行自主呼吸，但由于呼吸機以固定頻率進行呼吸，因此可以影響病人的自主呼吸，出現人機對抗。SIMV彌補了這-缺陷，即呼吸機預設的呼吸頻率由病人觸發(fā)，若病人在預設的時間內沒有出現吸氣動作，則呼吸機按預設參數送氣，增加了人機協調，在呼吸機提供的每次強制性通氣之間允許病人進行自主呼吸，以達到鍛煉呼吸肌的目的，是目前臨床最常用的通氣模式。(3)壓力支持通氣:是一種由病人自主呼吸觸發(fā)，并決定呼吸頻率和吸/呼比例(I/E)的通氣模式。當病人的吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供-高速氣流，使氣道很快達到預設的輔助壓力水平，以克服吸氣阻力、擴張雙肺。用于有定自主呼吸能力、呼吸中樞驅動穩(wěn)定的病人或用于準備撤機的病人。(4)持續(xù)氣道正壓:CPAP指氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓。由于氣道處于持續(xù)正壓狀態(tài)，可以防止肺與氣道萎縮，改善肺順應性，減少吸氣阻力。3.通氣參數設置(1)吸入氧濃度:選擇范圍為21%～100%，但當吸入氧濃度大于50%時，應警惕氧中毒。因此調節(jié)吸入氧濃度的原則是在保證氧合的前提下，盡量使用較低的吸入氧濃度。(2)潮氣量:為避免呼吸機相關肺損傷的發(fā)生，目前傾向于選擇較小的潮氣量,一般8～10ml/kg(3)呼吸頻率:與潮氣量配合以保證足夠的每分通氣量，根據病情選擇。阻塞性通氣障礙的病人宜用緩慢的頻率，一般12～20次/分，有利于呼氣;而ARDS等限制性通氣障礙的病人選用較快的呼吸頻率,配以較小的潮氣量,有利于減少由克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響。(4)吸/呼時間比(I/E):一般為1/2，阻塞性通氣障礙的病人可延長呼氣時間，使I/E小于1/2，有利于氣體排出;而ARDS病人可增大I/E,甚至采用反比通氣(I/E>1,即吸氣時間長于呼氣時間)。(5)呼氣末正壓:為避免因胸腔內壓上升而致回心血量減少，心排血量下降，因此需選擇使肺順應性和氧運輸達到最大、吸入氧濃度達到最低、對循環(huán)無不良影響的最小呼氣末正壓值。-般在5～10cmH2O左右。(6)報警參數:設置報警參數可以保證呼吸機使用的安全，常用的報警參數包括:①無呼吸報警:當過了預設時間(通常為10～20秒)而呼吸機未感知到呼吸時，無呼吸報警即啟動，可能的情況有呼吸機管路脫開、氣道或管道阻塞、病人無呼吸努力等。②高呼吸頻率報警:當病人自主呼吸過快時，需及時處理，防止過度通氣。③低容量報警:當呼出氣體量少于預設水平時報警。④壓力限制報警:此參數既作為報警參數，又可確保預防兩肺壓力過高。病人的吸氣峰壓一般為15～20cmH2O,有時可達到30cmH2O,吸氣峰壓過高容易造成肺的氣壓傷，并對循環(huán)產生不良影響，因此需設置壓力上限報警,通常設置在高于病人的吸氣峰壓5～10cmH2O。4.并發(fā)癥(1)呼吸機相關肺炎:是機械通氣病人常見的并發(fā)癥機械通氣病人的10%～48%，是最常見的醫(yī)院內感染，可成為機械通氣失敗的主要原因，并且是ICU病人的重要死因。呼吸機相關肺炎的危險因素包括嚴重頭頸部外傷、氣管切開、多次中心靜脈插管、內營養(yǎng)等。(2)呼吸機相關性肺損傷：包括氣壓一容積傷、剪切傷和生物傷。呼吸機相關性肺損傷的典型臨床表現包括縱隔氣腫皮下氣腫、氣胸、張力性肺大皰等，早期表現道以發(fā)現，臨床上強調觀察和預防呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生。(3)氧中毒:長時間吸入高濃度氧氣使體內氧自由基產生過多，導致組織細胞損傷和功能碼，稱為氧中毒。主要表現為呼吸系統(tǒng)毒性作用，通常在吸入氧濃度>50%的氧氣6～30小時后病出現咳嗽、胸悶、PaO2,下降等表現，48～60小時后可致肺活量和肺應性下降，X線胸片可出現斑片狀模糊浸潤影，因此，應盡早將吸入氧濃度降至50%以下。(4)呼吸性堿中毒:當輔助通氣水平過高，或采用輔助控制通氣模式的病人自主呼吸頻率汁快時可導致過度通氣，出現呼吸性堿中毒，對于II型呼吸衰竭的病人應特別注意。(5)血流動力學素亂:持續(xù)正壓通氣可使胸腔內壓力升高，回心血恥減少.從而導致心排自量減少,血壓下降。氣管-食管瘺:由于氣囊壓迫所致。(7)呼吸機故障所致的并發(fā)癥1)氣管插管脫出和管道脫開:為最常見且比較嚴重的故障。病人可因自主呼吸過弱或因帶呼吸機管道呼吸，無效腔過大，形成嚴重的重復呼吸而窒息。氣管導管脫出最常見的原因是病人自己將氣管插管拔出，少數病人可由導管固定不牢、躁動和頭頸部活動幅度過大或醫(yī)護人員操作不當引起。管道脫開最常見的位置為Y形管與氣管插管或氣管切開套管之間的連接處。2)氣管插管滑入右主支氣管:可因各項操作、搬動病人、病人自身的活動或固定不當等導致氣管插管過深，滑入右側主支氣管，造成單純右肺通氣，導致右肺高容通氣造成氣壓-容積傷，而左肺無通氣造成肺不張。3)人工氣道堵塞:常因黏痰、痰癡、嘔吐物堵塞所致，也可因導管套囊滑脫堵塞而引起導致通氣不足甚至窒息。4)呼吸機管道堵塞:呼吸機管道可因積水、扭曲、連接不當或單向話服方向裝反等原因造成堵塞，如不及時處理即可造成窒息。5)其他:包括斷電、呼吸切換障礙、機械故障等?！緳C械通氣的撤離】機械通氣的撒離簡稱撤機，是指由機械通氣狀態(tài)例恢復到完全自主呼吸的過度過程。當病人需要進行機械通氣的病理基礎已基本去除、心血管功能穩(wěn)定自主呼吸能維持機體適當的通氣時可考慮撤機。對于機械通氣時間較長的病人，撤機是一個比較艱難的過程，在撤機前須做好充分的準備，積極創(chuàng)造條件，并通過評估病人的呼吸泵功氣體交換功能把握撤機時機。撤機的方法包括T形管間斷脫機、CPAP方式間斷脫機、SIMV撤機和PSV方式撤機。撤機過程中需嚴格執(zhí)行撤機方案，嚴密觀察病人的撤機反應，確保撤機過程的安全?！咀o理】1.氣管插管和機械通氣的準備(1)確保氧供:多數需進行機械通氣的病人常在緊急情況下實施，病人常處于嚴重低氧血癥甚至生命垂危狀態(tài)，因此在等待氣管插管建立人工氣道和機械通氣之前，需保持氣道通暢(體位或放置口咽通氣道),如普通高濃度氧療不能使病人的PaO2,或SaO2,達到維持生命的水平，需用面罩和簡易呼吸器接100%的純氧進行人工通氣，以維持適當氧供和通氣，確保生命安全。(2)物品準備:床邊備齊氣管插管用品、呼吸機、呼吸機用供氧、供氣設備、搶救車，確保用物完整、功能良好。準備負壓吸引用物并連接好備用，按規(guī)程連接呼吸機導管，并接模擬肺,開機檢查呼吸機功能完好后，按病情需要和醫(yī)囑設置通氣參數。通知放射科做床邊X線胸片。(3)病人準備1)心理準備:由于嚴重呼吸困難、生命垂危、對機械通氣的效果和安全性不了解等因素，清醒病人常有焦慮和恐懼心理，因此，需用簡單易懂的語言向病人解釋氣管插管和機械通氣的目的和操作過程，尤其要告訴病人插管時和插管后不能說話，并指導病人如何配合及如何以非言語方式表達其需要。有家屬在場時，需向家屬進行必要的解釋，緩解家屬的焦慮情緒。同時要告訴病人及家屬這是改善呼吸困難的臨時治療措施。2)體位準備:將床頭移開距墻約60～80cm,取下床頭板，使插管醫(yī)生能夠站在病人的頭側進行氣管插管操作。給病人取平臥位，去枕后仰，必要時肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。2.氣管插管時的配合(1)監(jiān)測:監(jiān)測病人的生命體征和缺氧狀況，注意有無心律失常和誤吸發(fā)生。(2)確保通氣和氧供:如插管時間超過30秒尚未成功，需提醒插管醫(yī)生暫停插管，用簡易呼吸器和面罩進行人工通氣給氧，防止因嚴重低氧血癥導致心跳、呼吸驟停。(3)吸痰:插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時，應及時協助吸引。(4)判斷氣管插管位置:氣管插管插入后，需立即檢查管插管的位置是否正確、恰當。最常用的方法是聽診法，用簡易呼吸器加壓送氣，先聽診胃部是否有氣過水聲(如有，說明誤插入食管),需防止反復送氣聽診造成胃過度充氣。如無過水聲，再聽診雙肺有無呼吸音、是否對稱。判斷氣管插管位置最準確的方法是監(jiān)測呼出氣氧化碳波形的改變。(5)固定和連機:確保氣管插管位置正確后，放入牙墊，妥善固定插管，清除氣道內分泌物，接上呼吸機開始機械通氣。測量插管末端到牙齒的距離，并記錄。(6)x線胸片證實插管位置:病人的通(和氧供得到保障后，需拍攝床邊X線胸片，確定插管位置是否在隆突上1～2cm。3機械通氣病人的護理包括監(jiān)測和評價病人對呼吸機的反應、安全管理機械通氣系統(tǒng)。預防并發(fā)癥、滿足病人的基本需要。(1)病人監(jiān)護1)呼吸系統(tǒng):①監(jiān)測血氧飽和度以了解機械通氣的效果。②監(jiān)測有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側呼吸運動的對稱性。開始應每隔如60分鐘聽診肺部，如一側胸廓起伏減弱、呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側肺(常為右側)通氣，也可能為并發(fā)氣胸。③呼吸道分泌物:仔細觀察分泌物的色、質、量和黏稠度，為防部感染的治療和氣道護理提供主要依據。④胸部X線檢查:可及時發(fā)現肺不張、VILI、VAP等機械通氣引起的并發(fā)癥，亦可了解氣管插管的位置。⑤動脈血氣分析:是監(jiān)測機械通氣治療效果最重要的指標之一",有助于判斷血液的氧合狀態(tài)、指導呼吸機參數的合理調節(jié)和判斷機體的酸堿平衡情況，結合呼吸狀態(tài)的監(jiān)測可判斷肺內氣體交換的情況。⑥呼氣末CO2濃度:用于評價通氣效果。呼出氣CO2濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平。如呼氣末CO,濃度為4.5%~5%,，表示通氣恰當;<4.5%為通氣過度;>5%則表示通氣不足。2)循環(huán)系統(tǒng):正壓通氣使肺擴張可反射性引起副交感神經興奮、心排血量下降，導致血壓下降，心率加快，甚至心律失常。因此，機械通氣的病人應注意監(jiān)測心率、心律和血壓的變化。3)體溫:機械通氣的病人因感染機會增加，?？刹l(fā)感染，使體溫升高。由于發(fā)熱又可增加氧耗和co,的產生，故應根據體溫開高的程度酌情調節(jié)通氣參數，并適當降低濕化器的溫度以增加呼吸道的散熱作用。4)意識狀態(tài):機械通氣后病人意識障礙程度減輕，表明通氣狀況改善;若有煩躁不安、自主呼吸與呼吸機不同步，多為通氣不足;如病人病情-度好轉后突然出現興奮、多語，甚至抽搐，應警惕呼吸性堿中毒。5)皮膚、黏膜:觀察氣管插管或氣管切開周圍皮膚、黏膜的顏色、疼痛情況、皮膚刺激征象和局部引流情況，及時發(fā)現并處理口腔潰瘍、繼發(fā)性真菌感染或傷口感染。注意皮膚的顏色、彈性及溫度，了解缺氧和CO2潴留改善情況，如皮膚潮紅、多汗、淺表靜脈充盈，提示仍有CO;潴留;觀察有無皮下氣腫，出現時常與氣胸、氣管切開有關。6)腹部情況:可因氣囊漏氣使氣體反流入胃或長時間臥床不動、使用鎮(zhèn)靜藥或低鉀血癥手造成腸蠕動減慢，導致腹脹，應觀察有無腹部脹氣和腸鳴音減弱。腹脹嚴重需遵醫(yī)囑給予胃腸賦壓。同時要觀察嘔吐情況，若嘔吐咖啡色胃內容物或出現黑便，要警惕應激性潰瘍引起上消化道出血，必要時做大便潛血試驗。7)液體出入量:觀察和記錄24小時液體出入量，如尿量增多，水腫逐漸消進，說明經保通氣后低氧血癥和高碳酸血癥級解，腎功能改善。若尿量減少或無尿，要考慮體液不足，低和腎功能不全等原因。(2)呼吸機參數及功能的監(jiān)測:定時檢查呼吸機各項通氣參數是否與醫(yī)病安求設定的參數值相一致、各項報警參數的設置是否恰當，報警器是否處于開啟狀態(tài)。報警時，及時分析報警的原因并進行及時有效的處理。如道壓力突然升高常見于咳嗽、痰液過多或黏稠阻塞氣道，或輸入氣體管道扭曲.受壓等;氣道壓力過低報警多與氣體管道銜接不緊、氣囊洞氣或充盈不足有關。(3)氣道管理1)吸入氣體的加溫和濕化:氣管插管或氣管切開的病人失去了上呼吸道的溫、濕化功能，因此機械通氣時需使用加溫加濕器，維持吸入氣體的溫度在32～36C,相對濕度100%常用蒸汽加溫濕化的方法，即將水加熱后產生蒸汽混入吸入氣中，達到加溫和加濕作用，一般呼吸機均有此裝置。注意濕化罐內只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，因為溶質不蒸發(fā)，將在罐內形成沉淀。濕化罐內水量要恰當，尤其要注意防止水蒸干。2)吸痰:應及時通過機械吸引清除氣道內分泌物，吸引頻率根據分泌物量決定。每次吸痰前后應給予高濃度(吸入氧濃度>70%)氧氣吸入2分鐘，1次吸痰時間不超過15秒。3)呼吸治療:①霧化吸入:通過呼吸機本身霧化裝置，霧化給予B:受體激動藥和糖皮質激素等藥物，以擴張支氣管。②氣管內滴入生理鹽水或蒸餾水，以稀釋和化解痰液。每次注入液體量不超過3～5ml,每30～60分鐘1次。③定期翻身叩背，促進痰液引流，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4)確保氣管插管位置正確:病人活動、翻身、咳嗽、惡心、嘔吐等可使氣管插管移位，因此，每班應測量未端到牙齒的距離，并與原來的數據比較，每次在上述活動后應觀察有無氣管插管移位。每天應拍攝床邊x線胸片，確保氣管插管位置的正確。5)維持適當氣囊壓:氣管插管氣囊壓需進行持續(xù)監(jiān)測，使其維持在20～30mH.O范圍內，以防止氣囊壓力不夠造成通氣不足和誤吸，或氣囊壓力過高造成氣管黏膜受壓過度，影響血液循環(huán)，造成黏膜損傷，甚至壞死?；顒印⑽?、咳嗽等均可影響氣囊壓力，因此持續(xù)監(jiān)測并調整氣囊壓力非常重要。6)氣管切開護理:每天更換氣管切開處敷料和清潔氣管內套管1～2次，防止感染。7)防止意外:①妥善固定，防止移位、脫出:氣管插管或氣管切開套管要固定牢固，每天測量和記錄氣管插管外露的長度。②及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內引起嗆咳和肺部感染。(4)生活護理:機械通氣的病人完全失去生活自理能力，需隨時評估并幫助病人滿足各項生理需要，如采用鼻詞供給足夠的熱量，不限水的病人需補充足夠的水分，做好口腔護理、皮膚護理和排泄護理。(5)心理社會支持:機械通氣病人常會產生無助感，可以加重焦慮，降低對機械通氣的耐受性和人機協調性，易發(fā)生人機對抗。對意識清醒的病人，應主動關心病人，與其交流，幫助病人學會應用手勢、卡片、寫字等非言語溝通方式表達其需求，以緩解焦慮和無助感，增加人機協調。4.撤機護理是指從準備停機開始，直到完全停機、拔除氣管插管(氣管切開除外)和拔管后一段時間的護理，做好本階段的護理可幫助病人安全地撤離呼吸機。(1)幫助病人樹立信心:長期接受呼吸機治療的病人，由于治療前病情重，經治療后病情緩解，病人感覺舒適，對呼吸機產生依賴心理，故非常擔心停用呼吸機后病情會反復，精神十分緊張。為此，撤機前要向病人(必要時包括家屬)解釋撤機的重要性、必要性和安全性。(2)按步驟有序撤機1)調整呼吸機參數:如逐漸減少進氣量、進氣壓力及吸入氧氣含量。2)問斷使用呼吸機或調節(jié)呼吸機模式:如可選用PSV、T形管等，鍛煉呼吸肌，幫助病人恢復呼吸功能，要特別注意循序漸進，不可操之過急。3)撤機:當病人具備完全撒離呼吸機的能力后，需按以下4個步驟進行:撤離呼吸機-氣囊放氣-拔管(氣管切開除外)-吸氧。無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)通氣是指無須建立人工氣道(如氣管插管等)的機械通氣方法，包括氣道內正壓通氣和胸外負壓通氣等，本部分主要介紹氣道內正壓通氣，又稱無創(chuàng)正壓通氣,包括雙水平正壓通氣和持續(xù)氣道內正壓?！具m應證】1.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征NPPV主要用于SAHS的治療，當呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥15次/小時或即使<15次/小時，但白天嗜睡等癥狀明顯或合并心腦血管疾病精尿病等需采用NPPV治療。2.呼吸襄竭適用于輕中度呼吸衰竭的早期干預。應用指征包括:①呼吸急促(COPD病人的呼吸頻率>24次/分，心力衰竭病人的呼吸頻率>30次/分)、動用輔助呼吸肌或出現屬所矛盾運動;②血氣異常:pH<735,PaCO2>45mmHg,或氧合指數<200mmHgo3.COPD急性加重期COPD主要用于伴中度呼吸性酸中毒(pH為7.25～735)的病人。穩(wěn)定期COPD主要用于:①伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀;②氣體交換異常，表現為PaCO2≥55mHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmH伴有夜間SaO2<88%的累計時間占監(jiān)測間的10%以上;③對支氣管舒張藥、糖皮質激素、氧療等內科治療無效。4.其他包括心源性肺水腫、支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作、重癥肺炎、ARDS早期干頂、胸啡畸形或神經肌肉疾病和胸部創(chuàng)傷、輔助撒機和輔助纖維支氣管鏡檢查。【禁忌證】1.絕對禁忌證①心跳或呼吸停止;②自主呼吸微弱、處于昏迷狀態(tài);③誤吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差;④頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形;⑤上呼吸道梗阻;⑥嚴重低氧血癥(PaO2<45mmHg)和嚴重酸中毒(pH≤7.20)。2.相對禁忌證①合并其他器官功能衰竭(血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等);②未引流的氣胸;③近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術;④嚴重感染;⑤氣道分泌物多或排痰障礙;⑥病人明顯不合作或極度緊張?！綨PPV的實施】1.人機連接方法包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管和接口器等，目前以鼻罩和口身面罩最常用。理想的罩應達到密封性好、舒適、重復呼吸無效腔低和安全等基本要求。鼻罩的優(yōu)點是無效腔較小，病人的耐受性良好，可以減少幽閉恐懼癥，出現嘔吐、誤吸概率小，可以隨時排痰或進食，尤其適合于牙列完整的病人。缺點是病人張口呼吸時影響輔助通氣效果和容易經口漏氣?？诒敲嬲值膬?yōu)點是允許病人經口或經鼻呼吸，避免了經口的漏氣，可給予較高的吸氣壓力，且對病人的要求稍低。缺點是阻礙言語交流，限制經口進食，妨礙吐痰，增加無效腔通氣量(導致CO2重復呼吸)，幽閉恐懼癥較多見。2.通氣模式NPPV常用的模式有CPAP和BiPAP兩種，兩種通氣模式均可用于治療I型呼吸衰竭，而I型呼吸衰竭最常用的模式是BiPAP3.通氣參數設置無創(chuàng)呼吸機通氣參數的設定通常以“病人可以耐受的最高吸氣壓”為原則，因此CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力應首先從低壓開始，在20～30分鐘內逐漸增加壓力，并根據病人的感受調節(jié)到能夠耐受的最高壓力，這過程稱為參數的初始化和適應過程。常用的通氣參數為:①潮氣量6～12m/kg;②呼吸頻率16～30次/分;③吸氣流量為自動調節(jié)或遞減型，峰值40～60L/min(排除瀾氣量后);④吸氣時間0.8～1.2秒;⑤吸氣壓力10～25cmH2O;⑥PEEP依病人情況而定(常用4～ScmH2O,I型呼吸衰竭時需增加);⑦CPAP6～10cmH,O。4.并發(fā)癥NPPV的常見不良反應有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼(幽閉癥)、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等?！綨PPV的撒離】NPPV的撤離指標主要依據病人臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撇除方法:在逐漸降低壓力支持水平的同時，逐漸減少通(時間(先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間)?！咀o理】1.病人教育NPPV需要病人的合作才能達到治療效果，因此治療前應做好病人教育，以消除恐懼，取得配合，提高依從性，同時也可以提高病人的應急能力，以便在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)病人能夠迅速拆除連接，提高安全性。病人教育的內容包括①治療的作用和目的;②連接和拆除的方法;③治療過程中可能出現的各種感覺和癥狀，幫助病人正確區(qū)分正常和異常情況;④NPPV治療過程中可能出現的問題及相應措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等;⑤指導病人有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協調;⑥鼓勵病人主動排痰并指導吐痰的方法;⑦囑咐病人(或家人)如出現不適應及時告訴醫(yī)護人員。2.連接方法的選擇由于病人臉形的不同和對連接方法偏好的不同，因此選擇合適的連接方法至關重要，可以提高病人的耐受性。通常輕癥病人可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器;比較嚴重的呼吸衰竭病人多需用口鼻面罩;老年或無牙齒的病人口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴連接器的具體步驟是:①協助病人擺好體位，選擇好給氧的通路;②選擇適合病人臉形的面罩并正確置于病人面部，鼓勵病人扶持面罩，用頭帶將面罩固定;③調整好面罩的位置和固定帶的松緊度(以頭帶下可插入1～2根手指為宜),使之佩戴舒適且漏氣量最小。對于自理能力較強的病人，應鼓勵病人自己掌握佩戴和拆除的方法。3.密切監(jiān)測(1)病情監(jiān)測:注意監(jiān)測病人的意識、生命體征、呼吸困難和呼吸窘迫的緩解情況、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度、血氣分析、心電圖、面罩舒適程度和對呼吸機設置的依從性。治療有效的指標:氣促改善、呼吸頻率減慢、輔助呼吸肌運動減少、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善;血氣分