腦出血個(gè)案護(hù)理查房課件

腦出血個(gè)案護(hù)理查房匯報(bào)人：代用名

時(shí)間：XX年XX月01.概述03.護(hù)理診斷02.護(hù)理評(píng)估04.護(hù)理措施目

錄腦出血(cerebralheamorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,常形成大小不等的腦內(nèi)血腫,有時(shí)穿破腦實(shí)質(zhì)形成繼發(fā)性腦室內(nèi)及(或)蛛網(wǎng)膜下腔積血.腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%，在腦干或小腦者約占20%。腦出血好發(fā)部位多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近。腦出血的致殘率和病死率均較高，腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。護(hù)理概述臨床表現(xiàn)：突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱，失語(yǔ)，意識(shí)障礙，大小便失禁等。誘因：排除外傷性腦出血,其中高血壓是最常見的誘因，寒冷,炎熱季節(jié)或乍冷乍熱,氣候變化劇烈之季多發(fā),暴怒興奮,重體力勞作也是其主要誘因。護(hù)理概述無誘因下出現(xiàn)頭暈，口齒不清，半右側(cè)肢體乏力，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無大小便失禁，無抽搐，無神志改變既往有高血壓病史20余年，未遵醫(yī)囑服用降壓藥，喜歡食用腌制的咸菜類食品。護(hù)理評(píng)估入搶救室治療，患者神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約1.5mm，對(duì)光反射存在，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，腦膜刺激征呈陽(yáng)性。Bp220/130mmHg，HR80次/分，SPO2100%,血常規(guī)白細(xì)胞8.2*109/L,血紅蛋白139g/L,血小板194*109/L，電解質(zhì)K:3.88mmoL/L,凝血功能凝血酶原時(shí)間13.4s，凝血酶時(shí)間28.6s，血糖6.6mmoL/L。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血復(fù)查頭顱CT結(jié)果示出血量沒有增加。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科住院治療。護(hù)理評(píng)估病人面對(duì)突然發(fā)生的感覺障礙與肢體癱瘓的殘酷現(xiàn)實(shí)以及擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀絕望，對(duì)自己生活的能力和生存的價(jià)值喪失信心，且因失語(yǔ)或構(gòu)音困難而不能表達(dá)情感，使病人內(nèi)心苦悶，心情急躁。嚴(yán)重腦出血病人神志不清、病情危重，家屬多處于緊張、恐懼的狀態(tài)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷——呼吸道清理無效與肺功能下降、無法咳嗽有關(guān)舒適的改變：頭痛，與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)活動(dòng)無耐力：與腦出血使錐體束受損導(dǎo)致肢體活動(dòng)乏力有關(guān)皮膚完整性受損：與營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力下降等因素有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與禁食和嘔吐有關(guān)知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等）：與信息來源受限有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床有關(guān)；潛在并發(fā)癥——腦疝；上消化道出血護(hù)理措施患者取平臥頭偏向一側(cè)及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，隨時(shí)給病人吸痰、翻身拍背，做好口腔護(hù)理，以防誤吸對(duì)昏迷較深病人，口腔放置口咽通氣管或用舌鉗將舌頭外拉，以防后墜造成窒息準(zhǔn)備好氣管切開或氣管插管包，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開或氣管插管，做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理清理呼吸道無效準(zhǔn)備好氣管切開或氣管插管包，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開或氣管插管，做好相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理對(duì)昏迷較深病人，口腔放置口咽通氣管或用舌鉗將舌頭外拉，以防后墜造成窒息患者取平臥頭偏向一側(cè)及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，隨時(shí)給病人吸痰、翻身拍背，做好口腔護(hù)理，以防誤吸活動(dòng)無耐力護(hù)理措施——皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好，無壓瘡。護(hù)理措施：每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。按摩骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。護(hù)理措施

舒適的改變：頭痛護(hù)理目標(biāo)：病人頭痛減輕或消失提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，安慰病人，耐心向病人解釋頭痛的原因，消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：病人須臥床，頭抬高15°-30°，吸氧，頭部放置冰袋甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓。限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜急性腦出血病人在發(fā)病1～2小時(shí)內(nèi)禁食如生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高及上消化道出血，可開始流質(zhì)飲食，昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；根據(jù)病人情況調(diào)整飲食中的水和電解質(zhì)的量。護(hù)理目標(biāo)：能夠提供充足的營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體需要量清醒病人進(jìn)食時(shí)一般以坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進(jìn)食要慢。護(hù)理措施——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：病人能夠說出所患疾病的癥狀，能夠說出醫(yī)生所開藥物的名稱、用法、作用和副作用等。護(hù)理措施：提供一個(gè)安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境，創(chuàng)造一個(gè)互相信任、尊重和合作的學(xué)習(xí)氣氛。鼓勵(lì)病人自學(xué)有關(guān)知識(shí)，幫助學(xué)習(xí)者將所學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到日常生活中。提供病人所需的學(xué)習(xí)資料、醫(yī)生所開藥物的書面材料，鼓勵(lì)病人提出問題并耐心給予解答護(hù)理措施護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥——腦疝護(hù)理目標(biāo)：出現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1~2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止，保持病人情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、打噴嚏等，以防止顱內(nèi)壓和血壓增高。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進(jìn)行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。護(hù)理目標(biāo)：患者肺部無感染發(fā)生護(hù)理措施：保持病室清潔通風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作每日兩次口腔護(hù)理，清醒的病人促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)有效咳嗽。昏迷病人定時(shí)給予拍背，機(jī)械吸痰。預(yù)防肺部感染護(hù)理措施——有感染的危險(xiǎn)向病人和家屬介紹有關(guān)疾病的基本知識(shí)，高血壓是本病常見誘因.服用降壓藥物要按時(shí)定量,不隨意增減藥量,防血壓驟升驟降,加重病情.教會(huì)病人家屬測(cè)量血壓的方法，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動(dòng)及時(shí)就診。告知積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài)。飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒。向病人及家屬介紹康復(fù)功能鍛煉的具體操作方法，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)自我照顧的意識(shí)，通過康復(fù)鍛煉，盡可能恢復(fù)生活自理能力，同時(shí)告知病人只要堅(jiān)持功能鍛煉，許多癥狀和