李思思 護(hù)理病歷

護(hù)理病歷學(xué)校：云南經(jīng)貿(mào)外事職業(yè)學(xué)院姓名：李思思科室：康復(fù)科帶教老師：馬國娜⒈責(zé)任護(hù)士介紹病人病情姓名：褚美瓊出生地：云南昆明性別：女年齡：70歲入院日期：2020-12-28民族：漢族婚姻：離婚病史陳述者：患者本人及家屬診斷：⑴左偏癱⑵腦出血恢復(fù)期（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）⑶高血壓3級(jí)很高危組⑷左下肢肌間靜脈血栓形成⑸頸動(dòng)脈斑塊（混合斑）簡要病史[主訴]:左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1月余。[現(xiàn)病史]：患者2020年11月15日晚九點(diǎn)左右無明顯誘因左側(cè)肢體無力，無大小便失禁無惡心、嘔吐、昏迷言語不清，呼之不應(yīng)心慌，胸悶，全身大汗，肢體抽搐等家屬集將患者送至昆明醫(yī)科大學(xué)第二人民醫(yī)院行CT檢查:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血于營養(yǎng)神經(jīng)，減輕腦水腫對(duì)癥處理，后于2020年11月17日轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科住院治療，與復(fù)查CT示:⒈右基底節(jié)區(qū)急性腦出血，血腫最大面積約為3.0×2.2cm，灶周少量腦水腫，右側(cè)側(cè)腦室受壓變扁，予脫水降顱壓，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，對(duì)癥處理后出院出院后，患者至中西結(jié)合康復(fù)治療。住院期間查雙下肢血管彩超示‘左小腿肌間靜脈血栓形成可能’，治療好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)患者仍遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，今日至我科室住院治療，病程中患者無飲水嗆咳、無咳嗽，咯痰，無惡心，嘔吐，無腹痛、無腹瀉、尿急尿痛等不適。自起病以來，患者精神飲食、睡眠尚可，二便通暢，體重?zé)o明顯變化。[既往史]:有“高血壓”病史十余年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)規(guī)律服用“纈沙坦40mg，qd、富馬酸比索洛爾2.5mgqd”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病，心臟病，慢性病史；否認(rèn)傷寒、結(jié)核、肝炎等慢性傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷，輸血史；否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種是不祥。[個(gè)人史]:出生于云南昆明，并長期期居住于此，否認(rèn)新冠疫區(qū)、疫水、放射物接觸史。否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)其他特殊不良嗜好。⒉體格檢查體溫36.3℃，呼吸18次/分，脈搏69次/分，血壓115/64mmHg⒊病因及發(fā)病機(jī)制病因:①動(dòng)脈粥樣硬化：它的發(fā)生主要和環(huán)境，飲食及生活方式有很大的關(guān)系，如果腦部出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，就可導(dǎo)致腦血管狹窄現(xiàn)象好。這時(shí)如果斑塊破裂或變性、出血，則可誘發(fā)急性血管閉塞，也就是出現(xiàn)急性腦梗死現(xiàn)象。②心臟疾?。喝缁加行呐K病，會(huì)影響心臟血流，可出現(xiàn)血流湍流，從而易形成微小血栓，之后可隨著血液流動(dòng)到腦部血管，最后造成急性腦梗死發(fā)生。③血管斑塊不穩(wěn)：如果血管里斑塊，當(dāng)斑塊不穩(wěn)受到血液流動(dòng)沖擊時(shí)，可導(dǎo)致斑塊脫落，然后斑塊可隨血流進(jìn)入較小的血管內(nèi)，最后造成急性腦梗死發(fā)生。④三高：如果患有高血壓、高血脂或是高血糖不及時(shí)治療控制時(shí)，也易誘發(fā)急性腦梗死發(fā)生。⑤房顫：如果患者伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，或是存在有心臟瓣膜病，這些疾病也可成為急性腦梗死的誘因。⑥肥胖、吸煙、酗酒：不良的生活飲食習(xí)慣也是急性腦梗死常見的誘因，如中老年因飲食不發(fā)而引起肥胖，或是有吸煙酗酒習(xí)慣，就會(huì)增加發(fā)生急性腦梗死的機(jī)率。⑦其他：如存在有動(dòng)脈夾層時(shí)，就可引起急性腦梗死，不過這種誘因臨床較少見，有這種情況的以青年多見。⒋臨床表現(xiàn)急性腦梗死會(huì)導(dǎo)致偏癱、失語、吞咽障礙，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙，甚至短期內(nèi)發(fā)生死亡。由于大腦的每個(gè)區(qū)域均有腦組織存在，且不同區(qū)域承擔(dān)不同的功能，若某一區(qū)域的血管發(fā)生阻塞，則相應(yīng)區(qū)域功能會(huì)喪失。因此，急性腦梗死的癥狀與梗塞的血管部位有關(guān)。若發(fā)生于額頂交界部位，即運(yùn)動(dòng)區(qū)，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙、語言功能障礙、吞咽功能障礙或意識(shí)障礙的發(fā)生；若發(fā)生于顳葉，則無明顯癥狀；若發(fā)生于腦深部的核團(tuán)部位，雖然梗阻面積較小，但其癥狀較為嚴(yán)重。腦出血的臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)和語言障礙：運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。2.嘔吐：約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。3.意識(shí)障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。4.眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。5.頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。⒌治療腦出血的基本治療原則包括：脫水；降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；保護(hù)血腫周圍腦組織；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。急性期治療重點(diǎn)是控制出血和降低腦內(nèi)壓力。一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。⒍護(hù)理⑴護(hù)理診斷：①焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。②自理缺陷：與出血壓迫神經(jīng)引起的失語、肢體癱瘓等癥狀有關(guān)。③肢體失用性萎縮、畸形：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血（再出血）、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍。⑤疼痛:與高血壓有關(guān)。⑵護(hù)理措施：1、急性期絕對(duì)臥床休息2-3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。2、給予低鹽、低脂、低膽固醇，豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。、嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測量生命體征，神志、瞳孔變化，檢測尿量和水、電解質(zhì)變化。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便、提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。7、保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。8、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。⒎健康教育①指導(dǎo)病人加強(qiáng)功能鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)、語言能力及記憶力；教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理方法，最大限度的恢復(fù)病人身體功能。②囑病人應(yīng)避免導(dǎo)致再出血的