肺結(jié)核患者臨床護(hù)理要點

肺結(jié)核患者臨床護(hù)理要點

肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引

起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身幾乎所

有器官，但以肺部最為常見，在21世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人

類健康的主要傳染病。WHO于1993年宣布結(jié)核病處于“全球

緊急狀態(tài)”，動員和要求各國政府大力加強結(jié)核病的控制工

作，并把每年3月24日定為“世界結(jié)核病防治日”。

在我國，結(jié)核病是成年人十大死亡病因之一，屬于重點

控制的重大疾病之一。2000年統(tǒng)計顯示，曾受到結(jié)核分枝桿

菌感染的人數(shù)達(dá)到5.5億，城市人群的感染率高于農(nóng)村；現(xiàn)

有結(jié)核病患者500萬，占全球患者的1/4,其中傳染性結(jié)核

病患者達(dá)到200萬；每年約有13萬人死于結(jié)核病；耐藥結(jié)

核病比例高達(dá)46%。目前，我國將WHO制訂和啟動的全程督

導(dǎo)短程化學(xué)治療策略(directoryobservedtreatment

short-course,DOTS)作為國家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。

一、病原學(xué)

結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型4類，其

中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型

和非洲型分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性如下。

1.多形性

典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長稍彎曲，兩端圓形的桿菌,

痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、V、Y字形以及絲狀、

球狀、棒狀等多種形態(tài)。

2.抗酸性

結(jié)核分枝桿菌耐酸染色、呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫

色作用，故又稱抗酸桿菌。一般細(xì)菌無抗酸性，因此，抗酸

染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。

3.菌體成分

結(jié)核菌菌體成分復(fù)雜，主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。

類脂質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核

變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)，多糖類與血清

反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。

4.生長緩慢

結(jié)核分枝桿菌的增代時間為14?20h,培養(yǎng)時間一般為

2?8周。結(jié)核分枝桿菌為需氧菌，適宜溫度為37P左右，

合適酸堿度為pH為6.8?7.2,5%~10%C0,的環(huán)境能刺激其

生長。

5.抵抗力強

結(jié)核分枝桿菌對干燥、酸、堿、冷的抵抗力較強。在干

燥環(huán)境中存活數(shù)月或數(shù)年，在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿

菌能數(shù)月不死，低溫條件下-4(rc仍能存活數(shù)年。

6.耐藥性

這是結(jié)核菌極為重要的生物學(xué)特性，與治療成敗關(guān)系極

大。目前認(rèn)為結(jié)核菌耐藥是藥物作用的靶位點突變所致。

二、滅菌方法

結(jié)核分枝桿菌對紫外線比較敏感，陽光下曝曬2?7h,

病房內(nèi)10W紫外線燈距照射物0.5?1m,照射30分鐘具有明

顯殺菌作用。濕熱對結(jié)核分枝桿菌殺傷力強，8015111打、95寸

Imin或煮沸100℃5min即可殺死。常用殺菌劑中。70%酒精

最佳，接觸2min即可殺菌。5%苯酚（石炭酸）或L5%煤酚

皂可以殺死痰中結(jié)核分枝桿菌，但需時間較長，如5%苯酚（石

炭酸）需24h,將痰吐在紙上直接黃燒是最簡單的滅菌方法。

除污劑或合成洗滌劑對結(jié)核分枝桿菌完全不起作用。

三、流行病學(xué)

1.流行過程

（1）傳染源：開放性肺結(jié)核患者的排菌是結(jié)核傳播的

主要來源。由于結(jié)核菌主要是隨著痰液排出體外而播散，因

而痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者具有傳染性，才是傳染源。

傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少。直接涂片法查出結(jié)核

分枝桿菌者屬于大量排菌，直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)出

結(jié)核分枝桿菌者屬于微量排菌。積極化學(xué)治療是減少結(jié)核病

傳染性的關(guān)鍵。接受化學(xué)治療后，痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌不但數(shù)

量減少，活力也減弱或喪失。結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的

是那些未發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性

患者。

（2）傳播途徑：以呼吸道傳播為主。飛沫傳播是肺結(jié)

核最重要的傳播途徑?；颊咄ㄟ^咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談

話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中，形成飛沫,

小于10mm的痰滴可以較長時間漂浮于空氣中，吸入后可進(jìn)

入肺泡腔；或帶菌痰滴飄落于地面或其他物品上，干燥后隨

塵埃被吸入呼吸道引起感染。次要的傳播途徑是經(jīng)消化道感

染，如頻繁地咽下含菌痰液，或飲用消毒不徹底的牛奶，因

牛型結(jié)核分枝桿菌污染而發(fā)生感染，與患者共餐或食用帶菌

食物也可引起腸道感染。其他經(jīng)泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚等其他

途徑傳播現(xiàn)已罕見。

（3）易感人群：人群普遍易感。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)

不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾

病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的高危人群。

2.影響傳染性的因素

傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少、

空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程

度和時間長短以及個伍免疫力的狀況。通風(fēng)換氣減少空間微

滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施。當(dāng)然，減少空間微

滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。

四、發(fā)病機制

在結(jié)核病的發(fā)病機制中細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)的存在和長期存

活引發(fā)的宿主免疫反應(yīng)是影響發(fā)病、疾病過程和轉(zhuǎn)歸的決定

性因素。

1.免疫力

人體對結(jié)核菌的免疫力，有非特異性免疫力（先天或自

然免疫力）和特異性免疫力（后天獲得性免疫力）兩種。后

者是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力，其免疫

力強于自然免疫。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫（cellmediated

immunity,CMI）是宿主獲得性結(jié)核免疫力的最主要免疫反

應(yīng)。它包括巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌以及處理與呈遞抗原、T細(xì)

胞對抗原的特異性識別與結(jié)合，然后增生與分化，釋放細(xì)胞

因子及殺菌等步驟。免疫力對防止結(jié)核病的保護(hù)作用是相對

的。機體免疫力強可防止發(fā)病或使病情輕微，而營養(yǎng)不良、

嬰幼兒、老年人、糖尿病、艾滋病及使用糖皮質(zhì)激素、免疫

抑制劑等使人體免疫功能低下時，容易受結(jié)核菌感染而發(fā)病,

或使原已穩(wěn)定的病灶重新活動。

2.遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核菌侵入人體后4?8周，身體組織對結(jié)核菌及其代

謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，為第W型（遲發(fā)型）

變態(tài)反應(yīng)，可通過結(jié)核菌素試驗來測定。

3.初感染與再感染

在1890年Koch觀察到，將結(jié)核菌皮下注射到未感染的

豚鼠，10?14日后注射局部紅腫、潰爛，形成深的潰瘍乃至

局部淋巴結(jié)腫大，最后豚鼠因結(jié)核菌播散到全身而死亡。結(jié)

核菌素試驗呈陰性反應(yīng)。但對3?6周前受少量結(jié)核菌感染、

結(jié)核菌素試驗陽性的豚鼠注射同等量的結(jié)核菌，2~3日后局

部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結(jié)腫大，

無全身散播和死亡。此即Koch現(xiàn)象，解釋了機體對結(jié)核菌

初感染和再感染所表現(xiàn)的不同反應(yīng)。前者為初次感染，機體

無DTH和CMI。后者由于事先致敏，出現(xiàn)剛烈的局部反應(yīng)，

是DTH的表現(xiàn)，而病灶趨于局限化無散播，則是獲得CMI的

證據(jù)。

五、病理

結(jié)核病的基本病理變化：

①炎性滲出為主的病變，表現(xiàn)為充血、水腫和白細(xì)胞浸

潤；

②增生為主的病變，表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)形成，為結(jié)核病的

特征性病變；

③干酪樣壞死，為病變惡化的表現(xiàn)，常發(fā)生在滲出或增

生性病變的基礎(chǔ)上，是一種徹底的組織凝固性壞死，可多年

不變，既不吸收也不液化，若局部組織變態(tài)反應(yīng)劇烈，干酪

樣壞死組織液化，經(jīng)支氣管壁排出即形成空洞，其內(nèi)壁含有

大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核菌，成為支氣管播散的來源。

上述三種病理變化多同時存在，也可以某一種變化為主，且

可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大

小以及機體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。

六、臨床表現(xiàn)

輕癥結(jié)核患者可無任何表現(xiàn)而僅在X線檢查時發(fā)現(xiàn)。各

型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。

（一）癥狀

1.全身癥狀

發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱，即體溫在下午或傍晚

開始升高，翌晨降至正常，可伴有乏力、食欲減退、盜汗和

體重減輕等，有齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。有的患者表現(xiàn)

為體溫不穩(wěn)定，于輕微勞動后體溫略見升高，休息半小時以

上體溫仍難平復(fù)。婦女于月經(jīng)期前體溫升高，月經(jīng)期后體溫

仍不能迅速恢復(fù)正常。若病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，

呈稽留熱或弛張熱?；颊唠m有持續(xù)發(fā)熱但精神狀態(tài)相對良好,

有別于其他感染如敗血癥發(fā)熱患者的極度衰弱或委頓。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀。浸潤性病灶

咳嗽較輕，干咳或少量白色黏液痰。有空洞形成時，痰量增

多，若合并其他細(xì)菌感染，痰呈膿性；并發(fā)厭氧菌感染時有

大量膿臭痰；合并支氣管結(jié)核，則咳嗽劇烈，表現(xiàn)為刺激性

嗆咳，伴局限性哮鳴或喘鳴。

（2）咯血：1/3?1/2患者有不同程度咯血，多為小量

咯血，少數(shù)為大咯血?？┭滓鸾Y(jié)核播散，特別是中大量

咯血時，患者往往出現(xiàn)咯血后持續(xù)高熱。

（3）胸痛：病變累及壁層胸膜時胸壁有固定性針刺樣

痛，并隨呼吸和咳嗽加重而患側(cè)臥位減輕，為胸膜性胸痛。

膈胸膜受累時，疼痛可放射至肩部或上腹部。

（4）呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患

者。

（二）體征

體征取決于病變的性質(zhì)范圍，病變范圍較小者多無異常

體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時可有肺實變體征,

如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診闡及支氣管呼吸音和細(xì)濕

啰音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，

患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴

音O

（三）發(fā)病過程和臨床類型

1?原發(fā)性肺結(jié)核

指初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核病，含原發(fā)復(fù)合征和支氣管

淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童，或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初進(jìn)城市的未

受感染的成年人。多有結(jié)核病密切接觸史，結(jié)核菌素試驗多

呈強陽性。

首次入侵呼吸道的結(jié)核菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬并在其

內(nèi)繁殖，達(dá)到一定數(shù)量后結(jié)核菌便從中釋放出來并在肺泡內(nèi)

繁殖，這部分肺組織即可出現(xiàn)結(jié)核性炎癥，稱為原發(fā)病灶。

原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，

引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱

為原發(fā)復(fù)合征，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影。若X線僅顯示

肺門或縱隔2淋巴結(jié)腫大，則又稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。此

時機體尚未形成特異性免疫力，病菌沿所屬淋巴管到肺門淋

巴結(jié)，進(jìn)而入血，可形戌早期菌血癥。4?6周后免疫力形成，

上述病變可迅速被控制，原發(fā)灶和肺門淋巴結(jié)炎癥自行吸收

消退或僅遺留鈣化灶，播散到身體各臟器的病灶也逐漸愈合。

大多數(shù)原發(fā)性肺結(jié)核癥狀多輕微而短暫，類似感冒，如低熱、

輕咳、食欲減退等，數(shù)周好轉(zhuǎn)。痢灶好發(fā)于通氣良好的肺區(qū)

如肺上葉下部和下葉上部，很少排菌。但少數(shù)原發(fā)性肺結(jié)核

體內(nèi)仍有少量結(jié)核菌未被消滅，可長期處于休眠，成為繼發(fā)

性結(jié)核的潛在來源。

若原發(fā)感染機體不能建立足夠的免疫力或變態(tài)反應(yīng)強

烈，則發(fā)展為原發(fā)性肺結(jié)核病。少數(shù)嚴(yán)重者肺內(nèi)原發(fā)病灶可

發(fā)展為干酪樣肺炎；淋巴結(jié)干酪樣壞死破入支氣管引起支氣

管結(jié)核和沿支氣管的播散；早期菌血癥或干酪樣病變侵及血

管可引起血行播散型肺結(jié)核。

2.血行播散型肺結(jié)核

該型結(jié)核多發(fā)生在免疫力極度低下者，特別是營養(yǎng)不良、

患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降時。急

性血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，以兒童多

見，因一次性或短期內(nèi)大量結(jié)核菌侵入血循環(huán)，侵犯肺實質(zhì)，

形成典型的果粒大小的結(jié)節(jié)（急性果粗型肺結(jié)核）。起病急，

全身毒血癥狀重，如持續(xù)高熱，盜汗、氣急、發(fā)給等。臨床

表現(xiàn)復(fù)雜多變，常并發(fā)結(jié)核性腦膜炎和其他臟器結(jié)核。若人

體抵抗力較強，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血流進(jìn)入肺部，則形成亞

急性、慢性血行播散型肺結(jié)核，病變局限于肺的一部分，臨

床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢。急性血行播散型

肺結(jié)核X線胸片顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小、密度和分

布均勻，結(jié)節(jié)直徑2mni左右。X線胸片顯示雙上、中肺野對

稱性分布，大小不均勻、新舊不等病灶，則%亞急性或慢性

血行播散型肺結(jié)核。

3.縮發(fā)型肺結(jié)核

這是由于原發(fā)性結(jié)核感染后的潛伏病灶內(nèi)結(jié)核菌重新

活動、繁殖和釋放而發(fā)生的結(jié)核病（內(nèi)源性感染），極少數(shù)

可以是外源性結(jié)核菌的再感染（外源性感染）?？砂l(fā)生于原

發(fā)感染后的任何年齡，多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵

抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。此時人體對結(jié)核菌

有一定的免疫力，病灶多局限于肺內(nèi)，好發(fā)于上葉尖后段和

下葉背段。結(jié)核菌一般不播散至淋巴結(jié)，也很少引起血行播

散，但肺內(nèi)局限病灶處炎癥反應(yīng)剛烈，容易發(fā)生干酪樣壞死

及空洞，排菌較多，有傳染性，是防治工作的重點。由于免

疫和變態(tài)反應(yīng)的相互關(guān)系及治療措施等因素的影響，繼發(fā)型

肺結(jié)核病在病理和X線形態(tài)上有多形性，分述如下。

(1)浸潤性肺結(jié)核；在繼發(fā)型肺結(jié)核中最多見。病變

多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。X線胸片顯示為小片狀或斑點狀陰

影，可融合形成空洞。滲出性病變易吸收，纖維干酪增殖病

變吸收很慢，可長期無變化。

(2)空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，多呈蟲蝕樣空洞。

空洞型肺結(jié)核多有支氣管散播病變，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、

咳痰和咯血等，患者痰中經(jīng)常排菌。應(yīng)用有效的化學(xué)治療后,

出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織

或上皮細(xì)胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”。但有些患者空洞還

殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開

放菌陰綜合征”，仍須隨訪。

(3)結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹

或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞

死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶，直徑在2?4cm,

多小于3cm,可作為診斷和鑒別診斷的參考。

(4)干酪樣肺炎：發(fā)生在機體免疫力低下、體質(zhì)衰弱，

大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管痿，淋巴

結(jié)內(nèi)大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪

樣肺炎癥狀體征明顯，可有高熱、盜汗、咳嗽、發(fā)給、氣急

等。X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解

區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可有播散病灶，痰中能查出結(jié)核菌。小

葉性干酪樣肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪樣肺炎輕，X

線呈小斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。

(5)纖維空洞性肺結(jié)核：肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不

當(dāng)，使空洞長期不愈，出現(xiàn)空洞壁增厚和廣泛纖維化，隨機

體免疫力的高低，病灶吸收、修復(fù)與惡化交替發(fā)生，形成纖

維空洞。特點是病程長、反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺

功能嚴(yán)重受損，由于肺組織廣泛纖維增生，造成肺門抬高，

肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。

X線胸片可見一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個纖維厚壁空洞，多伴

有支氣管散播病灶和明顯的胸膜肥厚。結(jié)核菌檢查長期陽性

且常耐藥。常并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張，繼

發(fā)肺部感染和肺源性心臟病。若肺組織廣泛破壞，纖維組織

大量增生，可導(dǎo)致肺葉全肺收縮，稱“毀損肺”。初治時給

予合理化學(xué)治療，可預(yù)防纖維空洞的發(fā)生。

(四)其他表現(xiàn)

少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱光結(jié)核性風(fēng)濕癥。

多見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可

見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。重癥或血行播散塑肺

結(jié)核可有貧血、白細(xì)胞數(shù)減少，甚至三系同時降低，屬于骨

髓抑制，被稱為“骨痹”。

七、輔助檢查

1.痰結(jié)核菌檢查

這是確診肺結(jié)核、制訂化學(xué)治療方案和考核治療效果的

主要依據(jù)。每一個有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患

者都必須查痰。有痰涂片和痰培養(yǎng)。痰菌陽性肯定屬活動性

肺結(jié)核且患者具有傳染性。肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和

不均勻性的特點，所以要多次查痰。通常初診患者要送3份

痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰，如夜間無痰，宜在

留清晨痰后2?3小時再留一份痰標(biāo)本。復(fù)診患者每次送2

份痰標(biāo)本。

2.影像學(xué)檢查

（1）胸部X線檢查：是肺結(jié)核的必備檢查，可以早期

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，判斷病變的部位、范圍、性質(zhì)、有無空洞或空

洞大小、洞壁厚薄等。胸片上表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀

陰影，可有中心溶解和空洞（除凈化空洞外），或出現(xiàn)散播

病灶均為活動性病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰

檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結(jié)核。

（2）肺部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，于診斷困難

病例有重要參考價值。

3.結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）皮膚試驗

該試驗用于檢查結(jié)核菌感染，不能檢出結(jié)核病。試驗方

法是：我國推廣國際通用的皮內(nèi)注射法（Mantoux法），將

純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative,PD）0.1ml

（5IU）PPD原液注入左前臂屈側(cè)上中三分之一交界處，使

局部形成皮丘，48?96h（一般為72h）觀察和記錄結(jié)果，手

指輕摸硬結(jié)邊緣，測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直

徑二（橫徑+縱徑）/2,而不是測量紅暈的直徑。硬結(jié)是特

異性變態(tài)反應(yīng)，紅暈是非特異性變態(tài)反應(yīng)。硬結(jié)直徑不大于

4mm為陰性，5?91nm為弱陽性，10?19nlm為陽性，不少于

20mm或不足20mm但局部有水皰和淋巴管炎為強陽性。

結(jié)核菌素試驗反應(yīng)愈強，對結(jié)核病的診斷，特別是對嬰

幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。TST陽性僅表示曾有結(jié)核菌感染,

并不一定是現(xiàn)癥患者，但在3歲以下嬰幼兒按活動性結(jié)核病

論；應(yīng)進(jìn)行治療。成人強陽性反應(yīng)提示活動性肺結(jié)核病可能，

應(yīng)進(jìn)一步檢查。如果2年內(nèi)結(jié)核菌素反應(yīng)從小于10mm增加

至10mm以上，可認(rèn)為有新近感染。

陰性反應(yīng)結(jié)果的兀童，一般來說，表明沒有受過結(jié)核菌

的感染，可以除外結(jié)核病。陰性還可見于：①結(jié)核感染后4~

8周以內(nèi)，處于變態(tài)反應(yīng)前期；②免疫力下降或免疫受抑制，

如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷、

麻疹、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核病和危重患者。

4.其他檢查

活動性肺結(jié)核可有血沉增快，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)可在正

常范圍或輕度增高。急性粟粒型肺結(jié)核時白細(xì)胞計數(shù)降低或

出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。嚴(yán)重病例常有繼發(fā)性貧血。纖維支氣管

鏡檢查對支氣管結(jié)核的診斷有重要價值。對疑有肺結(jié)核而痰

標(biāo)本不易獲取的兒童或痰涂陰的肺結(jié)核病患者可進(jìn)行抗原

抗體檢測。

八、診斷要點

根據(jù)結(jié)核病的癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史，結(jié)核結(jié)核菌

素試驗、影像學(xué)檢查、痰結(jié)核菌檢查和纖維支氣管鏡檢，多

可做出診斷。凡咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、

盜汗、女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有開放性肺結(jié)核密切接觸史,

或看結(jié)核病的誘因尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病、長期接

受激素或免疫抑制劑治療者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能性，需進(jìn)

行痰結(jié)核菌和胸部X線檢查。如診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步明

確有無活動性，活動性病變必須給予治療。明確是否排菌,

及時給予隔離治療。

（一）肺結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)

按2004年我國實施新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核病可

分為：原發(fā)性肺結(jié)核?。↖型）、血行播散型肺結(jié)核?。↖I

型）、繼發(fā)型肺結(jié)核?。╥n型）、結(jié)核性胸膜炎（W型）、

其他肺外結(jié)核?。╒型）。肺結(jié)核對肺功能的損害，與病變

的類型有關(guān)。原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、浸潤性肺

結(jié)核，經(jīng)治療后對肺功能的影響不大；干酪性肺炎、纖維空

洞性肺結(jié)核則可導(dǎo)致不同程度的肺功能損害。

（二）菌陰肺結(jié)核病

菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，診

斷標(biāo)準(zhǔn)①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治

療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患;④PPD（5IU）

強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性：⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢查

呈陽性：⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗

液中檢出抗酸分枝桿菌；③支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核

病變。具備①?⑥中3項或⑦?⑧中任何1項可確診。

（三）肺結(jié)核病的記錄方式

按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化學(xué)治療

史程序書寫?？稍诨瘜W(xué)治療史后順序書寫并發(fā)癥（如支擴）、

并存?。ㄈ缣悄虿。?、手術(shù)（如肺切除術(shù)后）等。

記錄舉例：纖維空洞性肺結(jié)核雙上涂（+）,復(fù)治，肺

不張?zhí)悄虿》吻谐g(shù)后。

有下列情況之一者為初治：①未開始抗結(jié)核治療的患者;

②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療治療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)

則化學(xué)治療未滿1個月的患者。

有下列情況之一者為復(fù)治①初治失敗的患者②規(guī)則用

藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者③不規(guī)律化學(xué)治療超過1個月

的患者；④慢性排菌患者。

九、治療要點

（一）化學(xué)藥物治療

目標(biāo)是殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生，最終滅菌，杜絕復(fù)發(fā)。

L原則

早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程。整個治療方案分強化

和鞏固兩個階段。

（1）早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后均應(yīng)立即給予化學(xué)

治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮化學(xué)藥的殺菌作用，使

病變吸收和減少傳染性。

（2）聯(lián)合：根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合使

用兩種以上抗結(jié)核藥物，以提高療效。同時通過交叉殺菌作

用減少或防止耐藥菌的產(chǎn)生。

（3）適量：嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑?/p>

過低不能達(dá)到有效血濃度，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。

（4）規(guī)律、全程：用藥不規(guī)則、未完成療程是化療失

敗的最重要原因之一。患者必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥,

保證完成規(guī)定的治療期。

2.常用抗結(jié)核病藥物

根據(jù)抗結(jié)核藥物抗菌作用的強弱，可分%殺菌劑和抑菌

劑。血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)

到試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上時才能起殺菌作用，否

則僅有抑菌作用。

(1)異煙肺(INH)和利福平(RFP)：對巨噬細(xì)胞內(nèi)

外代謝活躍、持續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌均有殺菌作用，

稱全殺菌劑。INH是朋化的異煙酸，能抑制結(jié)核菌葉酸合成，

可滲透入全身各組織中，為治療肺結(jié)核的基本藥物之一。RFP

屬于利福霉素的衍生物，通過抑制RNA聚合酶，阻止RNA合

成發(fā)揮殺菌活性。利福霉素其他衍生物利福噴汀(RFT)、

利福布汀(RBT)療效與RFP相似。

(2)鏈霉素(SM)和此嗪酰胺(PZA)；SM對巨噬細(xì)胞

外堿性環(huán)境中結(jié)核分枝桿菌作用最強，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿

菌作用較小。PZA能殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結(jié)核分枝

桿菌。因此，鏈霉素和叱嗪酰胺只能作為半殺菌劑。SM屬于

氨基糖昔類，通過抑制蛋白質(zhì)合成來殺菌，目前已少用，僅

用于懷疑INH初始耐藥者。PZA為類似于INH的煙酸衍生物，

為結(jié)核短程化療中不可缺少的主要藥物。

(3)乙胺丁醇(EMB)和對氨基水楊酸鈉(PAS)：為

抑菌劑。

為使治療規(guī)范化，提高患者的依從性，近年來有固定劑

量復(fù)合劑出現(xiàn)，主要有衛(wèi)非特(INH+RFP+PZA)和衛(wèi)非寧

(INH+RFP)o

3.化學(xué)治療的生物機制

(1)作用：結(jié)核菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D四

群。A菌群快速繁殖，多位于巨噬細(xì)胞外和空洞干酪液化部

分，占結(jié)核分枝桿菌的絕大部分。由于細(xì)菌數(shù)量大，易產(chǎn)生

耐藥變異菌。B菌群處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸

性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可

有突然間歇性短暫的生長繁殖。D菌群處于休眠狀態(tài)，不繁

殖，數(shù)量很少。隨著藥物治療作用的發(fā)揮和病變變化，各菌

群之間也互相變化。通常大多數(shù)抗結(jié)核藥物可以作用于A菌

群，異煙腫和利福平具有早期殺菌作用，在治療48h內(nèi)迅速

殺菌，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌陰轉(zhuǎn)。

B和C菌群由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對較

差，有“頑固菌”之稱。殺滅B和C菌群可以防止復(fù)發(fā)?？?/p>

結(jié)核藥物對D菌群無作用，須依賴機體免疫機制加以消除。

(2)耐藥性：耐藥性分為先天耐藥和繼發(fā)耐藥。先天

耐藥為結(jié)核分枝桿菌在自然繁殖中，由于染色體基因突變而

出現(xiàn)的極少量天然耐藥菌。單用一種藥物可殺死大量敏感菌,

但天然耐藥菌卻不受影響，繼續(xù)生長繁殖，最終菌群中以天

然耐藥菌為主，使該抗結(jié)核藥物治療失敗。繼發(fā)耐藥是藥物

與結(jié)核分枝桿菌接觸后，有的細(xì)菌發(fā)生誘導(dǎo)變異，逐漸能適

應(yīng)在含藥環(huán)境中繼續(xù)生存，因此，強調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，

也不能中斷治療，短程療法最好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。

(3)間歇化學(xué)治療：結(jié)核分枝桿菌與不同藥物接觸后

產(chǎn)生不同時間的延緩生長期。如接觸異煙肺和利福平24h后

分別可有6?9天和2?3天的延緩生長期。在結(jié)核分枝桿菌

重新生長繁殖前再次投以高劑量藥物，可使細(xì)菌持續(xù)受抑制

直至最終被消滅。

（4）頓服，抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)

于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。每天劑量1次頓服

要比每天2次或3次服用所產(chǎn)生的高峰血藥濃度高3倍。

4.化學(xué)治療方案

在全面考慮到化療方案的療效、不良反應(yīng)、治療費用、

患者接受性和藥源供應(yīng)等條件下，執(zhí)行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治

療（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS）

管理，有助于提高患者在治療過程的依從性，達(dá)到最高治愈。

（二）對癥治療

1.咯血

咯血是肺結(jié)核的常見癥狀，在活動性和痰涂陽肺結(jié)核患

者中，咯血癥狀分別占30%和40%?？┭幹靡⒁怄?zhèn)靜、

止血，患側(cè)臥位，預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)

核播散。

2.毒性癥狀

結(jié)核病的毒性癥狀在合理化療1?2周內(nèi)可很快減輕或

消失，無須特殊處理。結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者可考慮在有效抗

結(jié)核藥物治療的情況下加用糖皮質(zhì)激素。使用劑量依病情而

定，一般用潑尼松口服每日20鳴，頓服，1?2周，以后每

周遞減5mg,用藥時間為4~8周。

（三）手術(shù)治療

適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療無效，多重耐藥的厚壁空洞、

大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜痿和大咯血保守治療

無效者。

肺結(jié)核經(jīng)積極治療可望臨床治愈。愈合的方式因病變性

質(zhì)、范圍、類型、治療是否合理及機體免疫功能等差異而不

同，可有吸收（消散）、纖維化、鈣化、形戌纖維干酪灶、

空洞愈合。上述各種形式的愈合使病灶穩(wěn)定，并停止排菌,

結(jié)核毒性癥狀可完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核分枝桿菌

存活，并有再次活躍、繁殖而播散的可能。若病灶徹底消除，

包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述愈合方式中確定病灶內(nèi)

已無結(jié)核分枝桿菌存活則為痊愈。

十、主要護(hù)理診斷/問題

（1）體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)。

（2）疲乏：與結(jié)核病毒性癥狀有關(guān)。

（3）焦慮：與呼吸道隔離或不了解疾病的預(yù)后有關(guān)。

（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與機體消耗增加、

食欲減退有關(guān)。

（5）知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識。

（6）潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息、胸腔積液、氣胸。

十一、護(hù)理措施

1.休息與活動

結(jié)核病毒性癥狀明顯或病灶處于高度活動狀態(tài)時，或有

咯血、大量胸腔積液等，應(yīng)臥床休息?；謴?fù)期可適當(dāng)增加戶

外活動，如散步、打太極舉、做保健操等，加強體質(zhì)鍛煉，

充分調(diào)動人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增加機體免疫力。輕癥

患者在堅持化學(xué)治療的同時，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞

累和重體力勞動，保證充足的睡眠，做到勞逸結(jié)合。

2.飲食護(hù)理

肺結(jié)核病是慢性消耗性疾病，需指導(dǎo)患者采取高熱量、

高蛋白(L5?2.0g/kg)、富含維生素飲食?；颊呙刻鞈?yīng)補

充魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等含蛋白質(zhì)食物，以增加機體

的抗病能力及修復(fù)能力。每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果,

以補充維生素。維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促

進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有