中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-鼓脹

鼓脹中醫(yī)藥大學(xué)盧老師概述病因病機(jī)診斷與鑒別診斷辨證論治臨證加減調(diào)護(hù)目錄概述011.概念鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹。2.源流鼓脹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》。有關(guān)本病的病因病機(jī)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為是“濁氣在上”?！督饏T要略》之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，亦與鼓脹類似?！吨T病源候論》認(rèn)為本病發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)，將“水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲”者，稱為“水蠱”，并提出鼓脹的病機(jī)是“經(jīng)絡(luò)否澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”?！兜は姆ā分赋觯骸捌咔閮?nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿”。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》說：“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲即血也。”明·戴思恭稱本病為“蠱脹”、“膨脖”、“蜘蛛蠱”?！蹲C治要訣》日：“蓋蠱與鼓同，以言其急實(shí)如鼓……俗稱之為膨脖，又謂之蜘蛛病”。張景岳將鼓脹又稱為“單腹脹”，他認(rèn)為鼓脹的形成，與情志、勞欲、飲食等有關(guān)，指出“少年縱滔無節(jié)，多成水鼓”，并提出“治脹當(dāng)辨虛實(shí)”。李梃提出本病的治療法則?！夺t(yī)學(xué)入門》說：“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。喻嘉言《醫(yī)門法律》認(rèn)識(shí)到瘢積日久可致鼓脹，“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根”。清·唐容川《血證論》認(rèn)為“血臌”的發(fā)病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關(guān)。3.范圍病毒性肝炎血吸蟲病膽汁性營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化腹水病因病機(jī)02病位病機(jī)病性鼓脹的發(fā)病與肝、脾、腎三臟的關(guān)系鼓脹的病位主要在于肝脾，久則及腎?；静C(jī)為肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。病理因素為氣滯、瘀血、水濕。病理演變初起，肝脾先傷，氣滯濕阻，此時(shí)以實(shí)為主；進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，既可郁而化熱，而致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開合失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陽虛水停，故后期以虛為主。病因1.酒食不節(jié)如嗜酒過度，或恣食甘肥厚味，釀濕生熱，蘊(yùn)聚中焦，清濁相混，壅阻氣機(jī)，水谷精微失于輸布，濕濁內(nèi)聚，遂成鼓脹。2.情志刺激憂思郁怒，傷及肝脾。肝失疏泄，氣機(jī)滯澀，日久由氣及血，絡(luò)脈瘀阻。肝氣橫逆，克伐脾胃，脾運(yùn)失健，則水濕內(nèi)停，氣、血、水壅結(jié)而成鼓脹。3.蟲毒感染多因血吸蟲感染，蟲毒阻塞經(jīng)隧，脈道不通，久延失治，肝脾兩傷，形成癥積；氣滯絡(luò)瘀，清濁相混，水液停聚，乃成鼓脹。4.病后續(xù)發(fā)黃疸日久，濕邪蘊(yùn)阻，肝脾受損，氣滯血瘀；或瘕積不愈，氣滯血結(jié)，脈絡(luò)壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化，均可成鼓。診斷031.初起脘腹作脹，食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。2.常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。3.本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。鑒別診斷04鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣血水互結(jié)于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，麗頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅(jiān)硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫，后及全身，每見面色白、腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。辨證論治05辨證要點(diǎn)治療原則分證論治辨證要點(diǎn)本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實(shí)標(biāo)本的主次，標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當(dāng)辨陰虛與陽虛的不同。治療原則標(biāo)實(shí)為主者，當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾；本虛為主者，當(dāng)根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，同時(shí)配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜，故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，泄實(shí)不忘虛。分證論治1.氣滯濕阻證主癥：腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，兼癥：飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌象：舌苔薄白膩，脈象：脈弦。治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓。2.水濕困脾證主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，兼癥：脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少，大便溏，舌象：舌苔白膩，脈象：脈緩。治法：溫中健脾，行氣利水。代表方：實(shí)脾飲加減。常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、連皮茯苓、澤瀉。3.水熱蘊(yùn)結(jié)證主癥：腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，兼癥：或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌象：舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象：脈象弦數(shù)。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。4.瘀結(jié)水留證主癥：脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯，或有紫斑，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營(yíng)飲加減。常用藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。5.陽虛水盛證主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，兼癥：或呈白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌象：舌體胖、質(zhì)紫、苔淡白，脈象：脈沉細(xì)無力。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡盧巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。6.陰虛水停證主癍：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，兼癥：心煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌象：舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈象：脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實(shí)子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須。臨證加減06鼓脹之水熱蘊(yùn)結(jié)證，熱勢(shì)較重，加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另吞服）行水利竅；如腹部脹急殊甚，大便干結(jié)，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。調(diào)護(hù)轉(zhuǎn)歸07飲食宜忌和生活調(diào)攝宜進(jìn)清淡、富有營(yíng)養(yǎng)且易于消化之食物。禁止生冷寒涼、不潔、辛辣、油膩、粗硬食物。一般患者宜進(jìn)低鹽飲食；下肢腫甚，小便量少時(shí)，則應(yīng)忌鹽。宜調(diào)節(jié)情志，怡情養(yǎng)性，安心休養(yǎng)，避免過勞。加強(qiáng)護(hù)理，注意冷暖，防止正虛邪襲。如感受外邪，應(yīng)及時(shí)治療。預(yù)后鼓脹病延至晚期，邪實(shí)正虛，則預(yù)后較差，腹水反復(fù)發(fā)生，病情不易穩(wěn)定。若飲食不節(jié)，或服藥不當(dāng)