痞滿(中醫(yī)內(nèi)科學(xué))

痞滿盧老師【學(xué)習(xí)目標】知識要求1.掌握痞滿的辨證要點、常見辨證分型及治療。2.熟悉痞滿常見病因病機、類證鑒別、預(yù)防調(diào)護方法。3.了解痞滿的源流、痞滿的演變與預(yù)后。技能要求1.能夠?qū)ζM患者的常見證型進行辨證論治。2.能夠熟練地為痞滿患者開展預(yù)防與調(diào)護指導(dǎo)。案例導(dǎo)人余某，男性，32歲。因“胃腕部痞滿不適2年，加重10天”于2014年11月5日來診?；颊咦允?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)胃骯部痞滿不適、胸脅脹滿、惡心曖氣、納呆神疲、大便澹。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，提示“慢性淺表-萎縮性胃炎”。間或在門診口服中西藥物治療，癥狀時輕時重。近10天來因工作關(guān)系，心情抑郁，胃骯部痞滿加重，但按之稍舒，伴神疲乏力、不思飲食、大便澹薄，舌淡，苔薄白，脈沉弦。問題與思考：1.中醫(yī)診斷為何病證？當(dāng)辨為何證？2.本病的臨床特征是什么？本病應(yīng)與哪些病證相鑒別？3.中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？應(yīng)如何調(diào)護？【概述】概念痞滿是因外邪、飲食、情志等因素，導(dǎo)致中焦氣機不利，脾胃升降失職，臨床出現(xiàn)以自覺心下痞塞、胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下是指胃脫部，以胃腕部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，稱為心下痞，又可稱胃痞。本項目主要討論胃痞。歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》最早對痞滿有記載，稱之為“痞”“痞塞”“痞膈”等，認為其病因以飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等為主。痞滿病名首見于《傷寒論》，張仲景在《傷寒論》中明確指出“滿而不痛者，此為痞”，又創(chuàng)諸瀉心湯治療，一直為后世醫(yī)家所效法。隋代巢元方《諸病源候論諸否候》指出：“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！痹煺鸷唷兜は姆ㄆΑ穼⑵渑c脹滿作鑒別，指出：“脹滿內(nèi)脹而外亦有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也?！泵鞔鷱埥橘e《景岳全書痞滿》將痞滿分為虛實論治，對后世痞滿診治頗有指導(dǎo)意義。西醫(yī)范圍痞滿的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎(包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，這些疾病若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本病內(nèi)容辨證論治?！静∫虿C】痞滿的外因為感受外邪，內(nèi)因為內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等，導(dǎo)致中焦氣機不利，脾胃升降失職而發(fā)病。1.常見病因外感六淫，表邪入里，或誤下傷中，邪氣乘虛內(nèi)陷，結(jié)于胃腕，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。(1)感受外邪暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機被阻，而生痞滿。(2)內(nèi)傷飲食抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，引起痞滿；或憂思傷脾，脾氣受損，運化不力，胃腑失和，氣機不暢，而生痞滿。(3)情志失調(diào)2.病機概要(1)基本病機：中焦氣機不利，脾胃升降失職。(2)病位：在胃，與肝、脾密切相關(guān)。(3)病理性質(zhì)：有寒、熱、虛、實之分，臨床常虛實夾雜，寒熱錯雜，或痰瘀兼見。(4)病機轉(zhuǎn)化：初病多實，久病則多由實轉(zhuǎn)虛，形成虛證或虛實夾雜，還可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯，血絡(luò)損傷。【診斷與鑒別診斷】1.診斷依據(jù)(1)臨床表現(xiàn)1)主癥：胃骯痞塞，滿悶不適，觸之無物，按之柔軟，壓之不痛，望無脹形。2)次癥：可伴有曖氣、惡心嘔吐、腸鳴腹瀉等癥狀。(2)病史1)病史特征：發(fā)病緩慢，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長。2)誘發(fā)因素：多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。(3)相關(guān)檢查1)電子胃鏡、上消化道鑰餐造影：可診斷慢性胃炎，并排除潰瘍病、胃腫瘤等，病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生。上消化道銳餐可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等。2)胃腸動力檢測：如胃腸測壓、胃排空試驗、胃電圖等可協(xié)助診斷胃動力障礙、紊亂等。3)幽門螺桿菌(Hp)檢測：可查是否為Hp感染，慢性胃炎常為陽性。4)B超、CT檢查：可鑒別診斷肝膽疾病及腹水等。2.病證鑒別(1)痞滿與胃痛痞滿與胃痛病位同在胃脘部。胃痛痞滿主癥以疼痛為主以滿悶不適為主病勢痛勢多急起病較緩有無疼痛壓之可痛壓無痛感(2)痞滿與鼓脹痞滿與鼓脹均為自覺腹部脹滿的病證。鼓脹痞滿主癥腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露自覺滿悶不適，外無脹形病位在大腹在胃脘觸診按之腹皮繃急按之柔軟(3)痞滿與胸痹均可有脫腹不適。胸痹以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼腕腹不舒。痞滿則以脫腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。(4)痞滿與結(jié)胸痞滿與結(jié)胸病位皆在腹部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛、拒按為特征；痞滿則以滿而不痛、手可按壓、觸之無形為特點。【辨證論治】1.辨證要點(1)應(yīng)首辨虛實實痞虛痞臨床表現(xiàn)痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力饑飽均滿，食少納呆，大便清利，舌淡苔白，脈虛無力病因病機外邪犯胃，痰濕中阻，濕熱內(nèi)蘊，氣機失調(diào)脾胃氣虛，無力運化；胃陰不足，失于濡養(yǎng)(2)次辨寒熱痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒。痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。2.治療原則行氣除痞消滿。根據(jù)其虛、實及者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。祛邪則視其具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法；扶正重在健脾益胃、補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。3.分證論治實痞虛痞飲食內(nèi)停證證候脫腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按；曖腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，臭如敗卵；舌苔厚膩，脈滑。審證求機本證的病證特點為脫腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，曖腐吞酸；基本病機為飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。治法消食和胃，行氣消痞。方藥保和丸加減：山楂、神曲、萊服子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹。臨床運用①食積較重者，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽；②腕腹脹滿者，可加枳實、厚樸、檳榔；③食積化熱，大便秘結(jié)者，加大黃、枳實，或用枳實導(dǎo)滯丸；④兼脾虛便澹者，加白術(shù)、扁豆等或用枳實消痞丸消痞除滿、健脾和胃。痰濕中阻證證候骯腹痞塞不舒，胸膈滿悶；頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，大便不爽，小便不利；舌苔白厚膩，脈沉滑。審證求機本證的病證特點為脫腹痞塞、胸膈滿悶、眩暈嘔惡、身重困倦；基本病機為痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。治法除濕化痰，理氣和中。方藥二陳平胃湯加減：制半夏、蒼術(shù)、蕾香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草。臨床運用①痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實、紫蘇梗、桔梗等，或合用半夏厚樸湯；②氣逆不降，曖氣不止者，加旋覆花、代赭石、枳實、沉香等；③痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯；④兼脾胃虛弱者加用黨參、白術(shù)、砂仁健脾和中。濕熱阻胃證證候骯腹痞悶，或嘈雜不舒；惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。審證求機本證的病證特點為脫腹痞悶、舌質(zhì)紅苔黃膩；基本病機為濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。治法清熱化濕，和胃消痞。方藥瀉心湯合連樸飲加減：大黃、黃連、黃苓、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉。臨床運用①惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋覆花；②納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽；③嘈雜不舒者，可合用左金丸；④便澹者，去大黃，加扁豆、陳皮等。肝胃不和證證候脫腹痞悶，胸脅脹滿；心煩易怒，善太息，嘔惡曖氣，或吐苦水，大便不爽；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。審證求機本證的病證特點為脫腹痞悶、胸脅脹滿、心煩易怒、善太息；基本病機為肝氣犯胃，胃氣郁滯，胃失和降。治法疏肝解郁，和胃消痞。方藥越鞠丸合枳術(shù)丸加減：香附、川萼、蒼術(shù)、神曲、梔子、枳實、白術(shù)。臨床運用①氣郁明顯，脹滿較甚者，酌加柴胡、郁金、厚樸等，或用五磨飲子加減；②郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃苓等；③嘔惡明顯者，加制半夏、生姜等；④暖氣甚者，加竹茹、沉香等。實痞虛痞脾胃虛弱證證候骯腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按；納呆便澹，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。審證求機本證的病證特點為脫腹?jié)M悶、喜溫喜按、納呆便澹、神疲乏力；基本病機為脾胃虛弱，健運失職，升降失司。治法補氣健脾，升清降濁。方藥補中益氣湯加減：黃芷、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮。臨床運用①脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸；②四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜，或合用理中丸；③納呆厭食者，加砂仁、神曲；④舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯。胃陰不足證證候骯腹痞悶，嘈雜，饑不欲食；惡心曖氣，口燥咽干，大便秘結(jié)；舌紅少苔，脈細數(shù)。審證求機本證的病證特點為脫腹痞悶、饑不欲食、口燥咽干、舌紅少苔；基本病機為胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，胃失和降。治法養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。方藥益胃湯加減：生地黃、麥冬、沙參、玉竹、冰糖、香外臨床運用①津傷較重者，可加石斛、天花粉；②腹脹較著者，加枳殼、厚樸花；③食滯者，加谷芽、麥芽；④便秘者，加火麻仁、玄參等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1.飲食調(diào)攝應(yīng)節(jié)制飲食，注意飲食衛(wèi)生，飲食宜清淡，勿暴飲暴食，忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。2.精神調(diào)攝應(yīng)保持樂觀開朗、心情舒暢。3.起居調(diào)攝慎起居，適寒溫，防六淫，并注意腹部保暖。4.運動調(diào)攝應(yīng)適當(dāng)參加體育鍛煉，増強體質(zhì)。【結(jié)語】痞滿是臨床上常見的病癥，以胃脫痞塞、滿悶不痛，按之軟而無物，外無脹形為主要表現(xiàn)。病發(fā)于胃腕，責(zé)之于肝脾，形成原因有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面，病理改變以中焦氣機不利，脾胃升降失宜為主。初病多為實證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，但臨床上常表現(xiàn)為本虛標實、虛實寒熱夾雜之證。臨證治療以調(diào)和脾胃、行氣消痞為基本治則。本病病情多遷延反復(fù)，只要堅持治療，注意飲食、情志的調(diào)攝以及體育鍛煉，一般預(yù)后較好。復(fù)習(xí)思考1.痞滿的臨床特征是什么？如何辨別痞滿的虛實證候？2.試述痞滿的基本病機、病理性質(zhì)、治則治法。3.痞滿實證與虛證的治療有何不同？病案分析趙某，男，24歲。1985年9月24日初診?；颊?個月來胃脫脹滿，食后益甚，胃腕灼熱，泛酸，曖氣頻頻，納物一般，大便尚調(diào)。脈弦滑，舌質(zhì)稍紅，苔白膩兼黃。證屬飲食不節(jié)，中焦失運，治以消導(dǎo)調(diào)中。處方：木香10g,枳殼10g,檳榔10g,陳皮10g,生赭石10g,旋覆花10g,焦六曲10g,厚樸10g,馬尾連8g,吳茱萸施，茯苓皮30g,砂仁5卽二診：9月28日。藥盡4劑，胃腕灼熱、泛酸已平，脫脹曖氣均緩。舌如前。再為消導(dǎo)運中，以前方變通。上方去馬尾連、吳茱萸，加白術(shù)10g,冬瓜皮30g,太子參15三診：10月4日。藥又進4劑，諸癥續(xù)減而未盡除。近因飲食未和，時感惡心。脈仍弦小，舌質(zhì)略紅，苔白膩，稍兼黃。仍本前法，佐清化