2018中國高血壓防治指南修訂版解讀

2018中國高血壓防治指南修訂版解讀我國人群高血壓患病率年份患病率（%）201527.9201225.2200218.8199113.61979—19807.71958—19595.1我國六次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果

我國四次高血壓知曉率、治療率和控制率調(diào)查結(jié)果年份知曉率（%）治療率（%）控制率（%）201551.546.1

16.9201246.541.1

13.8200230.224.76.1199126.312.12.8我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家我國人群高血壓發(fā)病重要危險(xiǎn)因素

高鈉、低鉀膳食超重和肥胖過量飲酒長期精神緊張其他危險(xiǎn)因素：包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)，以及糖尿病、血脂異常等每日平均鈉和鉀離子攝入量

中國與日本或美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓尋找心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況評估指導(dǎo)診斷與治療高血壓的診斷性評估血壓測量目前主要有三種方式。血壓測量方法是目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法可以測量夜間睡眠期間血壓，鑒別白大衣高血壓和檢測隱蔽性高血壓及血壓變異高血壓患者的血壓監(jiān)測，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓增加：精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓！新指南推薦如條件允許應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測量，即動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）及家庭血壓監(jiān)測(HBPM)。國內(nèi)外新指南都指出診室外血壓測量對診斷白大衣高血壓及隱蔽性高血壓，評估降壓療效，輔助難治性高血壓的診治均具有顯著優(yōu)勢[3]。但還應(yīng)注意的是老年高血壓患者常伴有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，因此當(dāng)袖帶加壓時(shí)難以壓縮肱動(dòng)脈，所測血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測壓值的現(xiàn)象,稱為假性高血壓。通過無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓檢測獲得的血壓值相對更為準(zhǔn)確。2018年歐洲高血壓指南推薦不再將診室血壓作為高血壓的篩查與診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，并指出ABPM和（或）HBPM的診室外測量血壓值，尤其是HBPM，對于診斷高血壓，識(shí)別白大衣高血壓和隱匿性高血壓，監(jiān)測血壓波動(dòng)具有更大的優(yōu)勢。該建議在2017美國高血壓指南中也有體現(xiàn)，對避免因診室高血壓所致的過度藥物治療也有一定的幫助。新指南中明確指出使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)測量血壓同樣準(zhǔn)確，并表示水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰。

血壓水平的定義和分類定義在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。家庭自測血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動(dòng)態(tài)血壓：白天平均值≥135／85ｍｍＨｇ，夜間≥120/70mmHg或２４ｈ平均值≥130／80ｍｍＨｇ診斷為高血壓。分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓<120

<80正常高值120~139

80~89高血壓

≥140≥90

1級(jí)高血壓(輕度)

140~159

90~992級(jí)高血壓(中度)

160~179

100~1093級(jí)高血壓(重度）≥180

≥110單純收縮期高血壓≥140

<90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。該指南對高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與2018年歐洲高血壓指南一致，并未效仿新版美國高血壓指南一樣將血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為130/80mmHg，但都將＜130/80mmHg作為多數(shù)高血壓患者的降壓治療目標(biāo)值，這意味著我國及歐洲學(xué)者也認(rèn)為應(yīng)該通過多種形式更為嚴(yán)格的控制血壓，以期更為顯著的降低高血壓相關(guān)的靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)。并且新指南建議將SBP130-139和（或）DBP85-89mmHg列入了高血壓的危險(xiǎn)分級(jí)，這一作法與歐美新版高血壓指南有異曲同工之處，都對進(jìn)一步積極降壓給予了肯定。高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層與2010指南比較：增加130~139/85~89mmHg范圍2018歐洲高血壓管理指南影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素2018年中國高血壓防治指南根據(jù)近期國內(nèi)外的有關(guān)研究對影響風(fēng)險(xiǎn)分層的內(nèi)容及高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素進(jìn)行了部分修改。增加130-139/85-89mmHg范圍；被動(dòng)吸煙史；血脂異常中的TC≥5.7mmol/L改為TC≥6.2mmol/L；早發(fā)現(xiàn)心血管家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡由男性＜55歲/女性＜60歲，改為了統(tǒng)一的＜50歲；高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)從≥10umol/L改為≥15umol/L，同時(shí)指出高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素；超聲心動(dòng)圖的左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）指標(biāo)由男≥125g/m2、女≥120g/m2改為男≥115g/m2、女≥95g/m2；脈搏波和ABI改為選擇使用。將糖尿病區(qū)分為新診斷與已治療但未控制兩種；疾病史增加了CKD，并按照CKD3期和CKD4期進(jìn)行了區(qū)分；將房顫列入伴隨的心臟疾病。新指南中對影響高血壓預(yù)后的因素進(jìn)行了更詳細(xì)的劃分，其旨在評估高血壓所造成的心腦腎等靶器官及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。在2019年中國老年高血壓管理指南中，診斷方法與危險(xiǎn)分級(jí)與一般成年人相同。但對于老年高血壓患者，還應(yīng)評估衰弱和認(rèn)知功能情況。指南建議，對于高齡高血壓患者，推薦制定降壓治療方案前進(jìn)行衰弱的評估，特別是近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體質(zhì)量下降＞5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年高血壓患者。高血壓的治療目標(biāo)高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/80mmHg（I，A）刪除：65歲及以上的老人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低。初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序*中危且血壓≥160/100mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療2018歐洲高血壓管理指南根據(jù)初始診室血壓水平啟動(dòng)降壓治療（生活方式干預(yù)及藥物治療）

何時(shí)開始藥物降壓治療？*中危且血壓≥160/100mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У闹委?，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)對降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：

—

減少鈉鹽攝入，食鹽攝入量逐步降至<6g/d，增加鉀攝入（Ⅰ，B）

—

合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）

—

控制體重，使BMI<24；腰圍：男性<90cm；女性<85cm（Ⅰ，B）

—

不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙（Ⅰ，C）

—

不飲或限制飲酒（Ⅰ，B）

—

增加運(yùn)動(dòng)（Ⅰ，A）

—

減輕精神壓力，保持心理平衡（Ⅱa，C）高血壓病治療策略2014-J8降壓策略起始治療使用何種降壓藥物？A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑；**：包括劑量遞增到足劑量

確診高血壓單藥治療**聯(lián)合治療**血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊ADBC+AA+DC+D

C+B

F第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+B第二步C+A+DC+A+B可再加其他降壓藥第三步2018中國高血壓防治指南A+D+αA+D+α起始治療使用何種降壓藥物？D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑優(yōu)化聯(lián)合方案2018中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合用藥我國臨床主要推薦應(yīng)用

以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案起始治療使用何種降壓藥物？不推薦的降壓藥聯(lián)合ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑允許CCB三者聯(lián)合在慢性心衰治療中-“黃金搭檔”再加入醛固酮受體拮抗劑-“黃金三角”適應(yīng)癥 CCBACEIARB利尿劑β受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定性冠心病++a

+a-＋

心肌梗死后-b+++c

＋

心力衰竭-e

＋＋＋＋

心房顫動(dòng)預(yù)防-＋＋--

腦血管病＋＋＋＋±

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚＋±±--

蛋白尿/微量白蛋白尿-＋＋--

腎功能不全±＋＋+d-

老年＋＋＋＋±

糖尿病±＋＋±-

血脂異?！溃?-常用降壓藥的強(qiáng)適應(yīng)證

+：適用；－：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；a：冠心病二級(jí)預(yù)防；b：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；c：螺內(nèi)酯；d：eGFR<30ml/min時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑；e：氨氯地平和非洛地平可用多種藥物的合用：①三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。②四種藥聯(lián)合的方案：主要適用于難治性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第

4種藥物如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或α受體阻滯劑等。

相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以及適度降脂治療。對ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊?，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù)6個(gè)月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。對ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。采用中等強(qiáng)度他汀類治療（Ⅰ，A），必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療

在下列情況下，高血壓患者應(yīng)考慮應(yīng)用他汀類藥物：

?高血壓合并≥1種代謝性危險(xiǎn)因素，或伴靶器官損害；

?高血壓合并臨床疾病（包括心、腦、腎、血管等）應(yīng)使用他汀類作為二級(jí)預(yù)防

?合并多重危險(xiǎn)因素（≥3個(gè)）或靶器官損害較嚴(yán)重，可采用中等強(qiáng)度他汀調(diào)脂治療

2016中國成人血脂異常防治指南對ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡<55歲的人群，本指南增加了進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)的評估的建議，以便識(shí)別出中青年ASCVD余生危險(xiǎn)為高危的個(gè)體，對包括血脂在內(nèi)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)。注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲ASCVD：（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）包括ACS，急性心肌梗塞，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛，冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)后（PCI術(shù)后），動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA，動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾病六大類相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理抗血小板治療

二級(jí)預(yù)防：①高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（Ⅰ，A）

②合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用ASA合用1種P2Y12受體抑制劑。一級(jí)預(yù)防：高血壓伴糖尿病、高血壓伴慢性腎病、50-69歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥10%或高血壓合并3項(xiàng)及以上其他危險(xiǎn)因素），可用小劑量ASA進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，ASA不能耐受者可應(yīng)用氯吡格雷代替。相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

血糖控制

血糖控制目標(biāo)：HbA1c<7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L。容易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬房顫治療

易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦使用RAS抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發(fā)生（IIa，B）

具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療（I，A）

由于節(jié)律不整，房顫患者血壓測量易于出現(xiàn)誤差，建議采用三次測量的平均值。特殊人群降壓治療特殊人群起始值降壓目標(biāo)值老年高血壓65~79：血壓≥150/90mmHg（Ⅰ，A）≥80：SBP≥160mmHg時(shí)開始藥物治療（Ⅱa，B）65~79歲首先應(yīng)降至<150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90mmHg（Ⅱa，B）?！?0歲的老年人應(yīng)降至<150/90mmHg（Ⅱa，B）高血壓伴卒中病情穩(wěn)定者>140/90mmHg其他情況依據(jù)相關(guān)指南<140/90mmHg圍術(shù)期高血壓的血壓管理不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB<140/90mmHg≥60歲：SBP應(yīng)維持在140~150mmHg高血壓伴冠心病穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB（Ⅰ，A）<140/90mmHg如能耐受