經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥外溢的分型及防治

PAGEPAGE1經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)骨水泥外溢的分型及防治【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎Classification,preventionandtreatmentofbonecementleakagefollowingpercutaneousvertebroplasty【Abstract】AIM:Toexplorethecategorization,preventionandtreatmentofbonecementleakagefollowingpercutaneousvertebroplasty(PVP).METHODS:PVPhasbeenperformedforvertebralangiomaandvertebralbodyosteoporoticcompressionfracturein38cases(11menand27women)sinceNovember,2002.Followuprangedfrom8to16monthsinallcases.ThecurativeeffectwasevaluatedbasedonthestandardofWHO.RESULTS:Thesymptomswererelievedcompletelyorpartiallyinallthecases.BonecementleakagefollowingPVPwasclassifiedinto4typesastypeⅠ(vertebralside),typeⅡ(intervertebraldisc),typeⅢ(vertebralcanal)andtypeⅣ(mixedtype).Differenttreatmentswereplannedaccordingtothedifferenttypes.Theexperienceofpreventingbonecementleakagewassummedup.CONCLUSION:Topreventthebonecementleakage,weshouldpayattentiontothepreoperativepreparationofbonecement,thechoiceoftheanesthesiaandthemonitoringofthewholeoperation.ThepatientsoftypeⅠandⅡneednotbetreated,butthepatientsoftypeⅢandⅣwhohavethesymptomsofnervecompressionmusthaveanopenoperation.【Keywords】percutaneousvertebroplasty;bonecements;leakage【摘要】目的：介紹經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）在我院的臨床應(yīng)用，并探討骨水泥外溢的分型及防治.方法：200211選擇老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折及椎體血管瘤患者38（男11，女27）例，應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療.隨訪8～16mo，療效評定采用WHO標(biāo)準(zhǔn).結(jié)果：所有治療患者的癥狀完全或部分緩解.將該組患者PVP術(shù)后骨水泥外溢的情況分為四型，即Ⅰ型(椎旁型)、Ⅱ型(椎間盤型)、Ⅲ型(椎管型)和Ⅳ型(混合型)，并針對不同的分型提出治療方案，同時總結(jié)預(yù)防骨水泥外溢的經(jīng)驗.結(jié)論：經(jīng)皮椎體成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折及椎體血管瘤中，具有增強椎體強度、防止骨折移位、止痛效果確切和微創(chuàng)治療等優(yōu)點.通過術(shù)前及骨水泥的準(zhǔn)備、麻醉的選擇、術(shù)中監(jiān)控等，以防止骨水泥外溢.骨水泥外溢Ⅰ，Ⅱ型無需采取治療.Ⅲ，Ⅳ型外溢，如骨水泥漏入椎管內(nèi)引起神經(jīng)壓迫癥狀，則必須采取開放手術(shù)治療.【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨粘合劑；外溢0引言經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty,PVP)是近年來在治療骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折及椎體血管瘤等疾患中的一種非血管性介入治療手段.具有增強椎體強度、防止骨折移位、止痛效果確切和微創(chuàng)治療等優(yōu)點.但PVP中骨水泥外溢的并發(fā)癥則是臨床工作的又一難題.我院200211起應(yīng)用PVP治療38例老年性骨質(zhì)疏松性錐體壓縮骨折及椎體血管瘤，對PVP中骨水泥外溢分型及防治進(jìn)行了探討.1對象和方法1.1對象骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折33（男9，女24）例，年齡56～87（平均69.10±8.72）歲.接受椎體成形術(shù)的病變椎體有49個，分別為T115個、T128個、L114個、L2,3各11個.33例均有明顯腰背疼痛，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，但無脊髓、神經(jīng)損害癥狀.X線攝片示明顯骨質(zhì)疏松的椎體不同程度壓縮性骨折，CT掃描示病變椎體后壁完整，椎管內(nèi)無占位性病變.椎體血管瘤5（男2，女3）例，年齡42～56（平均48.62±5.13）歲，病變椎體7個，分別為T102個、T121個、L32個、L42個.不透X線的進(jìn)口獨立包裝慢凝骨水泥，椎弓根穿刺針（天津合成材料工業(yè)研究所），CT機使用SIEMENSSOMATOMEmotion6，X光機使用100mA高頻C臂ITALYR91.1.2方法術(shù)前對患者的一般狀況進(jìn)行評估，包括凝血七項，心肺功能,術(shù)前均攝脊椎正側(cè)位X線平片、CT檢查，以觀察椎體后緣是否完整，術(shù)前30min常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，C臂X光機監(jiān)控下操作，體位取俯臥位，首先側(cè)位透視下，確定病椎及椎弓根方向，再正位透視下確定椎弓根位置并確定穿刺點及穿刺方向，穿刺點應(yīng)位于椎弓根眼的外上方，用龍膽紫體表定位標(biāo)志，消毒鋪巾，進(jìn)針點局部浸潤麻醉，于C臂X光機監(jiān)控下，經(jīng)椎弓根入路，進(jìn)針到達(dá)椎體前1/3處，混合骨水泥兩種成分（粉狀的甲基丙烯酸樹脂多聚體和液態(tài)的甲基丙烯樹脂單體）待其呈牙膏狀抽入空針內(nèi)，接到穿刺針加壓推注，注射骨水泥全程于C臂X光機下，監(jiān)視骨水泥于椎體內(nèi)彌散情況，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁充滿椎體時停止推注，2～3min后待骨水泥稍固化后再拔出穿刺針.本組38例患者均采用單側(cè)椎弓根進(jìn)針注射，骨水泥注射量為3～8mL.骨水泥注射完畢后觀察10～15min,了解患者骨水泥聚合反應(yīng)的情況,術(shù)后脊椎正側(cè)位X光機復(fù)查,臥床休息12～24h后,戴腰圍保護(hù)下活動,常規(guī)應(yīng)用抗生素3d.2結(jié)果本組38例全部得到隨訪，隨訪時間8～16（平均11.7±2.1）mo,其中36例術(shù)后疼痛消失,2例術(shù)后疼痛減輕,經(jīng)口服非甾體類藥物疼痛消失.療效評定采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將腰背疼痛緩解程度分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），輕微緩解（MR），無效（NR）.結(jié)果38例中36例CR，2例PR，CR+PR為100%.并發(fā)癥：骨水泥外溢11例.在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥外溢是該術(shù)式的嚴(yán)重并發(fā)癥，該組患者中11例出現(xiàn)骨水泥外溢.本組資料骨水泥的外溢分為四型：Ⅰ型骨水泥外溢進(jìn)入椎體旁5例(圖1).Ⅱ型骨水泥外溢進(jìn)入椎間盤2例（圖2）.Ⅲ型骨水泥外溢進(jìn)入椎管內(nèi)2例（圖3）.Ⅳ型骨水泥外溢為混合型，即骨水泥外溢進(jìn)入椎管合并骨水泥外溢進(jìn)入椎間盤或椎旁2例（圖4）.3討論3.1PVP的臨床作用原理PVP是一種脊柱非血管介入治療技術(shù)，與既往開放性手術(shù)相比屬微創(chuàng)手術(shù).椎體病灶內(nèi)注入骨水泥，通過骨水泥的粘合性及骨水泥凝固成形后的抗壓性，增加椎體的強度和局部穩(wěn)定性，防止椎體繼續(xù)受壓變形和骨折移位.關(guān)于治療的止痛作用，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為［1］：①骨水泥注入后，因其機械作用使局部血管的截斷、其化學(xué)毒性作用以及其聚合時產(chǎn)生的熱效應(yīng)均可使周圍組織的神經(jīng)末梢壞死；②骨水泥的注入加強了椎體強度，減少了骨折區(qū)對椎體神經(jīng)的刺激.3.2PVP中骨水泥注射量及分布與椎體生物力學(xué)的關(guān)系PVP骨水泥的注射量及分布與椎體生物力學(xué)的關(guān)系,一直是術(shù)者探討的問題.Cotton等［2］認(rèn)為：①同一椎體骨水泥充填量頸椎平均為2.5mL，胸椎為5.5mL，腰椎為7.0mL;②骨水泥的充填量、幾何分布與增加椎體最大載荷無關(guān)，適量充填和骨水泥不對稱分布亦可有效強化椎體，防止塌陷.而Liebschner等［3］認(rèn)為：椎體剛度的恢復(fù)與骨水泥的充填量緊密相關(guān)，骨水泥充填整個椎體的14％即可將破壞后的椎體剛度恢復(fù)到破壞前水平，如果充填整個椎體的30％，將超過破壞前剛度的一半以上，在相同的加載條件下，單側(cè)椎弓根穿刺與雙側(cè)相比剛度測定值相似,過量充填并不能獲得最佳生物力學(xué)效果，而應(yīng)是骨水泥的椎體內(nèi)小量充填和對稱分布.我們認(rèn)為，胸、腰椎骨水泥注射量為4～6mL，該劑量已能達(dá)到治療目的，過大的注入劑量則易導(dǎo)致椎體破裂骨水泥外溢，特別是老年骨質(zhì)疏松并壓縮性骨折，不能追求單純增加骨水泥充填量來提高治療的臨床效果.3.3PVP骨水泥外溢的預(yù)防PVP對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療,其根本目的是增加椎體強度,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,從而緩解疼痛,使患者早期恢復(fù)日?；顒?，避免骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重［4-7］；在治療脊柱的血管瘤方面能夠以微創(chuàng)的方式達(dá)到治療目的，減少了傳統(tǒng)外科治療的風(fēng)險.但PVP骨水泥外溢的高發(fā)，在一定程度上限制了該方法的推廣運用，故對PVP骨水泥外溢的預(yù)防是臨床中所必須解決的問題.我們認(rèn)為從以下幾個方面有助預(yù)防骨水泥外溢：①術(shù)前準(zhǔn)備.該類患者在術(shù)前必須對患椎進(jìn)行CT檢查，以了解椎體后壁的完整性及是否有血管與椎管相通，椎體后壁完整及椎體內(nèi)血管不與椎管相通方能采取該術(shù)式.②麻醉的選擇.該術(shù)式要求采取局麻，便于術(shù)中觀察.③骨水泥的準(zhǔn)備.骨水泥應(yīng)在牙膏狀態(tài)進(jìn)行椎體內(nèi)注射.④術(shù)中操作.椎弓根穿刺針須穿刺至椎體的前1/3處，注射時不停變動針尖的方向，使骨水泥能盡量均勻的分布在椎體內(nèi).骨水泥注射超過椎體中線后則需謹(jǐn)慎，達(dá)到椎體的后2/3時則應(yīng)停止注射.骨水泥進(jìn)行椎體內(nèi)注射時往往有一定的阻力，如注射時阻力突然消失則提示因椎體內(nèi)壓增高，椎體破裂，必須立即停止注射.術(shù)中全程須在C臂X光機的監(jiān)控下進(jìn)行，觀察第1次1mL灌注劑的分布情況，如出現(xiàn)骨水泥外溢（此時主要是靜脈注射），則暫停注射，待骨水泥進(jìn)一步凝固，并改變針尖的方向.術(shù)中患者如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀則改為開放手術(shù).3.4PVP骨水泥外溢的治療經(jīng)觀察Ⅰ型、Ⅱ型無需采取手術(shù)治療.而Ⅲ型、Ⅳ型則根據(jù)骨水泥外溢進(jìn)入椎管內(nèi)是否引起神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行處置，如果未引起神經(jīng)壓迫癥狀，則無需手術(shù)治療，如引起神經(jīng)壓迫癥狀，則必須采取開放手術(shù)治療.本組資料中2例為擇期手術(shù)，2例為在PVP中改為開放手術(shù).該組患者術(shù)后恢復(fù)良好，無神經(jīng)癥狀.我們主張一旦發(fā)現(xiàn)Ⅲ型、Ⅳ型骨水泥外溢，并出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，則馬上采取開放手術(shù)治療，清除椎管內(nèi)的骨水泥.【參考文獻(xiàn)】［1］孫鋼，王晨光.脊柱非血管性介入治療學(xué)［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:147.［2］CottonA,DewatreF,CortetB,etal.Percutaneousvertebroplastyforosteolyticmetastasesandmyeloma:Effectsofthepercentageoflesionfillingandtheleakageofmethylmethacrylateatclinicalfollowup［J］.Radiology,1996,200:525-530.［3］LiebschnerMA,RosenbergWS,KeavenyTM.Effectsofbonecementvolumeanddistributiononvertebralstiffnessaftervertebroplasty［J］.Spine,2001,26:1547-1554.［4］CottonA,BoutryN,CortetB,etal.Percutaneousvertebroplasty:Stateoftheart［J］.Radiographics,1998,18:311-320.［5］AmarAP,LarsenDW,EsnaashariN,etal.Percutaneoustranspedicular