2024年牙科服務(wù)協(xié)議化樣本版

2024年牙科服務(wù)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化樣本版A版本合同目錄一覽1.服務(wù)內(nèi)容1.1服務(wù)范圍1.1.1常規(guī)檢查1.1.2清潔和保養(yǎng)1.1.3治療和修復(fù)1.1.4牙齒美容1.1.5口腔保健咨詢1.2服務(wù)次數(shù)和時(shí)間1.3服務(wù)費(fèi)用2.預(yù)約和取消政策2.1預(yù)約方式2.2預(yù)約變更和取消2.3預(yù)約遲到和早到3.費(fèi)用和支付方式3.1服務(wù)費(fèi)用3.2額外費(fèi)用3.3支付方式3.4發(fā)票和收據(jù)4.保險(xiǎn)和報(bào)銷4.1保險(xiǎn)覆蓋范圍4.2自費(fèi)項(xiàng)目4.3報(bào)銷流程5.隱私和保密5.1患者信息保護(hù)5.2保密義務(wù)5.3信息共享限制6.責(zé)任和解散6.1服務(wù)責(zé)任6.2爭(zhēng)議解決6.3合同解散7.違約和賠償7.1違約行為7.2賠償責(zé)任8.適用法律和管轄8.1法律適用8.2爭(zhēng)議解決法院9.通知和通信9.1通知方式9.2通信地址10.服務(wù)期限和續(xù)約10.1服務(wù)期限10.2續(xù)約流程11.患者的權(quán)利和義務(wù)11.1患者權(quán)利11.2患者義務(wù)12.牙科診所的權(quán)利和義務(wù)12.1牙科診所權(quán)利12.2牙科診所義務(wù)13.雙方協(xié)商一致的事項(xiàng)13.1協(xié)商內(nèi)容13.2協(xié)商結(jié)果14.其他條款14.1合同修改14.2合同附件14.3合同生效日期第一部分：合同如下：1.服務(wù)內(nèi)容1.1服務(wù)范圍1.1.1常規(guī)檢查1.1.1.1每年兩次的全面口腔檢查1.1.1.2口腔X光檢查1.1.1.3口腔健康狀況評(píng)估1.1.2清潔和保養(yǎng)1.1.2.1每半年一次的深層牙齒清潔1.1.2.2牙周病治療和維護(hù)1.1.2.3口腔衛(wèi)生指導(dǎo)1.1.3治療和修復(fù)1.1.3.1齲齒治療1.1.3.2根管治療1.1.3.3牙齒修復(fù)（包括烤瓷牙、全瓷牙、金屬牙冠等）1.1.4牙齒美容1.1.4.1牙齒美白1.1.4.2貼面修復(fù)1.1.4.3牙齒矯正咨詢1.1.5口腔保健咨詢1.1.5.1口腔健康飲食建議1.1.5.2口腔疾病預(yù)防指導(dǎo)1.1.5.3口腔護(hù)理產(chǎn)品推薦1.2服務(wù)次數(shù)和時(shí)間1.2.1每年兩次的常規(guī)檢查1.2.2每半年一次的清潔和保養(yǎng)1.2.3根據(jù)治療需要安排額外預(yù)約1.3服務(wù)費(fèi)用1.3.1常規(guī)檢查費(fèi)用為人民幣500元/次1.3.2清潔和保養(yǎng)費(fèi)用為人民幣300元/次1.3.5口腔保健咨詢免費(fèi)提供2.預(yù)約和取消政策2.1預(yù)約方式2.1.1通過電話、或在線預(yù)約系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)約2.1.2預(yù)約時(shí)需提供患者姓名、聯(lián)系方式和預(yù)約時(shí)間2.2預(yù)約變更和取消2.2.1若需變更或取消預(yù)約，請(qǐng)至少提前24小時(shí)通知診所2.2.2未能按時(shí)取消或變更預(yù)約的，可能需支付預(yù)約費(fèi)用2.3預(yù)約遲到和早到2.3.1若患者預(yù)約遲到，牙科醫(yī)生將根據(jù)當(dāng)天日程安排處理2.3.2若患者早到，可在診所等待區(qū)休息，牙科醫(yī)生將提前通知患者就診3.費(fèi)用和支付方式3.1服務(wù)費(fèi)用3.1.1所有服務(wù)費(fèi)用請(qǐng)向診所咨詢，費(fèi)用根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目而定3.2額外費(fèi)用3.2.1若患者需額外服務(wù)或材料，如臨時(shí)牙冠、夜間急診等，費(fèi)用將根據(jù)診所價(jià)目表收取3.3支付方式3.3.1患者可選擇現(xiàn)金、銀行卡、、支付等方式支付3.4發(fā)票和收據(jù)3.4.1患者可要求提供正規(guī)發(fā)票和收據(jù)，以便于報(bào)銷4.保險(xiǎn)和報(bào)銷4.1保險(xiǎn)覆蓋范圍4.1.1患者所購買的醫(yī)療保險(xiǎn)將覆蓋本合同約定的服務(wù)內(nèi)容4.2自費(fèi)項(xiàng)目4.2.1患者需自費(fèi)的項(xiàng)目包括：超出保險(xiǎn)范圍的額外服務(wù)、材料等4.3報(bào)銷流程4.3.1患者需按照保險(xiǎn)公司規(guī)定提供相關(guān)資料，進(jìn)行報(bào)銷流程5.隱私和保密5.1患者信息保護(hù)5.1.1診所將嚴(yán)格保護(hù)患者的個(gè)人信息，未經(jīng)患者同意不得泄露5.2保密義務(wù)5.2.1診所及其員工對(duì)患者就診過程中獲悉的所有信息負(fù)有保密義務(wù)5.3信息共享限制5.3.1除非法律規(guī)定或政府要求，診所不得向第三方共享患者信息6.責(zé)任和解散6.1服務(wù)責(zé)任6.1.1診所將提供專業(yè)、安全的牙科服務(wù)，確?；颊邫?quán)益6.2爭(zhēng)議解決6.2.1雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決6.2.2若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟6.3合同解散8.適用法律和管轄8.1法律適用8.1.1本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國法律8.2爭(zhēng)議解決法院8.2.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，應(yīng)提交至合同簽訂地人民法院解決9.通知和通信9.1通知方式9.1.1雙方應(yīng)以書面形式進(jìn)行通知，通知可通過郵件、電子郵件或直接交付的方式發(fā)送9.2通信地址9.2.1雙方應(yīng)及時(shí)更新各自的聯(lián)系地址和聯(lián)系方式，以確保通知能夠準(zhǔn)確送達(dá)10.服務(wù)期限和續(xù)約10.1服務(wù)期限10.1.1本合同自簽字蓋章之日起生效，有效期為兩年10.2續(xù)約流程11.患者的權(quán)利和義務(wù)11.1患者權(quán)利11.1.1患者有權(quán)獲得符合合同約定的牙科服務(wù)11.1.2患者有權(quán)要求診所對(duì)個(gè)人信息保密，不得泄露給第三方11.2患者義務(wù)11.2.1患者應(yīng)按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)就診，如有變動(dòng)應(yīng)提前通知診所11.2.2患者應(yīng)按照診所的要求，提供必要的個(gè)人信息和保險(xiǎn)資料12.牙科診所的權(quán)利和義務(wù)12.1牙科診所權(quán)利12.1.1牙科診所有權(quán)要求患者提供必要的個(gè)人信息和保險(xiǎn)資料12.1.2牙科診所有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間12.2牙科診所義務(wù)12.2.1牙科診所應(yīng)按照合同約定提供專業(yè)、安全的牙科服務(wù)12.2.2牙科診所應(yīng)妥善保管患者的個(gè)人信息，不得泄露給第三方13.雙方協(xié)商一致的事項(xiàng)13.1協(xié)商內(nèi)容13.1.1雙方可通過友好協(xié)商，對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行修改和補(bǔ)充13.2協(xié)商結(jié)果13.2.1經(jīng)雙方協(xié)商一致的修改和補(bǔ)充，應(yīng)以書面形式附在本合同后，與本合同具有同等法律效力14.其他條款14.1合同修改14.1.1本合同的任何修改和補(bǔ)充，均須以書面形式進(jìn)行，并由雙方簽字蓋章確認(rèn)14.2合同附件14.2.1本合同附件包括診所價(jià)目表、保險(xiǎn)報(bào)銷流程等，附件與本合同具有同等法律效力14.3合同生效日期14.3.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為兩年，除非雙方另有約定第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.診所價(jià)目表詳細(xì)列出所有牙科服務(wù)的價(jià)格，包括常規(guī)檢查、清潔和保養(yǎng)、治療和修復(fù)、牙齒美容等各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用。列出額外服務(wù)和材料的價(jià)格，如臨時(shí)牙冠、夜間急診等。2.保險(xiǎn)報(bào)銷流程詳細(xì)說明患者如何進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷，包括需要的資料、報(bào)銷流程、注意事項(xiàng)等。提供保險(xiǎn)公司聯(lián)系方式，以便患者咨詢和報(bào)銷。3.診所地圖和交通指南提供診所的具體地址、地圖和交通方式，方便患者就診。包括診所的開放時(shí)間、預(yù)約電話和聯(lián)系方式。4.診所服務(wù)指南詳細(xì)介紹診所提供的各項(xiàng)服務(wù)，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、注意事項(xiàng)等。提供患者的權(quán)利和義務(wù)，以及診所的權(quán)利和義務(wù)。5.牙科術(shù)語解釋對(duì)合同中出現(xiàn)的牙科術(shù)語進(jìn)行解釋，以便患者理解。包括齲齒、根管治療、牙齒修復(fù)等術(shù)語的解釋。6.隱私保護(hù)政策詳細(xì)說明診所對(duì)患者個(gè)人信息的保護(hù)政策，包括信息收集、使用、共享等方面的規(guī)定。保證患者的個(gè)人信息安全，不得泄露給第三方。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.患者違約行為未能按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)就診未能提前通知診所變更或取消預(yù)約提供虛假或誤導(dǎo)性的個(gè)人信息和保險(xiǎn)資料2.診所違約行為未能按照合同約定提供服務(wù)未能妥善保管患者個(gè)人信息，泄露給第三方未能在約定時(shí)間內(nèi)完成治療和修復(fù)3.違約責(zé)任認(rèn)定患者違約行為導(dǎo)致診所損失的，患者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任診所違約行為導(dǎo)致患者損失的，診所應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任雙方協(xié)商一致，可就違約責(zé)任進(jìn)行約定和調(diào)整示例說明：如果患者未能按照預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)就診，導(dǎo)致診所無法按時(shí)安排其他患者，患者應(yīng)承擔(dān)因此產(chǎn)生的預(yù)約費(fèi)用。如果診所未能按照合同約定提供服務(wù)，導(dǎo)致患者遭受損失，診所應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。說明三：法律名詞及解釋：1.合同：本合同是指2024年牙科服務(wù)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化樣本版A版，雙方簽訂的具有法律效力的協(xié)議。2.服務(wù)：服務(wù)是指診所根據(jù)本合同約定，為患者提供的牙科服務(wù)，包括常規(guī)檢查、清潔和保養(yǎng)、治療和修復(fù)等