護理病歷 葉咨余

護理病歷學校：云南經(jīng)貿外事職業(yè)學院姓名：何佳蔚科室：康復醫(yī)學科帶教老師：高平【責任護士介紹病人病情】床號：加1床姓名：葉咨余住院好：0093063性別：男年齡：20歲【診斷】1、截癱2、神經(jīng)源性膀胱3、神經(jīng)源性直腸4、脊髓損傷（ASIA分級A級）5、脊柱骨折后遺癥（胸椎）【簡要病史】患者自訴不慎摔傷致雙下肢活動不能5月余。患者07月15日騎自行車時不慎摔傷背部，當時即感胸背部疼痛、雙下肢活動不能、大小便失禁，無心慌、胸悶、呼吸困難、胸痛、腹痛、頭昏、頭痛、呼之不應等癥狀，遂于當時送往“富源縣人民醫(yī)院"就診，予以對癥處理后于第二日轉入“昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院”進一步診臺，予以收住該院骨科，完善相關影像學學檢查后診斷為“胸椎骨折、脊髓損傷”，于7月31日行“骨折內固定術”，‘術后因傷口不愈合于該科反復換藥治療，現(xiàn)患者仍雙下肢活動不能，大小便不能自控，為求進一步康復治療于今日前往我科就診，門診以“截癱”收住我科。患者近期精神、飲食、睡眠尚可，大便難解不能自控，留置尿管，小便顏色正常，體重無明顯變化。[既往史]:否認“高血壓病、糖尿病、心臟病”等慢性疾病史;否認“結核、傷寒”等傳染病史;否認輸血史，否認其他外傷手術史，對“青霉素”過敏，預防接種史不詳。[個人史]:出生于云南曲靖，患者及家屬均否認近期出國史，患者及家屬均否認近期出國史，否認到湖北、武漢、北京、新疆、大連、青島、成都，否認近期到過北京、新疆、大連、青島、成都等疫區(qū)及與疫區(qū)返滇人員密切接觸史，否認與新型冠狀病毒確診患者有密切接觸史;否認到過疫區(qū)，否認疫水接觸史，否認工業(yè)毒物及放射性物質接觸史;否認吸煙史，偶爾飲酒，否認其它不良嗜好。【截癱常見病因】1、脊髓實質損傷：脊髓出血或血腫，脊髓實質內出血在血管畸形者更易發(fā)生，程度從細微點狀出血到血腫形成不等，少量出血在血腫吸收后其脊髓功能可能部分或大部恢復，嚴重的血腫易形成瘢痕;脊髓挫傷可見輕微的脊髓水腫、點狀或片狀出血到脊髓廣泛挫裂等不同程度損傷。2、脊髓休克：是損傷平面以下脊髓失去高級中樞控制所致，脊髓本身無解剖學上的顯著變化，脊髓周圍亦無壓迫性水腫或其他占位性病變，僅表現(xiàn)為功能上暫時性傳導中斷。臨床檢查，在損傷平面以下出現(xiàn)運動、感覺、反射和內臟功能不完全障礙，一般在1～3周后可完全或大部分恢復，不留任何器質性病變后遺癥。3、脊髓受壓：骨折片、脫出的髓核、內陷的韌帶、血腫或其他異物均可直接壓迫脊髓組織，引起局部的缺血缺氧、水腫及瘀血，從而加重脊髓的受損程度。4、脊髓震蕩：最輕的一種脊髓損傷，主要是傳導暴力通過脊柱后部至脊髓，出現(xiàn)數(shù)分鐘至數(shù)小時的短暫性功能喪失，脊髓組織形態(tài)上無可見的病理改變，其生理功能紊亂多可恢復，屬可逆性?！静l(fā)癥】截癱患者在床上最容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，導致肺梗塞；也有肺部感染下降、壓瘡、臥床后肌肉萎縮。對于截癱患者，應加強護理，注意觀察是否有下肢腫脹，尤其是伴有皮膚溫度升高的腫脹，高度懷疑下肢深靜脈血栓形成，一般可給予下肢氣壓治療。有效預防深靜脈血栓形成；能按摩患肢，被動運動，減緩肌肉萎縮。如果截癱后出現(xiàn)尿和糞便疾病，尤其是尿潴留，則需要導尿?！九R床表現(xiàn)】1、截癱的常見癥狀，感覺障礙、腱反射亢進、膝腱反射消失、運動動作失調等。2、運動障礙，運動障礙疾病(movementdisorders)又稱錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)，主要表現(xiàn)隨意運動調節(jié)功能障礙，肌力、感覺及小腦功能不受影響。3、肛門反射消失，肛門反射屬于人體神經(jīng)反射中淺反射的一種。人平躺，將下肢高舉伸直，以小針在會陰區(qū)劃過，肛門外括約肌會收縮。【護理措施】1.要讓患者睡氣墊床，這樣的話可以減少壓力性損傷的發(fā)生，也不容易發(fā)生皮膚破損。2.要對截癱的患者經(jīng)常予以肢體的按摩，預防和緩解肌肉萎縮的發(fā)生。3.要對患者經(jīng)常的給予拍背、咳痰等護理，防止患者因為長期臥床或久坐，導致墜積性肺炎的發(fā)生。4.可以適當?shù)慕o患者使用一些抗凝藥物，比方說低分子肝素鈉、華法令、利伐沙班等，預防下肢深靜脈血栓的形成?！咀o理診斷】（1）焦慮：與喪失生活工作能力有關。（2）有窒息的危險：與高位截癱呼吸困難有關。（3）有感染的危險：與長期臥床及抵抗力下降有關。（4）有廢用綜合征的危險：與長期臥床、肢體癱瘓諸因素有關。（5）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及皮膚局部血運不良有關。（6）生活自理能力缺陷：與肢體癱瘓有關。（7）排尿異常：與排尿反射障礙有關。（8）便秘：與長期臥床有關。（9）知識缺乏：缺乏康復知識。（10）其他護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量；有意外損傷的危險等?！局委煛恐委熃匕c的方法，目前用得最多的就是針灸的方法，臨床上可以選用的穴位，比如可以選用任脈和督脈。任脈上臨床常用的穴位，比如氣海穴、關元穴，督脈上常用的穴位，像腰陽關穴、命門穴，這些都是滋補肝腎、調節(jié)氣血非常好的穴位。一般來說，會出現(xiàn)下肢或者是雙上肢以及四肢的這種癱瘓的穴位，比如上肢可以取像曲池穴、外關穴、合谷穴，下肢可以取梁丘穴、足三里穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴和太沖穴，以達到治療截癱的目的。【輔助檢查】1.誘發(fā)電位下肢體感誘發(fā)電位(SEPs)顯示后索神經(jīng)纖維傳導速度減慢。皮質運動誘發(fā)電位顯示皮質脊髓束傳導速度顯著下降。相比而言，上肢誘發(fā)電位卻是正常的，或僅顯示輕度的傳導速度減慢。2.肌電圖可發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)改變，但周圍神經(jīng)傳導速度正常。3.MRI頭顱MRI一般無異常，但某些病例可表現(xiàn)胼胝體發(fā)育不良，大腦、小腦萎縮。頸段或胸段脊髓MRI可顯示脊髓萎縮?！撅嬍匙o理】1.患者應多吃水果、蔬菜和富含纖維素的食物，不能依賴緩瀉劑和肛門栓劑。另外還要注意飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)，防止暴飲暴食，避免因飲食不當而導致腹瀉。因為截癱病人對大便失去控制能力且行動不便，一旦發(fā)生腹瀉，會給病人及家屬造成很多麻煩。2.截癱初期，由于植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，胃腸功能失調，容易引起腹脹便秘，使之進食更加困難。中藥對于刺激食欲、幫助消化、消除腹脹和便秘有很好的作用，應及時應用。有腹脹便秘者，可用番瀉葉泡水飲，有良好的瀉下作用。截癱初期食少者，可用中藥加以治療，以促進脾胃運化功能的恢復。3.傷后12周，機體在代謝上的病理生理變化開始逐漸趨于正常，這時應鼓勵患者多食高蛋白、低脂肪、高碳水化合物及富于各種維生素的食物，形式可以多樣化，餐次適當增加，可吃些瘦肉、雞脯、牛奶、蛋類，注意逐步增加谷類營養(yǎng)素，如精大米、精面粉等主食?！窘】到逃恳?、心理護理1、早期對患者進行心理指導，使其消除消極心態(tài)，積極配合治療和護理2、做好家屬的思想工作，讓患者和家屬了解病情，面對現(xiàn)實，多給患者關愛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。二、壓瘡護理1、安置在柔軟、舒適的床墊，如氣墊床,保持床鋪整潔、干燥、無皺褶。2、攝入足夠的營養(yǎng)、以增加機體抵抗力,做到勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理。3、如有創(chuàng)面采用碘伏涂擦，保持干燥。三、留置導尿1、每日沖洗膀胱1-2次，以把膀胱內積存的沉渣沖出。2、做好會陰部護理，尿道口護理，每日1-2次，引流袋每日更換一次。3、鼓勵患者多飲水，每天到達30