護理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)護理病歷 個案護理 內(nèi)分泌科

個案護理

昆明醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)個案護理糖尿病患者的護理2型糖尿病:是指由于胰島素抵抗和/或胰島素分泌缺陷引起的以慢性血糖升高為主要表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病。臨床資料:

姓名：和仕軍出生地：云南迪慶性別：男職業(yè)：自由職業(yè)者年齡：41歲入院日期:2020-12-2509:12民族：漢族記錄時間:2020-12-2513:31婚姻：已婚病史陳述者：患者本人【主訴】：發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，手指麻木1月?！粳F(xiàn)病史】：患者2016年在大理市人民醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時空腹血糖10mmol/L，當(dāng)時在大理市人民醫(yī)院完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病”，血糖控制平穩(wěn)后出院，出院后給予“二甲雙胍”降糖治療，自訴血糖控制尚可。1月前，患者間斷監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)再次升高，空腹最高為10.8mmol/L，餐后最高為14.3mmo/L，且伴有雙眼視力進行性下降伴手腳麻木?，F(xiàn)為進一步診治，門診以“2型糖尿病”收住我科?；颊卟〕讨凶杂X視力模糊、感眼前黑影飄動、偶覺頭暈；偶有活動后胸悶、氣促，無心悸、胸悶;無腹瀉便秘交替;偶有手指、足趾麻木、刺痛，無皮膚瘙癢、浮腫；偶有夜間小腿肌肉抽搐；無異常出汗、腰背酸痛;精神、飲食可，睡眠可欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯變化?！炯韧贰浚杭韧L(fēng)病史4年，每年發(fā)作一次；“否認“冠心病、高血壓”等慢性病病史;否認“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認外傷、手術(shù)、輸血史；否認藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史不詳?！緜€人史】：出生于云南迪慶并長期居住于此，否認血吸蟲病疫水源接觸史;否認地方病或傳染病流行地區(qū)行走史;否認工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史;否認冶游史;吸煙5年，約1包／天，偶有飲酒，量少?！净橛贰浚?3歲結(jié)婚，育有1女，愛人、子女均體健。【月經(jīng)史】：男性患者?！炯易迨贰?父親已故，母親身體健康；兄弟姐妹4人，均健在，否認其他家族遺傳傾向疾病史。以上情況記錄屬實。簽名:和仕軍與患者關(guān)系：本人【體格檢查】體溫36.5℃，呼吸20次/分，脈搏76次/分，血壓：120/72mmHg，體重87Kg入院診斷:1.2型糖尿病性周圍血管病變2.高血壓2級(很高危組)3.痛風(fēng)二、護理評估護理評估1.12型糖尿病患者自我管理患者2016年在大理市人民醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時空腹血糖10mmol/L，當(dāng)時在大理市人民醫(yī)院完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病”，血糖控制平穩(wěn)后出院，出院后給予“二甲雙胍”降糖治療，自訴血糖控制尚可。1月前，患者間斷監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)再次升高，空腹最高為10.8mmol/L，餐后最高為14.3mmo/L，且伴有雙眼視力進行性下降伴手腳麻木?，F(xiàn)為進一步診治，門診以“2型糖尿病”收住我科?；颊卟〕讨凶杂X視力模糊、感眼前黑影飄動、偶覺頭暈；偶有活動后胸悶、氣促，無心悸、胸悶;無腹瀉便秘交替;偶有手指、足趾麻木、刺痛，無皮膚瘙癢、浮腫；偶有夜間小腿肌肉抽搐；無異常出汗、腰背酸痛;精神、飲食可，睡眠可欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯變化。1.2心理狀態(tài)患者住院期間，情緒緊張、焦慮。1.3?？圃u估BP:120/70mmHg(坐位)BP:128/78mmHg(立位)身高174cm體重87kgBMI28.71kg/m”腰圍104cm臀圍101cmWHR:0.99。一般情況可，神清合作，體型肥胖。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，心界叩診心濁音界無擴大，HR76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢不腫，足背動脈搏動可及，足趾及足底10g單尼龍絲檢查無明顯減退。2.住院期間護理2.1入院評估：患者2016年在大理市人民醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時空腹血糖10mmol/L，當(dāng)時在大理市人民醫(yī)院完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病”，血糖控制平穩(wěn)后出院，出院后給予“二甲雙胍”降糖治療，自訴血糖控制尚可。1月前，患者間斷監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)再次升高，空腹最高為10.8mmol/L，餐后最高為14.3mmo/L，且伴有雙眼視力進行性下降伴手腳麻木?，F(xiàn)為進一步診治，門診以“2型糖尿病”收住我科?；颊卟〕讨凶杂X視力模糊、感眼前黑影飄動、偶覺頭暈；偶有活動后胸悶、氣促，無心悸、胸悶;無腹瀉便秘交替;偶有手指、足趾麻木、刺痛，無皮膚瘙癢、浮腫；偶有夜間小腿肌肉抽搐；無異常出汗、腰背酸痛;精神、飲食可，睡眠可欠佳，大小便正常。體重?zé)o明顯變化。既往通風(fēng)病史4年，每年發(fā)作一次；“否認“冠心病、高血壓”等慢性病病史;否認“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認外傷、手術(shù)、輸血史；否認藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。BP：120/70mmHg(坐位)BP:128/78mmHg(立位)身高174cm體重87kgBMI28.71kg/m”腰圍104cm臀圍101cmWHR:0.99。一般情況可，神清合作，體型肥胖。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，心界叩診心濁音界無擴大，HR76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢不腫，足背動脈搏動可及，足趾及足底10g單尼龍絲檢查無明顯減退。入科微量血糖：入科微量血糖：10mmol/L，2020-12-24新冠核酸檢測:陰性；心電圖：竇性心律。2.2護理重點：(1)、2型糖尿病的基礎(chǔ)治療（飲食、運動、藥物、血糖監(jiān)測、健康教育）；(2)、并發(fā)痛風(fēng)時，積極對癥治療；(3)、對癥支持治療；(4)、行相關(guān)檢查，評價2型糖尿病并發(fā)癥；2.3護理措施：1、糖尿病患者的健康教育。教育的目的是減少無知的代價，增加關(guān)于糖尿病的知識并掌握糖尿病的自我管理方法；糖尿病教育需要患者及家屬的密切配合；糖尿病教育有助于減少和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

2、飲食治療很重要。糖尿病飲食治療的原則第一是總熱量控制，主食、副食、食用油都要控制，熱量不能過多，同時，要合理配餐，就是不要吃太多的動物性食品，要有適量的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。一天不少于三餐，一餐不多于二兩。高纖維飲食和清單飲食。

3、運動治療有方法。規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重。運動治療的原則要注意個體化、安全，從小量開始，逐步增加。

4、血糖監(jiān)測不可少。通過血糖監(jiān)測，有助于了解糖尿病患者動態(tài)血糖變化，有利于糖尿病病人的治療和管理。血糖監(jiān)測一般包括三餐前、三餐后2小時、睡前、凌晨3點血糖。此外，還應(yīng)定期（一般三個月左右）監(jiān)測糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖和眼底變化等。

5、藥物療法是基礎(chǔ)。2型糖尿病的藥物治療包括口服降糖藥物和胰島素治療。2型糖尿病的藥物治療可根據(jù)病情采用階梯方式治療，即先用飲食療法和運動療法。6、痛風(fēng)患者在病情急性發(fā)作期，要讓患者得到充分的休息。受累關(guān)節(jié)不要負重，不要下地行走，不要用熱水或熱水袋燙腳，以免關(guān)節(jié)腫脹加重。7、在病情緩解期，要讓患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不要暴飲暴食，不要吃喊嘌呤比較高的食物，不要吸煙、不要飲酒。平時注意多飲水，不要和濃茶、咖啡。8、要堅持運動，運動量要根據(jù)自身情況而定，不要過度運動，但是也不要一直躺著不動。出院指導(dǎo):健康教育1. 飲食治療:指導(dǎo)患者根據(jù)理想體重合理控制總熱能，每周稱體重1次，根據(jù)體重不斷調(diào)整食物攝入量和運動量，直至實際體重恢復(fù)至接近理想體重。要培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，保持飲食均衡，應(yīng)該遵循少食多餐的原則以保持血糖的平衡。主食提倡采用粗制米、面和雜糧，限食各種糖果、甜糕點餅干、冰激凌、含糖飲料等。提倡多食用綠葉蔬菜、豆類、根莖類、粗谷物、含糖成分低的水果等，少吃肥油、花生、瓜子等含脂肪豐富的食物以及動物內(nèi)臟、奶油、香腸等含膽固醇高的食物。多選用魚、禽、奶、豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，伴有肝腎疾病者減少蛋白質(zhì)的攝入量。食物多樣，進餐一定要定時定量，少食多餐。多喝水，少吃鹽，改掉吃零食的習(xí)慣，盡量戒酒。少吃煎、炸、炒及腌制的食物，多選用蒸、煮、烤及涼拌食物。2. 運動方案：進行適當(dāng)?shù)倪\動,因運動治療亦是重要的基礎(chǔ)治療措施。根據(jù)年齡、健康狀況、性別、病情及有無并發(fā)癥,在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的運動方式和運動量,以不感到疲勞為宜。運動方式有步行、慢跑、騎自行車、健身操、太極拳、氣功等,要循序漸進,開始運動不可間斷，為了避免低血糖反應(yīng),運動最好選擇在飯后0.5～1h較為合適，運動不宜在降糖藥物作用最強的時間進行。注射胰島素的患者不宜清晨空腹運動,尤其不宜在注射胰島素后、吃飯前運動。外出運動時隨身攜帶糖尿病卡和一些糖果、甜食,以防低血糖的發(fā)生,空腹食入較少時,盡量減少運動量。發(fā)生低血糖反應(yīng)(頭昏、心悸、多汗、饑餓等),應(yīng)立即停止運動,并及時服用隨身攜帶的糖果、甜食。3. 藥物治療:按時按量服藥,不可隨意增加或減少。胰島素治療時,注意有無頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷等現(xiàn)象。一旦發(fā)生,應(yīng)及時檢測血糖,并根據(jù)病情進食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。嚴禁在治療中一次血糖正常即擅自減量,甚至停藥,否則將會導(dǎo)致血糖再次升高及由于血糖不穩(wěn)定對身體各臟器帶來的嚴重影響。4. 血糖監(jiān)測:住院患者每天4~7次的手指血糖監(jiān)測，血糖控制平穩(wěn)后，每周1天的血糖跟蹤。通過血糖監(jiān)測來調(diào)整患者的藥物的用量，用事實來教育患者，使其自覺地配合治療。5. 學(xué)習(xí)及教育:鼓勵患者學(xué)習(xí)糖尿病知識，主要是飲食及運動等，并通過患者教育其家屬。a低血糖基本知識教會患者低血糖是怎么回事，認識低血糖，發(fā)現(xiàn)有低血糖反應(yīng)的時候急救措施，并發(fā)放低血糖卡片。b胰島素筆的使用教會患者正確使用胰島素筆。保持足部清潔指導(dǎo)病人勤換鞋襪。每天清洗足部1次，不超過10分鐘，水溫在37~40℃，可用手肘或請家人代試水溫，洗完后用柔軟的淺色毛巾擦干，尤其是腳趾間。皮膚干燥者必要時可涂油膏類護