肝肺綜合征護(hù)理查房

肝肺綜合征目錄CONTENTS基礎(chǔ)知識01病理生理02麻醉管理03總結(jié)04概念HPS

肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS）是在慢性肝病和/或門脈高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺內(nèi)微血管異常擴(kuò)張（intrapulmonarymicro-vesseldilation,IPVD）、肺內(nèi)動靜脈分流增加、氣體交換障礙、動脈血氧合作用異常而導(dǎo)致的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。發(fā)生率在5％~29％，其發(fā)生顯著增加肝病患者圍術(shù)期死亡率，也是引起術(shù)后移植肝無功能及肺部感染的主要原因HPS進(jìn)展較為緩慢，早期多無明顯自覺癥狀，易導(dǎo)致認(rèn)識不足和診斷延誤。三聯(lián)征慢性肝病或門脈高壓

肺血管擴(kuò)張低氧血癥病理生理IPVD是HPS最主要的病理生理改變之一，表現(xiàn)為大量的前毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺底動靜脈交通支開放與形成，引起肺血流量和心輸出量增加，導(dǎo)致肺內(nèi)動靜脈分流增加和通氣/血流比例失調(diào)。此外，擴(kuò)張的微血管增加了肺泡氧分子到紅細(xì)胞血紅蛋白間的彌散距離，進(jìn)一步損害肺換氣功能。MachicaoVI,BalakrishnanM,FallonMB.Pulmonarycomplicationsinchronicliverdisease.Hepatology.2014Apr;59(4):1627-37.病理生理近來研究發(fā)現(xiàn)，低氧性肺血管重建和肺微血管新生亦是HPS發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。VEGFR1、VEGF、sFLT-1等有效標(biāo)志物CBDL大鼠模型臨床表現(xiàn)肝病表現(xiàn)（肝功能減退及門脈高壓癥狀，如疲乏、納差、食管靜脈曲張、胃腸道出血、腹水、肝掌、脾腫大等）；低氧血癥（立位性缺氧，SpO2下降>5%或PO2下降大于4mmhg）；肺性骨關(guān)節(jié)?。ㄨ茽钪?趾）；神經(jīng)系統(tǒng)損害（頭痛、頭暈、手足發(fā)麻、腦水腫、顱內(nèi)高壓等）診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肝病和/或合并門靜脈高壓；坐位吸空氣情況下，PaO2＜80mmHg和/或P(A-a)O2≥15mmHg（大于65歲老年人≥20mmHg）；金標(biāo)準(zhǔn)：合并肺內(nèi)微血管擴(kuò)張和肺內(nèi)分流增加（經(jīng)胸對比增強(qiáng)超聲心動圖或放射性肺灌注掃描陽性）。CraciunR,MocanT,ProcopetB,NemesA,TefasC,SparchezM,MocanLP,SparchezZ.Pulmonarycomplicationsofportalhypertension:Theoverlookeddecompensation.WorldJClinCases.2022Jun16;10(17):5531-5540.肝肺綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)氣體交換異常P(A-a)O2>10+0.43×[年齡–20]mmHg,PaO2<80mmHg肺內(nèi)血管擴(kuò)張和肺內(nèi)分流增加增強(qiáng)超聲心動圖陽性或放射性肺灌注掃描腦內(nèi)攝取異常(≥6%)肝臟疾病門靜脈高壓，伴或不伴肝硬化

HPS嚴(yán)重程度

-輕度PaO2≥80mmHg；伴上述臨床表現(xiàn)-中度60mmHg≤PaO2<80mmHg；伴上述臨床表現(xiàn)-重度60mmHg>PaO2>50mmHg；伴上述臨床表現(xiàn)；需行原位肝移植-極重度PaO2<50mmHg治療和預(yù)后HPS處理原則是常規(guī)原發(fā)肝病治療的基礎(chǔ)上予以氧療，預(yù)防和控制感染，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，并盡量維持SpO2在88%以上。(對癥支持治療)尚無治愈HPS的藥物，僅有針對HPS病理生理改變?yōu)榘悬c(diǎn)藥物，如抑制一氧化氮合酶或減少一氧化氮的產(chǎn)生，使內(nèi)皮素-1失活，以及治療細(xì)菌移位和肺血管生成等，圍術(shù)期常用藥物包括己酮可可堿(pentoxifylline，PTX)、亞甲藍(lán)(Methyleneblue，MB)、麥考酚酸嗎乙酯(mycophenolatemofeil，MMF)等。治療和預(yù)后肝移植是目前治愈HPS的唯一有效方法，HPS患者在肝移植術(shù)后肺內(nèi)分流和低氧血癥得到明顯改善。多個(gè)肝移植中心已將HPS作為肝移植手術(shù)指征之一，多中心研究發(fā)現(xiàn)對HPS患者優(yōu)先肝移植的策略大幅改善HPS患者移植后結(jié)局RaevensS,RogiersX,GeertsA,etal.Outcomeoflivertransplantationforhepatopulmonarysyndrome:aEurotransplantexperience.EurRespirJ.2019;53(2):1801096.Published2019Jan31.麻醉管理原則

HPS患者肺功能受損，低氧血癥，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高。HPS患者圍術(shù)期麻醉管理基本目標(biāo)積極維持正常的動脈氧合。早期識別HPS患者，在圍術(shù)期進(jìn)行針對性的肺保護(hù)策略和管理，對降低HPS患者圍術(shù)期肺部并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

肝肺綜合征患者圍術(shù)期麻醉管理指南（2020版）術(shù)前評估除術(shù)前常規(guī)評估外，還需重點(diǎn)關(guān)注慢性肝病情況和肺部改變患者病史：肝病類型（病程長短、病毒拷貝數(shù)、是否抗病毒治療）、是否合并肝腫瘤、是否合并原發(fā)心肺疾病等患者肝功能狀況：Child-Pugh評分、MELD（終末期肝病模型）臨床生化指標(biāo)1分2分3分肝性腦?。ㄆ冢o1－23－4無輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長（秒）<44-6>6計(jì)算公式MELD=3.78×ln[T-BiL(μmol/L)÷17.1]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[Cr(μmol/L)÷88.4]+6.43意義<15可不考慮肝移植20~30病死率大于30%30~40病死率大于50%>40病死率大于70%肺功能評估運(yùn)動能力檢查：六分鐘步行試驗(yàn)；動脈血?dú)夥治觯夯颊弑３肿换虬胱P位（保持上半身直立，肺血流向肺底部）至少5min，吸空氣，動脈血?dú)夥治觥Ｖ该}氧飽和度：坐位或半坐臥位及平臥位且吸空氣時(shí)指脈氧飽和度，兩種體位間至少間隔5min肺內(nèi)分流情況的影像學(xué)檢查：對比增強(qiáng)超聲心動圖（CEE）和放射性肺灌注掃描胸部X線檢查及肺功能檢查術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前通過氧療，保證脈搏氧飽和度在88%以上；2.術(shù)前維持內(nèi)環(huán)境平衡，防止因水電解質(zhì)紊亂引起肝性腦?。?.在麻醉前通常不糾正凝血功能缺陷，除非有活動性出血或嚴(yán)重凝血病的證據(jù)，如凝血酶原時(shí)間（PT）>20s。4.對導(dǎo)致低氧血癥的胸膜滲出，必須行胸腔穿刺引流。5.術(shù)前用藥：可口服苯二氮卓類或肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品或東莨菪堿0.01mg/kg。術(shù)中監(jiān)測目標(biāo)：維持其全身各系統(tǒng)盡可能接近生理狀態(tài)；并對患者進(jìn)行多系統(tǒng)監(jiān)測。（一）無創(chuàng)監(jiān)測1．心電圖監(jiān)測2．SPO2,這是術(shù)中低氧敏感直觀的指標(biāo)。3．體溫監(jiān)測4．尿量監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測（一）無創(chuàng)監(jiān)測5．呼吸功能及麻醉氣體監(jiān)測：其中以呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、肺順應(yīng)性（CL）和呼吸道峰壓（Ppeak）觀察結(jié)果為依據(jù)，及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉機(jī)和呼吸參數(shù)，同時(shí)動態(tài)了解患者術(shù)中肺功能變化情況。7．麻醉深度（BIS）監(jiān)測：8．床旁即時(shí)超聲（POCUS）監(jiān)測：便攜式超聲可幫助快速進(jìn)行患者術(shù)中容量、顱內(nèi)壓和心肺狀態(tài)的實(shí)時(shí)綜合評估。術(shù)中監(jiān)測（二）有創(chuàng)監(jiān)測1．直接動脈壓監(jiān)測：2．中心靜脈壓監(jiān)測：。3．心排血量監(jiān)測：4．血?dú)夥治觯涸谛g(shù)前和術(shù)中不同階段的動脈血?dú)夥治?，可幫助及時(shí)了解氧供、酸堿平衡及電解質(zhì)變化情況。當(dāng)混合靜脈血氧飽和度＜65%，可考慮啟動體外膜肺支持。全麻管理（一）麻醉誘導(dǎo)1.在麻醉誘導(dǎo)前需連接好各種監(jiān)測設(shè)備，包括有創(chuàng)監(jiān)測。2.腹水、活動性胃腸道出血或肝性腦病可造成胃排空延遲，麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，有條件者應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前行超聲胃內(nèi)容物評估，或誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)按飽胃患者處理，選擇起效快、對循環(huán)抑制輕的藥物，采用快速誘導(dǎo)或清醒氣管插管等方法防止反流。全麻管理（二）麻醉維持1.對于麻醉藥物的選擇，考慮HPS患者肝肺改變及血流動力學(xué)特點(diǎn)，推薦半衰期短、不影響內(nèi)臟血流的藥物。鎮(zhèn)靜藥物：更推薦丙泊酚；肌松藥：更推薦順式阿曲庫銨；吸入麻醉藥：更推薦對肝毒性和肝血流影響較?。浩叻楹偷胤槿毖醴窝苁湛sPK器官保護(hù)RaevensS,RogiersX,GeertsA,etal.Outcomeoflivertransplantationforhepatopulmonarysyndrome:aEurotransplantexperience.EurRespirJ.2019;53(2):1801096.Published2019Jan31.全麻管理（二）麻醉維持2.肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量合并呼氣末正壓通氣以改善通氣/血流比。一般以準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線低處轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力高2.0~3.0cmH2O作為最佳PEEP，常使用3~5cmH2O的PEEP減少術(shù)后局部肺不張。建議采用壓力通氣模型，潮氣量6～8ml/kg，吸呼比1:1.5，呼吸頻率為12-20次/min，維持SpO2在97%以上（爭取氧合指數(shù)＞300mmHg），同時(shí)輔以PEEP，盡可能維持動脈血?dú)夂头喂δ艿葏?shù)在正常范圍易斌，陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院全麻管理3.術(shù)中液體管理：通過容量監(jiān)測合理進(jìn)行液體管理，注意避免容量過負(fù)荷，可行適度利尿，以免增加術(shù)后肺水腫導(dǎo)致的低氧血癥。如果合并低蛋白血癥，建議將蛋白調(diào)整到30g/L以上，且晶膠比不超過1:2。心超；心排術(shù)后管理1.HPS患者術(shù)后可能發(fā)生氧合指數(shù)惡化，故HPS患者延遲拔管直至氧合好轉(zhuǎn)是可以接受的，注意呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷及肺炎的發(fā)生。

利用仰臥頭低位（頭低10°）可能對改善患者氧合有益，但需特別注意仰臥頭低位引起的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對接受肝移植手術(shù)的重度HPS患者，可考慮使用ECMO技術(shù)橋接以減少機(jī)械通氣時(shí)間。術(shù)后管理2.疼痛管理：