肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀

肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀2020年全球癌癥新發(fā)病例約1930萬例,癌癥死亡近1000萬例。其中肺癌新發(fā)病例數(shù)約為221萬例,占癌癥新發(fā)病例總數(shù)的11.4%。肺癌死亡約180萬例,為癌癥死亡首位。2022年中國最新肺瘤發(fā)病例數(shù)增至106.06萬,肺癌死亡例數(shù)73.3萬?！督】抵袊袆?癌癥防治行動實施方案(2023-2030年)》中提出的至2030年總體癌癥5年生存率達到46.6%還存在較大差距。不同分期的肺瘤預后截然不同，I期肺癌5年生存率為77%~92%.ⅢA~ⅣB期肺癌5年生存率0~36%,因此實現(xiàn)肺癌早期診斷和治療是提高肺癌5年生存率、改善患者預后的關鍵。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀然而大部分肺癌患者就診時已處于肺癌晚期,錯過了根治性治療時機,究其原因主要是一、二級預防工作做得不夠,需要研發(fā)先進技術,融人共識指南中廣泛推廣。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀本共識更新內容主要有以下幾個方面:(1)根據(jù)我國國情界定我國肺癌高危人群篩査年齡;(2)提出難定性肺結節(jié)定義以避免延誤診斷和治療;(3)對AI影像輔助診斷系統(tǒng)評估肺結節(jié)以科學評價,并提出人機MDT以避免AI的局限性;(4)將肺結節(jié)評估分為常規(guī)和個體化評估,便于不同人群采納,并基于循證醫(yī)學證據(jù)對于不同類型和大小肺結節(jié)管理細則給予了推薦,形成18條推薦意見指導肺結節(jié)暨肺癌早期診治臨床實踐,以規(guī)范和提高我國肺結節(jié)暨早期肺癌的診治水平,提高肺瘤5年生存率改善患者預后。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀(4)推薦意見形成過程:每項建議根據(jù)支持性證據(jù),提出初步的推薦強度級別,并通過在線問卷調查,由來自多學科專家通過投票形成一致意見(表1)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第一部分：肺結節(jié)定義和分類、管理原則醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀肺結節(jié)定義影像學表現(xiàn)為最大徑≤3cm的局灶性、類圓形、較肺實質密度增高的實性或亞實性陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。孤立性肺結節(jié)多無明顯癥狀,為邊界清楚、密度增高、最大徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結節(jié)伴有一個或多個結節(jié);一般認為>10個的彌漫性肺結節(jié)多為惡性腫瘤轉移或良性病變(感染或非感染因素導致的炎癥性疾病)所致。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀分類1.數(shù)量分類:單個病灶定義為孤立性,2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2.病灶大小分類:為便于更好地指導分級診療工作,對肺結節(jié)患者進行精準管理,特別將肺結節(jié)中最大徑≤5mm者定義為微小結節(jié)、最大徑5~10mm定義為小結節(jié)。結節(jié)大小與惡性概率明顯相關。微小結節(jié)可在基層醫(yī)院隨訪管理;小結節(jié)可在有診治經驗的醫(yī)院,如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結節(jié)診治分中心管理;10~30mm的肺結節(jié)則應盡早診治。根據(jù)實性和亞實性肺結節(jié)臨床管理流程進行隨訪管理。3.密度分類:可分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié),后者又包含純玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié):(1)實性肺結節(jié):肺內圓形或類圓形密度增高影,病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀分類(2)亞實性肺結節(jié):所有含磨玻璃密度的肺結節(jié)均稱為亞實性肺結節(jié),其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影,但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結節(jié)中包括純磨玻璃結節(jié)、騰玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節(jié)后者也稱部分實性結節(jié)。如果玻璃病灶內不含有實性成分,稱為pGGN;如含有實性成分,則稱為mGGN。4.早期診斷難易程度分類:“難定性肺結節(jié)”是指無法通過非手術活檢明確診斷,且高度懷疑早期肺癌的肺結節(jié)。隱藏在肺結節(jié)中的早期肺癌因為體積較小很難在術前明確病理診斷,反復隨訪可能延誤治療;或因鑒別診斷水平有限又引起過度治療,為解決這些問題,需要在肺結節(jié)分類中提出“難定性肺結節(jié)”的定義,并推薦采用多學科團隊工作模式和醫(yī)患共同決策。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀分類【推薦意見1】“難定性肺結節(jié)"是指無法通過非手術活檢明確診斷,且高度懷疑早期肺癌的肺結節(jié)。該類肺結節(jié)的診斷和處理推薦采用MDTT作模式和醫(yī)患共同決策(Ⅲ類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第二部分：肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)途徑醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學篩查2011年美國國家肺癌篩查試驗結果顯示,與胸部X線相比采用胸部低劑量CT對肺癌高危人群進行查，可使肺癌病死率下降20%。此后,我國也開始推薦對肺癌高危人群進行年度LDCT篩查。2013年美國預防服務工作組推薦對55~80歲.30包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時間不滿15年的人群每年進行LDCT肺癌篩查。近期美國癌癥干預和監(jiān)測建模網絡進行的模擬建模研究對篩查成本效益分析表明,確定最佳篩查人群進行LDCT肺癌篩查,可以降低肺癌死亡人數(shù)并延長其生存,并可減少按性別和種族/民族劃分的篩查標準差異。對50歲或55-80歲年齡段、吸煙時間在20包年或以上的人群進行篩查,比2013年USPSTF建議的肺癌篩查標準帶來更多益處。因此2021年USPSTF推薦50~80歲、>20包年吸煙史目目前仍在吸煙或戒煙時間不滿15年的人群應每年進行LDCT篩查,將最小篩查年齡從55歲降到50歲,吸煙指數(shù)從30包年降為20包年。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學篩查如何定位中國的肺癌篩查人群,需因地制宜考慮。中國肺瘤5年生存率(2012-2015)為19.7%雖然較2003-2005年16.1%有所提升,但仍低于20年前美國(20%)和日本(21%)的水平;提示簡單地照搬國外的肺癌篩查經驗未必能使中國人群受益,必須另辟蹊徑加強中國肺癌二級預防的“早發(fā)現(xiàn)”特別是界定肺癌篩查的最佳年齡。與美國和歐洲相比,我國吸煙及被動吸煙人群比例較高,且有證據(jù)表明我國肺癌發(fā)病趨于年輕化,如復日大學附屬中山醫(yī)院從2014-2019這6年期間,共做肺結節(jié)手術1.64萬例,病理診斷和分期提示早期肺癌0.998萬例，占比60.8%。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學篩查手術患者平均年齡從2014年63歲降至2019年50歲,依據(jù)早期肺癌根治或10年存活率可達90%以上的研究結果推測,這必將顛覆目前5年存活率19.7%的現(xiàn)狀:這些早期肺癌患者術前檢查和手術醫(yī)療費不足8億,但是年僅50歲左右,他們還可工作10~15年預計可為家庭創(chuàng)收約100億(根據(jù)2023中國統(tǒng)計年睿50~60歲人數(shù)245117人,年均收人39218元/人,估算約100億)且不需術后放化療、靶向和免疫等輔助治療。因此鑒于早期肺癌患者平均年齡在50歲左右,建議將肺癌篩查年齡降至40歲,且具有下述任一危險因素者:(1)吸煙指數(shù)>400年支(或20包年);(2)環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、、鈾、等接觸者):(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結核者:醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學篩查(4)曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者尤其一級親屬家族史。推薦每年采用胸部LDCT對肺癌高危人群進行篩查。上述肺癌高危人群定義能夠最大限度的加強我國肺癌二級預防的“早發(fā)現(xiàn)”提高我國肺癌5年生存率。(二)因癥狀發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肺結節(jié)無癥狀,只有惡性結節(jié)侵犯周圍和其他組織器官時才產生相關的癥狀和體征，如漸進性咳嗽、痰血、胸痛、聲音嘶啞,以及呼吸困難等,取決于疾病進程和部位。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀機會發(fā)現(xiàn)因其他疾病做胸部CT檢查時被發(fā)現(xiàn),如結核、病毒感染等其他呼吸系統(tǒng)疾病,心臟疾病檢查等。如一些感染性疾病胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié),一定要參考既往及治療前后胸部CT影像,動態(tài)隨訪以確認肺結節(jié)是否與感染有關?！就扑]意見2】將我國肺癌高危人群定義為年齡>40歲(Ⅱ類推薦),且具有下述任一危險因素者:(1)吸煙指數(shù)>400年支(或20包年)(IA類推薦);(2)環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、等接觸者)(IB類推薦);(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結核者(IB類推薦);(4)曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者,尤其一級親屬家族史(IB類推薦)。推薦每年采用胸部LDCT對肺癌高危人群進行篩查(IA類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第三部分：肺結節(jié)常規(guī)檢查及評估醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學檢查與胸部X線相比,胸部CT掃描可提供更多信息,如肺結節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內部特征等,推薦肺癌高危人群進行LDCT肺癌篩查LDCT掃描參數(shù)參照《中國肺癌低劑量CT篩查指南(2023年版)》。對于查或機會發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)對病灶處行薄層CT或薄層高分辨CT掃描,以便更好地顯示肺結節(jié)的特征。對于篩查或機會發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),如既往已行胸部CT檢查的,推薦與既往歷史影像學資料進行對比。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估可通過外觀評估(或稱“以貌取人”)和探查內涵(或稱“注重內涵”)兩個角度判斷肺結節(jié)的良惡性,包括結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特征、及隨訪的動態(tài)變化。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估外觀評估:(1)結節(jié)大小:隨著肺結節(jié)體積增大,其惡性概率也隨之增加:(2)結節(jié)形態(tài):大多數(shù)良性肺結節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形,與惡性實性結節(jié)相比,惡性亞實性結節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高;(3)結節(jié)邊緣:惡性肺結節(jié)多呈分葉狀,或有毛刺征(或稱棘狀突起)胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性可能;良性肺結節(jié)多數(shù)無分葉,邊緣可有尖角或纖維條索等,周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結節(jié)為良性;(4)結節(jié)-肺界面:惡性肺結節(jié)邊緣多清楚但不光整,結節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺;炎性肺結節(jié)邊緣多模糊,而良性非炎性肺結節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。2.內涵評估:醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估外觀評估:(1)密度:密度均勻的pGGN,尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生密度不均勻的mGGN,實性成分超過50%常提示惡性可能性大,多為微浸潤腺癌或浸潤性腺癌但也有報道MIA或IA也可表現(xiàn)為pGGN;持續(xù)存在的GGN大多數(shù)為惡性,或有向惡性發(fā)展的傾向;GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值,密度高則惡性概率大,密度低則惡性概率低,但pGGN的CT值可能與病理浸潤程度無關,需要結合結節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。(2)結構:支氣管截斷伴局部管壁增厚,或截斷的支氣管管腔不規(guī)則,則惡性可能性大。為了更加準確的評估結節(jié)病灶內及周邊與血管的關系，可通過CT增強掃描,將≤1mm層厚的CT掃描圖像經圖像后處理技術進行分析、重建,結節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結節(jié)的定性。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:(1)短期內病灶外部特征變化明顯,無分葉或出現(xiàn)深度分葉,邊緣變光整或變模糊:(2)密度均勾或變淡:(3)在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失;(4)病灶迅速增大,倍增時間<15d;(5)實性結節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定,但這一特征并不適用于GGN,因原位腺瘤和微浸潤腺癌階段的GGN可以長期穩(wěn)定。所以這里定義的長期指需要超過2年或更長時間,但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性,還需要更加深入的研究。肺結節(jié)在隨訪中有如下變化時,多考慮為惡:醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:(1)直徑增大,倍增時間符合腫瘤生長規(guī)性律(不同惡性結節(jié)倍增周期變異度較大,實性肺結節(jié)倍增周期約20~400d;亞實性結節(jié)倍增時間400~800d或更長的時間):(2)病灶穩(wěn)定或增大,并出現(xiàn)實性成分;(3)病灶縮小,但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加:(4)血管生成符合惡性肺結節(jié)規(guī)律;(5)出現(xiàn)分葉、毛刺和(或)胸膜凹陷征。(三)AI影像輔助診斷評估中國國家藥品監(jiān)督管理局和美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準了部分AI影像輔助診斷系統(tǒng)上市,目的是提高工作效率和性能,臨床研究主要集中在影像學專家手動選擇的結節(jié)檢測或診斷支持上?；谛夭坑跋竦姆谓Y節(jié)計算機輔助診斷系統(tǒng)有助于提高醫(yī)生識別肺結節(jié)的靈敏度和良惡性判別的準確度。與常規(guī)影像學比較,應用AI輔助評估和管理肺結節(jié)有如下優(yōu)點:醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:(1)精準測定肺結節(jié)最長徑、體積和密度;(2)更全面評估邊緣和浸潤狀態(tài);(3)精準評估結節(jié)內血管及其生長狀態(tài)。此外,AI還具有很多無可比擬的優(yōu)勢:(1)三維立體重建:利于精準地發(fā)現(xiàn)良、惡性結節(jié)的二維平面與三維立體的差別,包括血管三維重建;(2)動態(tài)對比:自動精準地配對比較同一患者、不同時間、不同序列的同一部位病灶,包括比較三維立體密度和體積的變化,更精準地計算體積倍增時間;(3)深度學習:利于發(fā)現(xiàn)更多良、惡性結節(jié)的差別而輔助診斷:(4)深度挖掘:進一步發(fā)揮AI潛力,探查結節(jié)內部結構,可隨著大數(shù)據(jù)的積累而逐漸盡醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:可能多地發(fā)現(xiàn)良、惡性結節(jié)的特征性差別。為進一步提高AI評估肺結節(jié)的效率,我國專家提出了人機MDT,即人和計算機的MDT,其目的是由自然人專家與AI肺結節(jié)評估系統(tǒng)聯(lián)袂互動為患者做出個體化診斷意見。人機MDT模式既能充分發(fā)揮AI具有專家無法比擬的優(yōu)勢,如精準評估肺結節(jié)的3D最長徑、體積和密度;又能盡量避免AI識別存在假陽性和假陰性等問題。AI還不是生物學意義上的自然人,僅能被用作輔助工具,而不能直接承擔臨床診療的相關責任。這就更需要能承擔相關責任的自然人專家,融合AI與其臨床經驗提出診治方案,才能最大限度地避免誤診誤治,使患者最大程度獲益。為達到這一目的,需要一靠AI技術,二靠專家經驗,三靠人機MDT交流對話。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:可以在對話中討論如何應用現(xiàn)有手段將目前的人機分離式診斷模式,提升為人機交流互動式診斷模式,才更有利于將“復雜問題簡單化、簡單問題數(shù)字化、數(shù)字問題程序化、程序問題體系化”,提高醫(yī)生解決肺結節(jié)領域疑難問題的能力,最終做出基于循證醫(yī)學、同時兼顧個體化的最佳解決方案。(四)腫瘤標志物雖然目前尚無公認的高敏感度和特異度的生物學標志物用于肺癌的早期診斷,但有條件者可酌情進行下列檢查,為肺結節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù):(1)胃泌素釋放肽前體:可作為小細胞肺癌的輔助診斷、療效評價、復發(fā)監(jiān)測的首選標志物;(2)神經元特異性烯醇化酶:用于小細胞肺癌的輔助診斷、療效評價、復發(fā)監(jiān)測和預后評估;醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:(3)癌胚抗原:主要用于肺腺癌輔助診斷、療效評價、復發(fā)監(jiān)測以及預后評估:(4)細胞角蛋自19片段(CYFRA21-1):主要用于肺鱗癌的輔助診斷、療效評價、監(jiān)測復發(fā)和預后評估;(5)鱗狀細胞癌抗:主要于肺鱗癌的輔助診斷、療效評價、監(jiān)測復發(fā)和預后評估。聯(lián)合使用上述腫瘤標志物,提高肺癌篩查和診斷的陽性率和準確率。復旦大學附屬中山醫(yī)院白春學教授牽頭開發(fā)的基于中國肺癌診斷生物標志物譜預測模型，采用腫瘤標志物(包括Pro-GRP、CEA、SCC和CYFRA21-1)的聯(lián)合指標,結合患者年齡,性別、吸煙史,以及肺結節(jié)直徑及邊緣毛刺征等變量因素，醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:對肺結節(jié)進行危險分層,其敏感度為94.6%,特異度為94.2%;LCBP模型對于肺結節(jié)的惡性風險預測能力優(yōu)于美國梅奧ACCP模型,提示LCBP模型較美國的ACCP模型更適合國內肺癌高危人群進行肺結節(jié)的風險評估,但基于真實世界LCBP預測模型指導肺結節(jié)隨訪策略還需前瞻性研究驗證?！就扑]意見3】對于篩查或機會發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié),推薦對病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT,以便更好地顯示肺結節(jié)的特征(IB類推薦),并和既往歷史影像學資料進行對比(IB類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀影像學評估動態(tài)隨訪:肺結節(jié)在隨訪中有如下變化者多考慮為良性:【推薦意見4】AI輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風險評估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標志物作為亞厘米的小結節(jié)和微小結節(jié)篩查和評估的指標。組合標志物在隨訪中不斷升高,或集體升高,以及與臨床信息(結節(jié)直徑、毛刺)等組成LCBP模型,其預測肺結節(jié)惡性風險優(yōu)于ACCP模型(Ⅱ類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第四部分：肺結節(jié)的個體化評估醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀臨床惡性概率的評估采集與診斷和鑒別診斷相關的信息,如年齡職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸,可為鑒別診斷提供參考意見。盡管不能準確區(qū)分肺結節(jié)的良惡性,但基于臨床信息和影像學特征評估肺結節(jié)的惡性概率(表1)醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀臨床惡性概率的評估仍具有重要意義,有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式ACCP指南采用的為梅奧臨床研究人員開發(fā)的應用最廣泛的預測模型。該研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查結節(jié)直徑為4~30mm的患者,確定了6種獨立的預測惡性腫瘤的因素,其中包括年齡(OR值為1.04/年)、目前或過去吸煙史(OR值為2.2)結節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史>5年(OR值為3.8)結節(jié)直徑(OR值為1.14/mm)、毛刺征(OR值為2.8)和位于上葉(OR值為2.2)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀臨床惡性概率的評估預測模型:惡性概率=e/(1+e)(方程式1);X=-6.8272+(0.0391x年齡)+(0.7917x吸煙史)+(1.3388x惡性腫瘤)+(0.1274x直徑)+(1.0407x毛刺征)+(0.7838x位置)(方程式2),其中e是自然對數(shù),年齡為患者的年齡(歲),如果患者目前或以前吸煙,則吸煙史=1(否則=0);如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年,則惡性腫瘤=1(否則=0);直徑為結節(jié)的直徑(mm),如果結節(jié)邊緣有毛刺征,則毛刺征=1(否則=0);如果結節(jié)位于上葉,則位置=1(否則=0)。值得注意的是,對于判斷惡性腫瘤的準確性,模型預測結果和臨床醫(yī)生判斷結果還有一定差距,故建議依據(jù)目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇和構建模型。此外，ACCP指南中“位于上葉的肺結節(jié)惡性概率大”并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū),因為上葉尖后段也是肺結核的好發(fā)部位。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀功能顯像諸多高危肺結節(jié)經過常規(guī)薄層CT掃描,需要功能顯像進行個體化評估。功能顯像主要包括胸部增強CT掃描和正電子發(fā)射計算機斷層顯像。1.胸部增強CT掃描:一項多中心研究納人356例5~40mm肺部病變的患者,惡性率48%:以增強閾值>15Hounsheld(HU),惡性肺部病變判定的敏感度、特異度和診斷準確率分別為98%、58%和77%2.PET-CT:對于不能定性的直徑>8mm的實性肺結節(jié)可考慮采用PET-CT區(qū)分良惡性PET-CT對PGGN及實性成分s8mm肺結節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢。對于實性成分>8mm的肺結節(jié),PET-CT有助于鑒別其為良性或惡性,其原理是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率,醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀功能顯像在患者體內注射氟標記的脫氧葡萄糖后再測量被結節(jié)攝取的F-FDG,惡性結節(jié)FFDG攝取較多。標準化攝取值值是PET-CT上常用到的一個重要參數(shù),反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度:一項基萃分析研究結果顯示PET-CT診斷肺結節(jié)的敏感度和特異度分別為88%和78%。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。有研究比較了胸部增強CT掃描和PET-CT區(qū)分良惡性肺結節(jié)的效能。該研究納入了380例8~30mm肺結節(jié)患者。在312例匹配胸部增強CI和PET-CT掃描的患者中,191例(61%)確診為肺癌,胸部增強CT增強掃描診斷感度和特異分別為95.3%和29.8%:PET-CT診斷敏感度和特異度分別為79.1和81.8%。胸部增強CT掃描和PET-CI的受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)分別為0.62和0.80。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀功能顯像(三)循環(huán)異常細胞循環(huán)染色體異常細胞指外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點的細胞,包括染色體的擴增和缺失,與原。早期和晚期(I/I期)發(fā)腫瘤的基因異常相似非小細胞肺癌患者血液中均存有攜帶染色體異常信息的CAC,且CAC數(shù)量與患者復發(fā)和生存率相關。研究發(fā)現(xiàn),CAC對s10mm肺結節(jié)診斷的敏感度為70.5%,特異度為86.4%,對I期NSCLC的診斷敏感度為67.2%,特異度為80.8%。中國首個肺癌早診“液體活檢CAC檢測+LDCTAI分析”的全國多中心前瞻性隊列研究中,采用熒光原位雜交技術對外周血中染色體3p22.1/3q29、10g22.3/CEP10異常的CAC進行檢測,同時使用基于深度學習的卷積神經網絡AI平臺對LDCT圖像分析,研究發(fā)現(xiàn)CAC和AI兩種工具在肺癌早期診斷中具有良好互補價值。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀功能顯像研究基于“臨床特征、影像學特征、AI分析和CAC”構建多模態(tài)肺癌早診模型,該模型敏感度為89.53%,特異度為81.31%,AUC為0.880。同時在獨立驗證集評估了該模型診斷效能,敏感度和特異度分別達到82.86%和80.95%,驗證集AUC為0.895,明顯優(yōu)于梅奧模型(AUC為0.772)及美國退伍軍人(VA)模型(AUC為0.740)。因此,在中國人群中我們更推薦使用來源于中國患者數(shù)據(jù)的模型。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀非手術活檢1.支氣管鏡檢查:包括支氣管鏡直視下刷檢,活檢或透視下經支氣管肺活檢獲取細胞學和組織學診斷。自熒光氣管鏡是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法,利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同,可顯著提高氣管支氣管黏膜的惡變前病灶(不典型增生)或早期惡變(原位癌)的檢出率。超聲支氣管鏡引導下經支氣管肺活檢術采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變,并在超聲支氣管鏡引導下經支氣管行肺活檢術,可進一步提高外周肺結節(jié)活檢陽性率。一項隨機對照研究顯示,EBUS.TBLB對于≤20mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%,而常規(guī)支氣管鏡TBLB僅為23%。虛擬導航支氣管鏡利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑,由醫(yī)生確定最佳路徑,VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫,為到達活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀非手術活檢為保證達到目標病灶,目前常采用可活檢的超細支氣管鏡,在其引導下超細氣管鏡可進入到第5~8級支氣管進行活檢。電磁導航支氣管鏡由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成,其將物理學、信息學、放射學技術和氣管鏡技術相融合,使傳統(tǒng)支氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實。EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應用可提高對周圍型肺部病變的診斷率,且安全性高,在肺結節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應用前景。一項薈萃分析結果顯示,使用EBUS、ENB、VBN等支氣管鏡檢查技術對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70.5%;其中>20mm、存在支氣管征的肺結節(jié)診斷率高。最近我國一項單中心研究結果顯示,EBUS聯(lián)合ENB對肺結節(jié)的診斷率達到82.5%。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀非手術活檢2.經胸壁肺穿刺活檢術:可在CT或超聲引導下進行,對周圍型肺癌診斷的靈敏度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲引導下進行活檢,對于未緊貼胸壁的病變,可在CT引導下行經皮肺穿刺活檢。目前,國內外正在研究氣管鏡機器人是否可應用于肺結節(jié)活檢,并有研究表明可以幫助臨床醫(yī)生:取得接近10mm左右肺結節(jié)的活組織標本。但是是否能產生“強基層廣覆蓋”的效果,還有待于衛(wèi)生經濟學的研究,以及與其他先進技術,如AI賦能診斷早期肺癌的技術,進行對比研究。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀手術活檢建議術前經資深專家和(或)MDT評估，以避免過度治療,只有資深專家和(或)MDT評估均為惡性高風險時,考慮胸腔鏡檢查:適用于無法經氣管鏡和經胸壁肺穿刺活檢術等檢查方法取得病理標本的肺結節(jié),尤其是肺部小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除及治療，既達到檢查的目的,同時也取得治療的效果,不推薦單純?yōu)樵\斷目的而對單個肺結節(jié)進行手術活檢。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第五部分：孤立性實性肺結節(jié)的個體化評估與處理原則醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀8~30mm的肺結節(jié)建議根據(jù)圖1的流程評估直徑為8~30mm的實性結節(jié),01醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀8~30mm的肺結節(jié)同時考慮表201醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀8~30mm的肺結節(jié)中列出的影響直徑8~30mm實性結節(jié)評估和處理的因素，按照以下推薦意見進行評估和管理。01【推薦意見5】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者:建議通過定性使用臨床判斷和(或)定量地使用驗證模型評估肺結節(jié)惡性概率(Ⅱ類推薦)。02(1)惡性腫瘤的預測概率為低、中度(5%~65%)者:可考慮PET-CT,以便更好地描述結節(jié)的特征(Ⅱ類推薦)。03(2)惡性腫瘤的預測概率為高度(>65%)者:對高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET-CT，因其可同時進行手術前的預分期(Ⅱ類推薦)。04醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀8~30mm的肺結節(jié)(3)對要求個體化診療者,可推薦CAC輔助評估(Ⅲ類推薦)。【推薦意見6】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者:推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結節(jié)惡性概率提出肺結節(jié)管理策略(影像學隨訪、非手術活檢或手術)的風險和益處,并考慮患者意愿而決定(Ⅱ類推薦)?！就扑]意見7】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者,建議基于下列情況在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層CT掃描隨訪(Ⅱ類推薦):(1)當臨床惡性概率很低時(<5%);(2)當臨床惡性概率低(<30%~40%)且功能成像檢測結果陰性(PET-CT顯示病變代謝率不高,或動態(tài)增強CT掃描顯示增強≤15HU);(3)當穿刺活檢結果未確診;醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀8~30mm的肺結節(jié)(4)當充分告知患者后,患者傾向選擇非侵人性手段管理?！就扑]意見8】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者:建議在伴有下列情況時采取非手術活檢(Ⅱ類推薦):(1)臨床預測概率與影像學檢查結果不一致;(2)惡性腫瘤的概率為低、中度(10%~60%);(3)疑診為需行特定治療的良性疾病;(4)患者在被充分告知后,仍希望在手術前證明是惡性腫瘤,尤其是當手術的并發(fā)癥風險高時。需注意的是,選擇非手術活檢的手段應基于:①結節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關系;②患者發(fā)生并發(fā)癥的風險;醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀8~30mm的肺結節(jié)

③可行的技術及術者的熟練程度。(1)臨床惡性腫瘤概率高(>65%);(3)非手術活檢為可疑惡性腫瘤;(4)患者在被充分告知后,愿意接受手術來明確診斷。(2)PET-CT顯示結節(jié)高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時;【推薦意見9】孤立性不明原因結節(jié)直徑>8mm者:建議在下列情況下行手術活檢診斷(Ⅱ類推薦):醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀≤8mm的肺結節(jié)可根據(jù)圖2流程評估≤8mm的實性結節(jié),按照以下共識進行評估和管理.醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀≤8mm的肺結節(jié)【推薦意見10】孤立性實性結節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者,建議根據(jù)結節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間(Ⅱ類推薦):(1)結節(jié)直徑≤4mm者應該接受有經驗醫(yī)生的建議隨訪,如果不隨訪,應告知患者不隨訪的潛在危害;(2)結節(jié)直徑4~6mm者應常規(guī)年度隨訪;(3)結節(jié)直徑6~8mm者在2年內應在6~12個月隨訪,如未發(fā)生變化,則改為常規(guī)晝年度檢查?！就扑]意見11】存在一項或更多肺癌危險因素的直徑s8mm的孤立性實性結節(jié)者,建議根據(jù)結節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間(Ⅱ類推薦):醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀≤8mm的肺結節(jié)(1)結節(jié)直徑<4mm者應常規(guī)年度檢查;(2)結節(jié)直徑4~6mm者應在6~12個月隨訪,如果沒有變化,則在18~24個月再次隨訪,其后轉為常規(guī)年度隨訪;(3)結節(jié)直徑6~8mm者應在最初的3~6個月隨訪,隨后在9~12個月隨訪,其后每6個月隨訪,如果2年后沒有變化,轉為常規(guī)年度檢查。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第六部分：孤立性亞實性肺結節(jié)的個體化評估與處理原則醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀孤立性亞實性肺結節(jié)的個體化評估與處理原則可參照表3列出的亞實性肺結節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進行管理。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀評估pGGN的細則pGGN以5mm大小為界進行分類管理?！就扑]意見12】pGGN直徑≤5mm者:建議首次6個月隨訪胸部CT,隨后行年度胸部CT隨訪(Ⅱ類推薦)。【推薦意見13]pGGN直徑5~10mm者:建議首次3個月隨訪胸部CT,隨后6個月行胸部CT隨訪,并建議應用AI和人機MDT評估,對要求個體化診療者,可輔以CAC評估,根據(jù)評估結果,推薦非手術活檢和(或)手術切除(Ⅲ類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀評估pGGN的細則隨訪中需注意:(1)pGGN的CT隨訪應對結節(jié)處采用薄層平掃技術;(2)如果結節(jié)增大(尤其是直徑>10mm),或出現(xiàn)實性成分增加,通常預示為惡性轉化,需進行非手術活檢和(或)考慮手術切除;(3)如果患者同時患有危及生命的合并癥,而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存,或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者,則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率免醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀評估m(xù)GGN的細則對于mGGN,除評估m(xù)GGN病灶大小外,其內部實性成分的比例更加重要,當CT掃描圖像中實性成分越多,提示侵襲性越強?！就扑]意見14】孤立性mGGN直徑s8mm者:建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪,并建議應用AI和人機MDT評估,對要求個體化診療者輔以CAC評估,無變化者隨后轉為常規(guī)年度隨訪(Ⅲ類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀隨訪中需注意:(1)混雜性結節(jié)的CT隨訪檢查應對結節(jié)處采用病灶薄層平掃技術;(2)如果混雜性結節(jié)增大或實性成分增多,通常提示為惡性,需考慮切除,而不是非手術活檢;(3)如果患者同時患有危及生命的合并癥,而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存,或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者,則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率:(4)如果發(fā)現(xiàn)結節(jié)的同時有癥狀或有細菌感染征象時,可考慮經驗性抗菌治療。盡管經驗性抗生素治療有潛在的危害,但如果患者患有如結核、真菌等其他診斷的疾病可能性較小時醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀隨訪中需注意:,可以考慮使用經驗性抗生素治療?！就扑]意見15】孤立性mGGN直徑>8mm者:建議在3個月重復胸部T檢查,適當考慮經驗性抗生素治療。若結節(jié)持續(xù)存在,建議應用和人機MDT評估,對要求個體化診療者輔以CAC或PET-CT評估,必要者考慮非手術活檢和(或)手術切除進一步評估(Ⅲ類推薦)。隨訪中需注意:(1)PET-CT不推薦用于判斷實性成分≤8mm的混雜性病灶;(2)非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、或注射染料等技術幫助后續(xù)手術切除的定位;(3)非手術活檢后仍不能明確診斷者,不能排除惡性腫瘤的可能性:醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀隨訪中需注意:(4)mGGN直徑>15mm者可直接考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和(或)手術切除。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第七部分：多發(fā)性肺結節(jié)評估與處理原則醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀多發(fā)性肺結節(jié)評估與處理原則【推薦意見16】評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導地位的結節(jié)和(或)多個小結節(jié)者,建議單獨評估每個結節(jié),并建議應用AI和人機MDT評估,對要求個體化診療者輔以CAC或PET-CT評估,除非有組織病理學證實轉移,否則不可否定根治性治療(Ⅲ類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀隨訪中需注意:(1)對于多發(fā)性pGGN,至少1個病變直徑>5mm,但<10mm,又沒有特別突出的病灶,推薦首次檢查后3個月再行CT隨訪:如無變化,其后至少3年內每年1次CT隨訪,其后也應長期隨訪,但間隔期可以適當放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化,應調整隨訪周期;如果結節(jié)增多、增大、增濃，應縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況,選擇性局部切除變化明顯的病灶:如果結節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。(2)盡管PET-CT較難鑒別直徑s8mm結節(jié)的性質,但是PET-CT掃描仍有助于診斷多發(fā)肺結節(jié)是否為腫瘤轉移所致,可指導進一步評估。(3)對有1個以上肺結節(jié)的肺癌患者進行分類和采取最佳治療存在困難時,建議多學科討論。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀隨訪中需注意:(4)可考慮新技術.如EBUS、VBN和ENB.可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學評估(5)一般認為>10個彌漫性結節(jié),很可能伴有癥狀,可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致,原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結節(jié)伴有一個或多個小結節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍,需要進行仔細鑒別診斷。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀第八部分：肺結節(jié)治療原則醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀良性肺結節(jié)（一）良性肺結節(jié)

以病因治療為主。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版)解讀惡性肺結節(jié)（二）惡性肺結節(jié)

首選治療方式為外科手術根治性切除。對心肺等生理功能不能耐受者,可以考慮立體定向放射治療(SBRT)或者消融治療(射頻消融、微波消融和冷凍消融),手術適應癥選擇、手術方式和術后隨訪參照《肺結節(jié)多學科微創(chuàng)診療中國專家共識》?！就扑]意見17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術根治性切除(IA類推薦)。對于心肺等生理功能不能耐受者,經MDT評估和醫(yī)患共同決策,可以考慮SBRT或者消融治療(Ⅱ類推薦)。醫(yī)路有你肺結節(jié)診治中國專家共識(2024年版