2024年差錯分析制度和改進措施（二篇）

第2頁共2頁2024年差錯分析制度和改進措施一、為確?；颊哂盟幍陌踩浴⒂行院秃侠硇?，防止發(fā)藥錯誤事故的再次發(fā)生，藥劑科應立即在差錯處理結束后，組織藥師對此次錯誤進行深入的分析，以確定其根本原因。二、在原因確定后，應立即召開科室全體會議，公開通報錯誤發(fā)生的原因，并對相關責任人進行必要的批評教育，嚴重情況將施以相應處罰，以提高全體人員的警覺性。詳細記錄差錯分析的結論及處理結果于差錯事故登記簿中。三、針對不同錯誤原因，需迅速采取改正措施：1、如錯誤源于醫(yī)生處方書寫不清晰、不規(guī)范，需與醫(yī)療團隊和門診部門進行溝通解決。2、對于可能導致混淆的音似、形似藥品，應分開存放，調配時需進行嚴格檢查，防止錯誤發(fā)生。3、對于因注意力不集中導致的錯誤，應對相關人員進行思想教育，使其認識到錯誤，防止類似情況再次出現(xiàn)。4、嚴格遵守藥品儲存規(guī)定，保持工作環(huán)境整潔有序，確保內服藥與外用藥的徹底分離；對易混淆、易揮發(fā)、易燃藥品進行妥善管理，消除差錯風險。四、嚴格實施藥品有效期管理，定期檢查、登記、上報和處理，以防止過期藥品被患者使用。五、嚴格執(zhí)行處方調配和復核發(fā)藥的雙簽字制度，同時加強藥師的素質和業(yè)務技能訓練，強化其責任感，提升其業(yè)務能力和水平。六、藥劑科的質量與安全管理小組應每季度進行一次全面的檢查，評估調劑室的工作環(huán)境、工作質量及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，并將檢查結果及時反饋給相關部門。每季度對相關人員進行一次差錯預防培訓。饒平縣人民醫(yī)院藥劑科2024年差錯分析制度和改進措施（二）為確保藥品分發(fā)的準確性，科室需設立藥物差錯分析記錄表，詳細記載錯誤發(fā)生時涉及的人員姓名、差錯起因、類別、處理方式及預防措施。在發(fā)生藥物差錯時，科室領導應組織全體成員進行事件分析和討論，以確定問題的根源。1.藥物分發(fā)人員如缺乏必要的責任感，注意力分散，僅憑印象發(fā)藥，可能導致錯誤發(fā)生；2.藥品種類繁多，存在名稱、發(fā)音、外觀、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，易引起調劑錯誤；3.藥品在貨架位置變動后，藥師未更新記憶，仍按舊位置取藥且未核對，可能造成錯誤；4.分發(fā)人員未嚴格遵循“四查十對”原則，錯誤標注藥品的用法用量，從而導致差錯；5.分發(fā)人員對藥房藥品的適應癥、用法用量、規(guī)格等不熟悉，可能引發(fā)錯誤。四、根據(jù)差錯的嚴重程度，將藥物差錯分為一般差錯和嚴重差錯兩類，以進行差異化管理：1.一般差錯：誤發(fā)藥品但及時發(fā)現(xiàn)并追回，或未用于患者；發(fā)藥不符合處方，多發(fā)或少發(fā)，但已查出；誤發(fā)藥品，患者已服用但未造成身體傷害；2.嚴重差錯：誤發(fā)藥品已被患者使用，導致身體損害；麻、毒、精神藥品處方配錯、遺漏、超量或用法錯誤等已用于患者，但未造成嚴重影響；藥品過期、發(fā)霉、變質仍發(fā)給患者；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發(fā)給患者；發(fā)放假劣藥品給患者。五、藥劑人員發(fā)生一般差錯，需登記錯誤并扣罰部分獎金，同時進行口頭警告教育；若發(fā)生嚴重差錯，除登記錯誤和扣罰獎金外，還需在科內通報檢查；若差錯導致醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故，將由藥劑科和醫(yī)務科處理，由當事人承擔相應責任，全科需組織學習討論，并修訂相關制度。六、為防止類似事件再次發(fā)生，提出以下整改措施：1.提升藥學人員的醫(yī)療安全意