公立醫(yī)院可控成本管理在績效考核中的研究

隨著醫(yī)改的不斷深入，國家對(duì)公立醫(yī)院的成本控制越來越重視，就公立醫(yī)院自身發(fā)展而言，加強(qiáng)成本控制不僅是順應(yīng)政策要求，也是大勢(shì)所趨。在復(fù)雜的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，民營醫(yī)院正不斷沖擊著公立醫(yī)院的市場地位。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門制定的前提下，公立醫(yī)院要提高營運(yùn)效率、提升競爭力的途徑就是控制營運(yùn)成本。而通過績效考核的手段，可以將成本控制落實(shí)到各責(zé)任部門，使全院上下在日常運(yùn)營中樹立成本意識(shí)，提高醫(yī)療資源的使用效率。近年來，在公立醫(yī)院績效考核中，普遍使用了全成本核算模式，使得成本費(fèi)用得到很好的歸結(jié)，但是，全成本核算中很多間接費(fèi)用的分?jǐn)偞嬖谝欢y度，分?jǐn)傄罁?jù)很難選擇，科室成本核算的結(jié)果往往會(huì)出現(xiàn)虧損，這樣的結(jié)果一方面很難被科室理解和接受，另一方面也令績效考核失去了激勵(lì)的意義。因此，在績效考核中合理選擇成本考核的范圍是非常重要的。一、政策背景國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕262號(hào)）中指出：牢固樹立“過緊日子”理念，將日常業(yè)務(wù)管理與嚴(yán)控一般性支出、節(jié)約資源成本同部署、同落實(shí)、同監(jiān)管、同評(píng)價(jià)，確保全員參與、全流程管控。2020年6月，在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)（2020版）》中，“收支結(jié)余”作為營運(yùn)效率指標(biāo)中相關(guān)指標(biāo)，由國家進(jìn)行監(jiān)測(cè)比較，指標(biāo)設(shè)立的意義為“通過監(jiān)測(cè)醫(yī)院醫(yī)療盈余率，了解醫(yī)院運(yùn)營狀況，引導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持公益性，提高醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力?！苯鼉赡?，隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的不斷推進(jìn)，DRGs醫(yī)保支付方式在全國各地陸續(xù)展開，這就對(duì)公立醫(yī)院臨床科室成本核算和管理提出了更高的要求。由此可見，國家近些年來對(duì)于公立醫(yī)院成本控制的重視程度越來越高。公立醫(yī)院進(jìn)行成本管理的意義在于可以反映醫(yī)院經(jīng)營管理水平，提高醫(yī)療資源的利用率，從而提升醫(yī)院的整體競爭力。二、公立醫(yī)院成本的分類公立醫(yī)院成本一般有三種分類方式。第一種，按核算對(duì)象分類，可以分為：醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療項(xiàng)目成本、單病種成本和診次成本。第二種，按成本的可追溯性分類，可以分為：直接成本和間接成本。直接成本可以直接計(jì)入責(zé)任科室，例如直接人工工資、藥品、耗材等。間接成本是指不能直接計(jì)入責(zé)任科室，需要經(jīng)過一定的分?jǐn)傄罁?jù)進(jìn)行分?jǐn)偟某杀竞唾M(fèi)用，例如管理費(fèi)用、公用衛(wèi)生材料、公用水電燃?xì)獾?。第三種，按成本形態(tài)分類，可以分為：固定成本、變動(dòng)成本和混合成本。固定成本不隨業(yè)務(wù)量的變動(dòng)而變動(dòng)，主要包括：固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、在職職工工資、離退休人員工資等。變動(dòng)成本總額隨業(yè)務(wù)量的變動(dòng)而正比例變動(dòng)，主要包括：根據(jù)工作量確定的績效獎(jiǎng)金、藥品、耗材、科室的水電燃?xì)獾?，變?dòng)成本基本上都是科室可以控制的成本?；旌铣杀窘橛诠潭ǔ杀竞妥儎?dòng)成本之間，一定程度上受科室業(yè)務(wù)量的影響，但不完全呈現(xiàn)出正比例關(guān)系。三、全成本核算模式在科室績效考核中的缺陷（一）全成本核算方法在全成本核算模式下，一般采用四級(jí)成本分?jǐn)偡?。四?jí)成本分?jǐn)偡▽⑷悍譃榕R床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室和行政后勤科室。在這種分?jǐn)偰Ｊ较?，將臨床科室發(fā)生的直接費(fèi)用直接計(jì)入該科室，間接費(fèi)用按四級(jí)進(jìn)行分?jǐn)?。第一?jí)，將全院公共費(fèi)用向臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和行政后勤科室分?jǐn)偅坏诙?jí)，將行政后勤科室成本費(fèi)用向臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室分?jǐn)?；第三?jí)，將醫(yī)輔科室成本費(fèi)用向醫(yī)技科室、臨床科室分?jǐn)?；第四?jí)，將醫(yī)技科室成本費(fèi)用向臨床科室分?jǐn)偂？梢钥闯觯谌杀竞怂隳Ｊ较?，臨床科室最終承擔(dān)了全院性公共費(fèi)用、行政后勤科室、醫(yī)療輔助科室以及醫(yī)技科室的分?jǐn)偝杀?，這些分?jǐn)偝杀揪褪桥R床科室的間接成本。（二）全成本核算模式在科室績效考核中的缺陷就醫(yī)院而言，全成本核算模式不失為一種很好的成本核算模式，在這種模核算模式下，醫(yī)院能夠掌握各科的實(shí)際經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況，是醫(yī)保支付、管理決策制定的依據(jù)。但是，如果將全成本核算模式直接運(yùn)用到各科室，特別是臨床科室的績效考核中，會(huì)出現(xiàn)各種問題，甚至?xí)觿】剖颐堋Ｊ紫?，最大的缺陷就是核算結(jié)果容易出現(xiàn)虧損。由于臨床科室承擔(dān)了醫(yī)院公共費(fèi)用、行政科室、醫(yī)輔科室和醫(yī)技科室的所有成本費(fèi)用，導(dǎo)致臨床科室的成本大幅度提高，這時(shí)候，臨床科室出現(xiàn)虧損的可能性將大大提高，這將導(dǎo)致臨床科室對(duì)于成本核算的結(jié)果難以理解，績效考核的效果會(huì)隨之削弱。其次，分?jǐn)傄罁?jù)不合理。全院性公共費(fèi)用的分?jǐn)傄罁?jù)往往是科室人數(shù)、房屋面積，行政科室、醫(yī)輔科室和醫(yī)技科室的成本費(fèi)用的分?jǐn)傄罁?jù)，除了按科室人數(shù)、房屋面積，還會(huì)根據(jù)床日、門急診人次、手術(shù)量等工作量進(jìn)行分?jǐn)偂＿@樣的分?jǐn)傄罁?jù)是否科學(xué)合理還存在一定的爭議，臨床科室并不能完全認(rèn)可。最后，間接成本不受科室控制。對(duì)于整個(gè)醫(yī)院而言，所有成本都是可控的，但對(duì)于醫(yī)院的各個(gè)科室而言，科室的直接成本受科室控制，而大多數(shù)間接成本都是不受科室控制。那么，如果用科室不可控的成本來考核科室的績效，顯然是不合理的，且會(huì)使考核的激勵(lì)效果大打折扣的。四、可控成本在科室績效考核中的應(yīng)用全成本核算模式是對(duì)科室的直接成本、間接成本的全面反映，有利于保證會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性和全面性，在財(cái)務(wù)核算上具有積極的作用。但是將全成本核算直接運(yùn)用到科室的績效考核中，卻存在一定的弊端。針對(duì)這些弊端，采用科室可控成本的考核方式顯然較為合理，且容易被各考核科室接受。（一）考核科室可控成本的優(yōu)勢(shì)可控成本是科室的直接成本，成本費(fèi)用歸結(jié)清晰明了，不存在分?jǐn)倖栴}，也就不存在分?jǐn)傄罁?jù)不合理不科學(xué)的情況，其考核的結(jié)果也更容易被科室所理解。醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和行政后勤科室發(fā)生的費(fèi)用不再分?jǐn)偟脚R床科室，由這些科室自己控制，做到收入和支出相匹配，權(quán)責(zé)明晰。（二）可控成本范圍可控成本可以分為：人力成本、藥品成本、耗材成本、設(shè)備折舊、設(shè)備維修成本以及其他費(fèi)用。人力成本：人才資源是醫(yī)院最寶貴的資源，是提高醫(yī)院核心競爭力的重要保障。在三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)中，將人員支出占業(yè)務(wù)支出比重作為一項(xiàng)考核指標(biāo)，指標(biāo)導(dǎo)向?yàn)椤爸鸩教岣摺?。?021年3月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于2019年度全國三級(jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》中可以看出，我國的三級(jí)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占比平均數(shù)由2016年的32.56%，逐步提高到2019年的35.94%。醫(yī)院在設(shè)置整體的薪酬考核機(jī)制的過程中，應(yīng)當(dāng)向臨床一線、技術(shù)難度高、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大的崗位傾斜。各科室應(yīng)當(dāng)綜合本科室工作量強(qiáng)度、大小以及科研發(fā)展規(guī)劃提交用人計(jì)劃，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下提高工作效率，減少因?yàn)閸徫徊黄ヅ鋵?dǎo)致的人力資源浪費(fèi)?？己瞬块T可以通過人均業(yè)務(wù)量來評(píng)估該科室人員工作效率，例如可以設(shè)置“人均門急診人次”“人均出院人次”“人均在院床日”等指標(biāo)，在橫向科室間與縱向科室內(nèi)進(jìn)行比較。藥品成本：隨著藥品零加成政策的實(shí)施，醫(yī)院失去了藥品差價(jià)這一部分的利潤，但仍然要承擔(dān)藥品在采購、存儲(chǔ)中的成本與損耗，加上三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)中，對(duì)門診、住院次均藥品費(fèi)用增幅的指標(biāo)導(dǎo)向?yàn)椤爸鸩浇档汀?，這就要求醫(yī)院要將藥占比考核納入成本考核指標(biāo)中去。藥劑科應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，考核合理用藥情況，同時(shí)制定合理的藥品采購計(jì)劃?？己瞬块T可以設(shè)置“藥占比”這一指標(biāo)對(duì)藥品占收入的比重進(jìn)行考核，可以設(shè)定參考值，也可以設(shè)置一定的波動(dòng)范圍。耗材成本：在藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，耗材差價(jià)也逐步取消，也就是說藥品和耗材已經(jīng)成了醫(yī)院的純成本。目前，耗材成本已經(jīng)占到醫(yī)療成本的25%，耗材成本控制是醫(yī)療成本控制的重點(diǎn)，所以必須將耗材占比納入績效考核中來。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號(hào)），也足以看出國家的重視程度。按是否可收費(fèi)，可以將耗材分為可收費(fèi)材料和不可收費(fèi)材料，其中可收費(fèi)材料占70%以上，因此在績效考核中，醫(yī)院要對(duì)可收費(fèi)材料特別是高值耗材的申購和領(lǐng)用進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格控制耗材占比。試劑成本作為不可單獨(dú)計(jì)價(jià)材料，占醫(yī)用耗材成本的20%以上、占不可收費(fèi)材料成本的60%以上，是不可收費(fèi)材料成本管控的關(guān)鍵?？己瞬块T可以設(shè)置“耗材占比”這一指標(biāo)對(duì)耗材占收入的比重進(jìn)行考核，可以設(shè)定參考值，也可以設(shè)置一定的波動(dòng)范圍。設(shè)備折舊成本：醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)備從采購到投入使用，具有投入資金大、回收周期長的特點(diǎn)，會(huì)直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。在過去，醫(yī)療設(shè)備的購置往往存在重投入輕管理的情況，在這種情況下，往往會(huì)出現(xiàn)設(shè)備閑置、維保費(fèi)過高、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格過高，超出所在地區(qū)一般患者普遍承受范圍的情況。因此科室在采購醫(yī)療設(shè)備，特別是大型醫(yī)療設(shè)備前，一定要結(jié)合醫(yī)院以及科室的發(fā)展?fàn)顩r和業(yè)務(wù)量水平對(duì)其所能帶來的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估，不能盲目投資和重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。因此，要將醫(yī)療設(shè)備使用效益評(píng)估納入科室的績效考核范圍，由醫(yī)學(xué)工程部聯(lián)合績效考核委員會(huì)對(duì)購進(jìn)設(shè)備從經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)濟(jì)效益方面主要評(píng)價(jià)其回收期、利潤率和設(shè)備使用率；社會(huì)效益較難量化，可以從承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、患者滿意度、吸引外地患者就醫(yī)等方面來進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)備維修成本：設(shè)備維修成本可以分為專業(yè)設(shè)備維修（護(hù)）費(fèi)和其他維修（護(hù)）費(fèi)。對(duì)于專用設(shè)備，科室內(nèi)應(yīng)當(dāng)指定相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備管理員，對(duì)設(shè)備管理員要定期開展專業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)，設(shè)備管理員還要定期對(duì)科室的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)和保養(yǎng)，在每次使用機(jī)器前后，都要對(duì)其進(jìn)行清潔和消毒。在購入新設(shè)備時(shí)，科室可以邀請(qǐng)生產(chǎn)廠家的專業(yè)技術(shù)人員直接到科里，對(duì)機(jī)器的使用方法進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)，使科室操作人員能熟練掌握設(shè)備操作要點(diǎn)、與日常維護(hù)方法。其他費(fèi)用：其他費(fèi)用包括差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、水電燃?xì)赓M(fèi)、物業(yè)費(fèi)、辦公用品費(fèi)等。這些費(fèi)用雖然在科室的成本中占比不高，金額不大，但是科室也應(yīng)當(dāng)尋求控制的方法?？梢越Y(jié)合當(dāng)年預(yù)算由歸口部門進(jìn)行管理和考核，例如人事科對(duì)培訓(xùn)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)進(jìn)行控制和考核；后勤保障科對(duì)物業(yè)費(fèi)、水電燃?xì)赓M(fèi)進(jìn)行控制和考核等。五、可控成本績效考核體系的建立在確定了可控成本的范圍后，我們可以參照企業(yè)“利潤中心”的概念，將醫(yī)院的每一個(gè)被考核科室設(shè)立成一個(gè)“利潤中心”，每一個(gè)“利潤中心”既對(duì)其科室的業(yè)務(wù)收入負(fù)責(zé)，又對(duì)其科室的成本負(fù)責(zé)，通過對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的計(jì)劃與決策，對(duì)本科室盈利能力施加影響，從而為整個(gè)醫(yī)院增加經(jīng)濟(jì)效益。（一）科室作為“利潤中心”的考核指標(biāo)利潤中心的考核指標(biāo)通常有邊際貢獻(xiàn)、可控邊際貢獻(xiàn)和部門邊際貢獻(xiàn)這三種。他們的計(jì)算公式以及其評(píng)述如表1：表1利潤中心考核指標(biāo)綜合表1中對(duì)三種利潤中心考核指標(biāo)的對(duì)比，再結(jié)合公立醫(yī)院各部門各科室的特點(diǎn)，選取可控邊際貢獻(xiàn)是比較理想的考核指標(biāo)。因?yàn)榭煽剡呺H貢獻(xiàn)能夠反映該科室在其職權(quán)和控制范圍內(nèi)，有效利用資源的能力。將可控邊際貢獻(xiàn)運(yùn)用到公立醫(yī)院各考核科室則為：科室可控邊際貢獻(xiàn)=科室醫(yī)療收入-科室變動(dòng)成本-科室可控固定成本在公式中，科室的變動(dòng)成本有：績效獎(jiǎng)金、藥品成本、耗材成本、設(shè)備維修成本、其他費(fèi)用包括差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、水電燃?xì)赓M(fèi)、物業(yè)費(fèi)、辦公用品費(fèi)等?？剖铱煽毓潭ǔ杀居校喝藛T工資（含社保公積金）、固定資產(chǎn)折舊（主要是設(shè)備折舊）等。（二）確定目標(biāo)可控邊際貢獻(xiàn)率針對(duì)各科室可控成本項(xiàng)目的控制能力設(shè)定目標(biāo)可控邊際貢獻(xiàn)率，可控邊際貢獻(xiàn)率計(jì)算公式為：可控邊際貢獻(xiàn)率=（可控邊際貢獻(xiàn)/醫(yī)療收入）×100%各科室目標(biāo)可控邊際貢獻(xiàn)率的測(cè)定應(yīng)基于以往3年及以上的歷史數(shù)據(jù)，以月為單位進(jìn)行測(cè)算，并且要剔除異常情況，例如某月發(fā)生了非經(jīng)常性項(xiàng)目，就應(yīng)將非經(jīng)常性項(xiàng)目剔除出成本項(xiàng)目，以確保所測(cè)定數(shù)據(jù)的平滑、可靠。在測(cè)定歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床與醫(yī)院管理方面的專家意見，綜合制定出科室的目標(biāo)可控邊際貢獻(xiàn)率。（三）計(jì)算科室可控邊際貢獻(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)科室的可控邊際貢獻(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)可以按如下公式計(jì)算：獎(jiǎng)勵(lì)=（實(shí)際可控邊際貢獻(xiàn)-實(shí)際醫(yī)療收入×目標(biāo)可控邊際貢獻(xiàn)率）×激勵(lì)系數(shù)這里的激勵(lì)系數(shù)可以是一個(gè)固定值，也可以是一個(gè)浮動(dòng)值，取浮動(dòng)值的好處在于：可以根據(jù)醫(yī)院當(dāng)月整體的經(jīng)營狀況、醫(yī)療收入、收支結(jié)余來確定，這樣一來可以對(duì)激勵(lì)的總量進(jìn)行控制，但是在實(shí)際工作中，浮動(dòng)值的浮動(dòng)范圍不宜過大，浮動(dòng)范圍過大會(huì)使科室失去縱向?qū)Ρ鹊腻^定意義，科室管理者難以理解績效考核政策的標(biāo)準(zhǔn)，從而削弱績效考核的激勵(lì)效果。（四）可控成本績效考核體系設(shè)計(jì)的注意點(diǎn)其一，要提高成本核算工作的精細(xì)化程度。成本核算是成本控制的基礎(chǔ)，完整、真實(shí)的原始記錄和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)才能反映經(jīng)營活動(dòng)成本發(fā)生的情況。成本核算精細(xì)化應(yīng)從全院的日常工作做起，精確記錄醫(yī)療項(xiàng)目發(fā)生的成本費(fèi)用，從而提升財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為數(shù)據(jù)分析奠定良好的基礎(chǔ)。其二，加強(qiáng)成本信息系統(tǒng)建設(shè)。對(duì)成本項(xiàng)目進(jìn)行管控有助于對(duì)成本消耗進(jìn)行全面掌控，從而提高醫(yī)療資源的使用效率。但是公立醫(yī)院成本項(xiàng)目涉及范圍廣，成本項(xiàng)目繁多，單個(gè)成本項(xiàng)目有時(shí)甚至?xí)婕岸鄠€(gè)部門、多個(gè)流程環(huán)節(jié)，成本核算工作任務(wù)艱巨，因此，需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)的支撐。此外，信息系統(tǒng)可以對(duì)一些成本項(xiàng)目的不合理使用進(jìn)行預(yù)警，例如對(duì)于藥品和耗材的使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并將結(jié)果反饋給臨床部門和相關(guān)職能部門。其三，要順暢績效考核溝通反饋的渠道。構(gòu)建完善的溝通反饋渠道，特別是在制定考核標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，制定者要積極聽取臨床一線工作人員的意見和建議，防止制定的標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際的臨床工作相脫鉤。在考核方案執(zhí)行過程中，要進(jìn)行過程管理，實(shí)時(shí)跟蹤動(dòng)態(tài)，防止事后再進(jìn)行調(diào)整。溝通與反饋的過程實(shí)際上也是一個(gè)宣傳績效考核指導(dǎo)思想的過程，要使考核的觀念扎根于日常工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)。其四，樹立全院全