糖尿病黃斑水腫護(hù)理病歷臨床病案

糖尿病黃斑水腫DiabeticMacularEdema僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用Non-Promotional-NotYetBranded-2023.04.M-CN-00006296ValidUntil2025.04免責(zé)聲明本幻燈可能涉及未在中國(guó)批準(zhǔn)的處方信息，僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)，不得應(yīng)用于產(chǎn)品的推廣及商業(yè)交流。法瑞西單抗目前在中國(guó)還未上市。羅氏集團(tuán)員工有義務(wù)保證內(nèi)部材料不被隨意擴(kuò)大應(yīng)用。避免因任何不當(dāng)使用而給公司造成任何損害或其它不良影響。如遇外部專業(yè)人員索取未經(jīng)批準(zhǔn)處方信息，請(qǐng)聯(lián)系：醫(yī)學(xué)信息團(tuán)隊(duì)（MI）：China.mi@擇7DME:DiabeticMacularEdema糖尿病黃斑水腫目錄糖尿病黃斑水腫(DME)概述1糖尿病黃斑水腫(DME)診斷2糖尿病黃斑水腫(DME)治療3總結(jié)4糖尿病黃斑水腫(DME)概述Section1

DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;DR,diabeticretinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變;OCT,opticalcoherencetomography光學(xué)相干斷層掃描；

1.NEI.Factsaboutdiabeticeyedisease./health/diabetic/retinopathy

[lastaccessedJune2019];2.DaruichA,etal.ProgRetinEyeRes.2018;63:20–682.ChauhanMZ,RatherPA,SamarahSM,ElhusseinyAM,SallamAB.CurrentandNovelTherapeuticApproachesforTreatmentofDiabeticMacularEdema.Cells.2022Jun17;11(12):1950.糖尿病黃斑水腫DiabeticMacularEdemaDME是由于黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏所致的視網(wǎng)膜增厚，是血-視網(wǎng)膜屏障破壞的結(jié)果，主要影響中心視力。血-視網(wǎng)膜屏障破壞，使黃斑區(qū)液體進(jìn)入和流出之間不平衡，視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下液體積聚，導(dǎo)致DME的發(fā)生1,2DME可發(fā)生在DR進(jìn)展過(guò)程中的任何階段1毛細(xì)血管形態(tài)異常液體滲漏眼壓升高毛細(xì)血管液體滲漏正常眼底形態(tài)糖尿病黃斑水腫DME病理過(guò)程復(fù)雜---多因素疾病

炎癥反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞丟失毛細(xì)血管基底膜增加VEGF缺氧糖尿病黃斑水腫血視網(wǎng)膜屏障分解炎癥因子高血糖氧化應(yīng)激AGEs積累PKC通路活化視網(wǎng)膜血流損傷AGEs:advancedglycationend-products糖基化終末產(chǎn)物;PKC:proteinkinaseC蛋白激酶C，VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用DME發(fā)病機(jī)制-細(xì)胞因子

VEGF1影響血管內(nèi)皮細(xì)胞刺激其增殖和遷移病理性新生血管形成和血管通透性發(fā)揮重要作用1.DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroupEarlyworseningofdiabeticretinopathyintheDiabetesControlandComplicationsTrial.

Arch.Ophthalmol.

1998;116:874–886.2.NicolòM.,FerroDesideriL.,VaggeA.,TraversoC.E.Faricimab:AninvestigationalagenttargetingtheTie-2/angiopoietinpathwayandVEGF-Aforthetreatmentofretinaldiseases.

ExpertOpin.Investig.Drugs.

2021;30:193–200.3.SahniJ.etal.SimultaneousInhibitionofAngiopoietin-2andVascularEndothelialGrowthFactor-AwithFaricimabinDiabeticMacularEdema:BOULEVARDPhase2RandomizedTrial.

Ophthalmology.

2019;126:1155–1170.Ang-22,3抑制Tie-2磷酸化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血管穩(wěn)定性破壞血視網(wǎng)膜屏障，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)Ang-2水平升高，整合素過(guò)度表達(dá)，誘導(dǎo)周細(xì)胞與星形膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;DR,diabeticretinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變

1.NEI.Factsaboutdiabeticeyedisease./health/diabetic/retinopathy[lastaccessedJune2019];2.IAPBVisionAtlas.Diabeticretinopathy./vision-trends/diabetic-retinopathy/[lastaccessedJune2019];3.YauJWY,etal.DiabetesCare.2012;35:556–64;

4.YauJWY,etal.DiabetesCare.2012;35:556–64;4.GuariguataL,etal.DiabetesResClinPract.2014;103:137–49;5.LauerAK,DhootD.ExpertRevOphthalmol.2009;4:215–8DME是DR患者中心視力喪失的主要原因1全球糖尿病患者大約有4.22億人2DR發(fā)病率為34.6%3

影響中心視力的DME患病率為6.81%4>兩千萬(wàn)患有DME4

1.LeeR,etal.EyeVis(Lond).2015;2:17;2.IAPBVisionAtlas.Diabeticretinopathy./vision-trends/diabetic-retinopathy/[lastaccessedJune2019];3.YauJWY,etal.DiabetesCare.2012;35:556–64;4.ZhengY,etal.NatRevEndocrinol.2018;14:88–98;5.CDC.Nationaldiabetesstatisticsreport,2017./diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf[lastaccessedJune2019]DME的典型患者特征雖然1型糖尿病與2型糖尿病的DME發(fā)病率相似，但由于2型糖尿病占總體糖尿病人群發(fā)病率90-95%，可以提示DME典型患者更可能患有2型糖尿病年齡從20-79歲

(工作年齡)血糖控制不佳血壓控制不佳

(高血壓)糖尿病>15年糖尿病黃斑水腫(DME)診斷

Section2DME的診斷病史采集輔助檢查視覺(jué)癥狀糖尿病病程、血糖控制水平全身病史及治療情況（高血壓、高血脂、腎臟疾病、妊娠等）眼病史眼和全身手術(shù)史光學(xué)相干斷層掃描光學(xué)相干斷層掃描血管成像熒光素眼底血管造影體格檢查視力眼壓眼表及眼前節(jié)檢查散瞳后眼底檢查OCT在DME中的應(yīng)用視網(wǎng)膜下液聚集硬性滲出光感受器層反射率異常DME的主要臨床指標(biāo):液體積聚導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度增加（視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下）視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下液體被視為低反射空間（例如，暗腔）視網(wǎng)膜分層結(jié)構(gòu)破壞中心凹凹陷處變平出血和硬性滲出（小的高反射性沉積物伴后部陰影）視網(wǎng)膜內(nèi)低反射囊性空腔OCT可識(shí)別出視網(wǎng)膜增厚、水腫和與DME相關(guān)的視網(wǎng)膜下液。定量視網(wǎng)膜厚度監(jiān)測(cè)黃斑水腫鑒別玻璃體牽拉檢測(cè)DME患者的其他黃斑疾病

DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;OCT,opticalcoherencetomography光學(xué)相干斷層掃描DME療效評(píng)估---影像學(xué)生物學(xué)標(biāo)志物視網(wǎng)膜下積液SRF囊狀視網(wǎng)膜內(nèi)積液IRC強(qiáng)反射點(diǎn)HRF視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂DRILIRC:intraretinalcysts囊狀視網(wǎng)膜內(nèi)積液；SRF:subretinalfluid視網(wǎng)膜下積液；HRF:HyperreflectiveFoci強(qiáng)反射點(diǎn)；DRIL:視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂VujosevicS,BiniS,TorresinT,etal.Hyperreflectiveretinalspotsinnormalanddiabeticeyes:B-scanandenfacespectraldomainopticalcoherencetomographyevaluation[J].Retina,2017,37(6):1092-1103.DME的影像學(xué)生物學(xué)標(biāo)志物Müller細(xì)胞等神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、功能障礙及液化壞死后所形成的液體積聚的囊腔，是DME的重要征象。IRC高度與DME患者視力轉(zhuǎn)歸相關(guān)。IRC位置與DME治療效果相關(guān)：位于內(nèi)核層的IRC對(duì)抗VEGF藥物或激素類藥物治療更為敏感。囊狀視網(wǎng)膜內(nèi)積液IRC血視網(wǎng)膜外屏障破壞后出現(xiàn)的視網(wǎng)膜層間積液所形成的視網(wǎng)膜色素上皮RPE上方的液性弱反射液腔。伴有SRF的DME患者經(jīng)抗VEGF藥物治療后可能會(huì)有更好的視力及解剖學(xué)獲益?？勺鳛镈ME患者視力評(píng)估和抗VEGF藥物治療療效的生物學(xué)標(biāo)志物之一。視網(wǎng)膜下積液SRFHRF的三種本質(zhì)：活化遷移的小膠質(zhì)細(xì)胞聚集（內(nèi)層和外層、中等反射、無(wú)偽影，CFP上無(wú)可見(jiàn)病灶）。硬性滲出（外層、強(qiáng)反射、存在偽影，CFP可見(jiàn)）。微動(dòng)脈瘤（內(nèi)層、中等反射、存在偽影）。DR/DME臨床前期和驗(yàn)證的生物學(xué)標(biāo)志物。HRF的出現(xiàn)及數(shù)量的增加預(yù)示著DME對(duì)抗VEGF藥物治療的應(yīng)答較差。強(qiáng)反射點(diǎn)HRF視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層和外叢狀層不規(guī)則的結(jié)構(gòu)紊亂，其形成與黃斑缺血密切相關(guān)。持續(xù)性DRIL提示抗VEGF藥物治療后視力獲益有限D(zhuǎn)RIL消退時(shí)DME患者視力改善的良好指標(biāo)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂DRIL*硬性滲出是當(dāng)前或既往黃斑水腫的體征。DME定義為視網(wǎng)膜增厚；這需要3D評(píng)估，最好使用裂隙燈生物顯微鏡和/或立體眼底照相通過(guò)散瞳檢查進(jìn)行。OCT可補(bǔ)充眼底評(píng)價(jià)，以確定是否存在DMEAAO,AmericanAcademyofOphthalmology;DME,diabeticmacularedema;OCT,opticalcoherencetomography;PPPAAORetina/VitreousPanel.PreferredPracticePattern?Guidelines:diabeticretinopathy./preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp-updated-2017[lastaccessedJune2019]國(guó)際糖尿病黃斑水腫嚴(yán)重程度量表(來(lái)自AAO指南)疾病嚴(yán)重程度散瞳檢眼鏡檢查結(jié)果*無(wú)明顯DME后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出后極部有一些明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯DME如果有DME表現(xiàn)，可分類如下:輕度DME后極部視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心接近黃斑中心凹但未累及中心的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出中度DME累及黃斑中心的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出重度DME1985年ETDRS定義臨床有意義的黃斑水腫(CSME)：激光光凝治療的適應(yīng)癥距離黃斑中心500μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚黃斑中心半徑500μm內(nèi)有硬性滲出伴臨近視網(wǎng)膜增厚視網(wǎng)膜增厚至少一個(gè)視盤范圍其任意部分在黃斑中心1個(gè)視盤范圍內(nèi)2017國(guó)際DME分型：有利于指導(dǎo)抗VEGF藥物治療NCI-DME：黃斑視網(wǎng)膜增厚未累及中心凹直徑1mm范圍內(nèi)CI-DME：黃斑視網(wǎng)膜增厚累及中心凹直徑1mm范圍內(nèi)DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;NCI-DME:noncenter-involveddiabeticmacularedema未累及黃斑中心凹的DME;CI-DME:center-involveddiabeticmacularedema累及黃斑中心凹的DME;ETDRS:earlytreatmentdiabeticretinopathystudy早期治療DR研究小組DME的分類

DME的分類---我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2022年)17NPDRPDR3:我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2022年）糖尿病黃斑水腫(DME)的治療

Section3玻璃體后脫離：玻璃體與視網(wǎng)膜脫離，BCVA,best-correctedvisualacuity最佳矯正視力;CRT,centralretinalthickness中央視網(wǎng)膜厚度;DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;EURETINA,EuropeanSocietyofRetinaSpecialists;IVT,intravitreal玻璃體腔注射;VA,visualacuity視力;VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;1.Schmidt-ErfurthU,etal.Ophthalmologica.2017;237:185–222EURETINA指南對(duì)DME治療方案的推薦適應(yīng)癥治療方式激光抗VEGF類固醇激素手術(shù)伴有BCVA下降的DME有重大心血管事件史的DME存在前后視網(wǎng)膜牽拉的DME對(duì)于抗VEGF及類固醇治療無(wú)應(yīng)答的DME（無(wú)玻璃體后脫離）伴有DME的人工晶狀體患者血管源性DMECRT<300μm的DMEDME伴持續(xù)性玻璃體黃斑粘連視力較好的彌漫性DME雖然與抗VEGF治療相比成本稍低，但仍不支持激光治療可以提供比藥物治療更多的獲益抗VEGF治療是DME患者的一線治療方案皮質(zhì)類固醇（激素治療）是DME患者的重要治療選擇，但主要作為二線治療抗VEGF注射治療和地塞米松植入劑的發(fā)展使手術(shù)成為了二線治療選擇治療DME的表象，但不是針對(duì)病因視力喪失僅可減少50%，且視力已喪失的情況是無(wú)法恢復(fù)的在視覺(jué)和解剖結(jié)果方面劣于抗VEGF3需要規(guī)律性持續(xù)治療（尤其是在治療的第一年），這可能導(dǎo)致患者依從性困難白內(nèi)障和青光眼風(fēng)險(xiǎn)增加沒(méi)有明確的靶點(diǎn)與抗VEGF相比，視力提升結(jié)果較差劣勢(shì)1,2,4–6DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;NEI,NationalEyeInstitute國(guó)家眼科研究所;VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子1.NEI.Factsaboutdiabeticeyedisease./health/diabetic/retinopathy[lastaccessedJune2019];2.SingerMA,etal.F1000Res.2016;5:1019;3.Schmidt-ErfurthU,etal.Ophthalmologica.2017;237:185–222;

4.BlinderKJ,etal.ClinOphthalmol.2017;11:393–401;5ElmanMJ,etal.Ophthalmology.2011;118:609–614;6.CallananDGetal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2017;255:463–73DME治療概述

相對(duì)起效較快成本效益通常無(wú)眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)NEI申辦的比較雷珠單抗、貝伐珠單抗（非適應(yīng)癥）和阿柏西普的研究發(fā)現(xiàn)，所有3種治療在DME患者中均具有良好的耐受性和有效性除降低VEGF外，還可降低炎癥介質(zhì)對(duì)長(zhǎng)期和初治DME有效植入物的治療頻率較低（與每月一次注射相比）通過(guò)對(duì)滲漏血管進(jìn)行高能激光灼傷、減少血管滲漏和腫脹來(lái)治療DME局灶性光凝（直接靶向微動(dòng)脈瘤）或格柵樣光凝抗VEGF藥物被認(rèn)為是DME患者的標(biāo)準(zhǔn)治療和一線治療治療藥物有雷珠單抗、阿柏西普1–4以及康柏西普（只在中國(guó)上市）與抗VEGF治療不同，皮質(zhì)類固醇解決了DME病理生理學(xué)的炎癥部分皮質(zhì)類固醇通過(guò)減少炎癥介質(zhì)的合成引起抗炎作用優(yōu)勢(shì)1,2皮質(zhì)類固醇（激素）治療抗VEGF藥物治療激光光凝目前抗VEGF的治療策略需要頻繁隨訪以達(dá)到最佳療效頻繁注射增加了患者（特別是工作年齡人群）和護(hù)理人員帶來(lái)了治療負(fù)擔(dān)1

DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫；VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;1.SivaprasadS,etal.ClinOphthalmol.2016;10:939–46.DME治療存在未被滿足的臨床需求---提升療效和持久性

DME是一種多因素疾病，具有炎癥反應(yīng)，抗VEGF單藥治療不能完全解決靶向于其他通路的新作用機(jī)制療法可能提供更高的療效和持久性VEGF-A和Ang-2對(duì)眼底疾病的影響Control:對(duì)照，DR:diabeticretinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變；PDR:proliferativediabeticretinopathy增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變;ANG-2:angiopoietin-2血管生成素-2;AMD:age-relatedmaculardegeneration年齡相關(guān)性黃斑變性;RVO:retinalveinocclusion視網(wǎng)膜靜脈阻塞;VEGF:vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

1RegulaJTetal.EMBOMolMed.2016;8(11):1265-1288withcorrectioninRegulaJTetal.EMBOMolMed.2019;11(5):e10666.2AAO-SSD2020BOULEVARDBiomarker_Csaky

3ARVO2020_PreclinicalDurability_Chakravarthy

*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001,****P<0.0001.4RichardFoxton,NadineColé,FrancoRevelant,SabineUhles.Dataonfile(F.Hoffmann-LaRocheLtd.):an=6-10micepergroup.bn=16-18micepergroup.cn=17-18micepergroup.*P<0.05;****P<0.0001versusIgGcontrol.

全球首個(gè)用于玻璃體內(nèi)注射的雙特異性抗體---法瑞西單抗

Faricimab的CrossMAb分子代表。

RegulaJTetal.EMBOMolMed.2016;8（11）:1265-1288，RegulaJTetal.修正EMBOMolMed.2019;11（5）:e10666.Ang-2：血管生成素-2；Fab：抗原結(jié)合片段；Fc：可結(jié)晶片段；VEGF-A：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A。

1個(gè)分子，2條通路中位VEGF-A

濃度給藥后約16周恢復(fù)至接近基線水平中位Ang-2濃度給藥后至少16周仍持續(xù)低于基線水平給藥后時(shí)間（周）房水中游離Ang-2的絕對(duì)含量（pg/ml）BCVA,best-correctedvisualacuity最佳矯正視力;CFP,colourfundusphotography彩色眼底照相;DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;DR,diabeticretinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變;FFA,fundusfluoresceinangiography熒光素眼底血管造影;IVT,intravitreal玻璃體內(nèi);OCT,opticalcoherencetomography光相干斷層掃描;OCT-A,OCT-angiography光相干斷層掃描血管成像;SD-OCT,spectraldomain-OCT譜域光相干斷層掃描;1.Schmidt-ErfurthU,etal.Ophthalmologica.2017;237:185–222DME患者臨床就診路徑

糖尿病患者眼部篩查發(fā)現(xiàn)疑似DME或內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)診患者自覺(jué)視力下降前來(lái)眼科就診患者在體檢或常規(guī)眼科檢查中篩查提示疑似DME根據(jù)影像學(xué)檢查對(duì)DR/DME進(jìn)行分期(FA,OCT-A)1

藥物IVT持續(xù)治療

常規(guī)監(jiān)測(cè)(OCT)由于低治療應(yīng)答進(jìn)行轉(zhuǎn)換/增加治療手段糖化血紅蛋白膽固醇血壓激光手術(shù)持續(xù)性的全身疾病控制治療1患者就診于眼科或眼底/視網(wǎng)膜專科

(進(jìn)行基礎(chǔ)視力檢查[BCVA]和解剖學(xué)檢查[SD-OCT,CFP,FFA])1隨訪篩查診斷治療隨訪總結(jié)Section4DME,diabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫;DR,diabeticretinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變；VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，Ang-2：Angiopoietin2血管生成素-2總結(jié)抗VEGF治療是DME患者的一線治療方案二線治療方案：激光、激素、手術(shù)目前抗VEGF藥物治療DME隨訪頻繁，給患者及照護(hù)者帶來(lái)顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以提高療效/或持久性為目標(biāo)的雙重抑制Ang-2/VEGF

新療法改善DME治療結(jié)局DME是DR的并發(fā)癥，是全球工作年齡人群中心視力喪失的主要原因中英文名詞對(duì)照索引DMEdiabeticmacularedema糖尿病黃斑水腫DRdiabeticretinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變BRBbloodretinabarrier血視網(wǎng)膜屏障OCToptical