高血壓、低血鉀的鑒別診斷

高血壓、低血鉀的診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)共十七頁(yè)高血壓、低血鉀的診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)明確高血壓和低鉀血癥的診斷對(duì)高血壓和鉀缺乏程度及其臨床危險(xiǎn)性進(jìn)行判斷，有無(wú)合并(hébìng)因素加重高血壓和低血鉀危險(xiǎn)病因診斷一種疾?。和环N疾病兩方面的表現(xiàn)兩種疾病或情況：兩種獨(dú)立的疾病或情況的臨床表現(xiàn)共十七頁(yè)高血壓、低血鉀的病因鑒別(jiànbié)診斷病因鑒別診斷常較復(fù)雜，有賴(lài)于詳細(xì)的病史采集、體檢和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。要詳細(xì)了解藥物應(yīng)用史、飲食情況、大小便情況、有無(wú)(yǒuwú)引起高血壓和或低血鉀的相關(guān)疾病還應(yīng)注意完成下列步驟：1.是否存在轉(zhuǎn)移性低鉀血癥；2.是否存在攝入不足和腎外丟失過(guò)多；3.是否存在腎臟失鉀（尿鉀測(cè)定）；4.血漿腎素、ALD（血K+3mmol/L以上）、酸堿平衡狀態(tài)、陰離子間隙測(cè)定共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（一）原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎原性高血壓腎臟疾?。?.急性和慢性腎炎；2.慢性腎盂腎炎；3.放射性腎炎；4.先天性多囊腎；5.腎結(jié)核；6.巨大腎積水；7.腎腫瘤；8.腎結(jié)石；9.腎淀粉樣變性腎動(dòng)脈疾?。合忍煨曰蚝筇煨裕部煞譃檠軆?nèi)或血管外病變。血管內(nèi)病變包括：動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織增生、動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞、腎動(dòng)脈瘤、先天性腎動(dòng)脈畸形（缺如、狹窄、囊性動(dòng)脈瘤）、腎動(dòng)靜脈瘺、以及腎動(dòng)脈外傷(wàishāng)。腎動(dòng)脈周?chē)尺B、腎蒂扭轉(zhuǎn)，也可引起腎動(dòng)脈狹窄。共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（二）全身性疾病累及腎臟：1.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：發(fā)熱(fārè)、WBC增多或兼有嗜酸性粒細(xì)胞增多、中度貧血、進(jìn)行性消瘦、腎功能損害。高血壓是由腎小球腎炎、或栓塞性腎炎、或多發(fā)性腎梗塞所致；2.SLE：9-12%，多在疾病后期，常伴有氮質(zhì)血癥；3.硬皮?。涸谟心I損害時(shí)，可有高血壓；4.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：常引起大動(dòng)脈任何部位或其分支的狹窄及閉塞，如侵犯腎動(dòng)脈，可發(fā)生腎血管性高血壓，腹部或腎區(qū)可聞及血管雜音，但通常本病以無(wú)脈征為主要臨床表現(xiàn)；4.糖尿?。好?xì)血管間腎小球硬化、腎小動(dòng)脈硬化；5.痛風(fēng)；6.過(guò)敏性紫癜；7.急性腎衰；8.慢性鉛中毒共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（三）內(nèi)分泌疾病肢端肥大癥、巨人癥：（40%、2%）、PRL增加(zēngjiā)、AVP增加(zēngjiā)、垂體卒中甲亢、甲減、甲旁亢（MEN-2a）Cushingsyn嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生癥原發(fā)性醛固酮增多癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生：先天性酶缺乏所致的腎上腺皮質(zhì)增生，臨床上共有六型，其中11羥化酶缺乏癥（皮質(zhì)醇與醛固酮合成障礙，致ACTH分泌增多，血漿11-去氧皮質(zhì)酮與雄激素水平增高，導(dǎo)致多毛癥、高血壓、低血共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（四）鉀等癥狀，并有幼年女性病人假兩性畸形、幼年男性病人假性性早熟的表現(xiàn)(biǎoxiàn)，PRA和ALD的水平低下）、17羥化酶缺乏癥（此酶參與皮質(zhì)醇和性激素的合成，缺乏時(shí)血漿皮質(zhì)醇及雌激素與雄激素均減少，通過(guò)負(fù)反饋促進(jìn)ACTH分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，合成大量11-去氧皮質(zhì)酮與皮質(zhì)酮而致水鈉潴留、血容量增多、高血壓、低血鉀、低鉀堿血癥等表現(xiàn)，性激素缺乏則導(dǎo)致性器官發(fā)育障礙、第二性征缺如）腎小球旁細(xì)胞瘤：罕見(jiàn)，分泌大量腎素。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重高血壓、高血漿腎素、高ALD血癥與低血鉀，女性較多共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（五）糖尿病絕經(jīng)期高血壓：神經(jīng)不穩(wěn)定，陣發(fā)性潮熱、出汗，心動(dòng)過(guò)速、月經(jīng)失調(diào)(shītiáo)，血壓增高。絕經(jīng)前后1-3年出現(xiàn)，波動(dòng)大，因緊張、體力勞動(dòng)而波動(dòng)，停經(jīng)后多數(shù)恢復(fù)正常其他MEN男性更年期SynLiddlesyn異源性ACTHsyn早老癥Flabrysyn：-半乳糖苷酶活性缺乏、腦胺三己糖苷Achard-Thierssyn：HBP、肥胖、多毛、輕度男性化、腎上腺增生、或DM共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（六）心血管疾病主動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)：中年以上，SBP升高，DBP正?；蛏韵陆?，主動(dòng)脈弓突出，A2亢進(jìn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：SBP升高，DBP降低，脈壓差增大，周?chē)苷麝?yáng)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：SBP升高，DBP降低，脈壓差增大主動(dòng)脈縮窄：75%在降主動(dòng)脈，狹窄近心段血壓升高，而遠(yuǎn)心段血壓降低。圍產(chǎn)期心肌?。寒a(chǎn)前1個(gè)月和產(chǎn)后5個(gè)月，以心肌損害為主的充血性心衰，心臟擴(kuò)大，奔馬律與水腫，80%有HBP共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（七）高山?。?5%HBP，53.3%心衰完全性AVB：HR緩慢，代償(dàichánɡ)性心輸出量增加，使SBP增加，同時(shí)舒張時(shí)間延長(zhǎng)，故DBP下降，脈壓增大腳氣病性心臟?。洪L(zhǎng)期vitB1缺乏，心輸出量增加，SBP增加，周?chē)?dòng)脈擴(kuò)張，DBP降低及脈壓增大畸形性骨炎：受累骨骼產(chǎn)生很多細(xì)小的動(dòng)靜脈瘺，引起周?chē)h(huán)阻力降低，導(dǎo)致心輸出量增加，從而發(fā)生HBP（主要是SBP升高）共十七頁(yè)高血壓的鑒別(jiànbié)診斷（八）神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)壓增高綜合征間腦綜合征其他原因妊娠中毒癥血卟啉病真性紅細(xì)胞增多癥：血容量增多和血液粘稠度增加而引起高血壓（50%），一般以SBP升高為主藥物(yàowù)副作用：長(zhǎng)期用GC；少數(shù)避孕藥物(yàowù)、雄激素增多、EPO、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、環(huán)孢霉素、擬腎上腺素類(lèi)藥物(yàowù)、非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥、單胺氧化酶抑制劑共十七頁(yè)低血鉀的鑒別(jiànbié)診斷（一）胃腸道膳食攝入不足胃腸道的丟失(diūsī)（嘔吐、胃腸液引流、腸膽胰瘺、創(chuàng)口引流、嚴(yán)重腹瀉、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等）腎臟排鉀利尿劑（袢利尿劑、噻嗪類(lèi)、碳酸酐酶抑制劑等）滲透性利尿劑共十七頁(yè)低血鉀的鑒別(jiànbié)診斷（二）鹽皮質(zhì)激素（樣）作用過(guò)度(guòdù)原發(fā)性ALD增多癥繼發(fā)性ALD增多癥：惡性高血壓、腎性高血壓、腎素瘤、Barttersyn食用甘草糖皮質(zhì)激素過(guò)多（Cushingsyn、異位ACTHsyn、外源性GC使用）先天性腎上腺增生癥：可分泌非ALD的鹽皮質(zhì)激素腎上腺酶缺陷：11-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷，皮質(zhì)醇向脫氫皮質(zhì)酮的轉(zhuǎn)化障礙，前者與ALD受體結(jié)合而發(fā)揮ALD的作用（假性）腎小管疾病腎小管酸中毒LiddlesynFanconisyn共十七頁(yè)低血鉀的鑒別(jiànbié)診斷（三）遠(yuǎn)端腎小管液中不被重吸收的陰離子增多：使管腔側(cè)負(fù)電位下降，K+分泌增加。如：代堿、遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒、DKA時(shí)酮體升高、應(yīng)用大劑量的青霉素遠(yuǎn)端腎小管液流量增加或Na濃度升高：前者由于腎小管液K+濃度降低，K+重吸收減少；后者Na+重吸收增多，使腎小管管腔負(fù)電位升高，促進(jìn)K+分泌。如用利尿劑、滲透利尿劑、失鹽性腎病、急性腎衰的多尿期、腎梗阻解除的早期(zǎoqī)低鉀血癥由于鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（體鉀不少）低鉀性周期性麻痹胰島素的作用低鎂血癥共十七頁(yè)高血壓、低血鉀的常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因（一）原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性高血壓病人因其他原因如服用排鉀利尿劑、慢性腹瀉等致低鉀血癥腎缺血而引起高血壓，如急進(jìn)性原發(fā)性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄性高血壓，患這些疾病的患者可因繼發(fā)性ALD增多癥而合并低鉀血癥，但此類(lèi)患者的BP一般較原發(fā)性HBP患者更高，進(jìn)展更快，可伴有明顯的視網(wǎng)膜損害。此外，此類(lèi)HBP患者往往有急進(jìn)性腎衰的臨床表現(xiàn)，伴氮質(zhì)血癥、酸中毒。部分腎動(dòng)脈狹窄患者可聽(tīng)到腎區(qū)血管雜音，腎圖、靜脈腎盂造影、單側(cè)腎功能檢查可顯示一側(cè)腎功能減退。這類(lèi)病人血漿(xuèjiāng)腎素活性增高，有利于鑒別診斷共十七頁(yè)高血壓、低血鉀的常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因（二）失鹽性腎?。ㄊр浶阅I?。和ǔＳ捎诼阅I盂腎炎所致，往往有高血壓、低血鉀?；颊吣I功能損害較明顯，尿鈉排出量較高，常伴有脫水。血鈉不高反而降低，無(wú)堿血癥，往往呈酸血癥，低鈉試驗(yàn)顯示腎不保鈉等腎素瘤：分泌大量腎素致高血壓、低血鉀。病人較年輕，而高血壓嚴(yán)重，血漿腎素活性高，血管造影可顯示腫瘤Cushingsyn：尤以腺癌和異位ACTHsyn所致者可伴明顯低血鉀，臨床(línchuánɡ)癥群可資鑒別共十七頁(yè)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)高血壓、低血鉀的診斷和鑒別診斷。高血壓、低血鉀的診斷和鑒別診