社區(qū)獲得性肺炎2

社區(qū)獲得性肺炎的

診斷和治療一、一般概念社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired

pneumonia,CAP)是指在非醫(yī)院

環(huán)境中受感染因子侵襲所發(fā)生的肺部炎癥，

以及住院后48小時內(nèi)或特殊病原菌在潛伏

期10

天內(nèi)所患肺炎，又稱院外獲得性肺炎。CAP

是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐

藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間

存在著明顯的差異，而且隨著時間

的推移而不斷變遷。近年來，由于

社會人口的老齡化、免疫損害宿主

增加、病原體變遷和抗生素耐藥率

上升等原因，CAP

的診治面臨許多

新問題。CAP的發(fā)病率為4.7%~11.6%,其中22%~51%

的CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%,重癥CAP

死亡率29%

。二

、社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)o

肺炎鏈球菌o

流感嗜血桿菌o革蘭陰性腸桿菌o金黃色葡萄球菌

o厭氧菌o

病毒o非典型病原菌o肺炎支原體●肺炎衣原體

o軍團菌o

混合感染我國CAP病原菌構(gòu)成特點o

非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在我國

CAP中占據(jù)重要地位o肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病

菌o

部分存在厭氧菌感染o

混合感染較常見，以細菌合并非典型病原體

感染為最常見病毒性肺炎的臨床特點>小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀>以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難

>

肺部體征不明顯>白細胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或降低>胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效不同病毒所致肺炎的臨床特點>

流感病毒肺炎：冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯

>副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕>呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難>

腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺

外癥狀，胸片可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點>干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見>肺部羅音和實變征較輕>白細胞增高不明顯，以中性粒細胞增多為主

>

很少見膿胸、肺膿腫>

β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效軍團菌肺炎>夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病>

老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群>急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰呼吸困難>肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等>白細胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽性>

胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑

點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)

>

干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱>

兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實變影>白細胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細胞為主

>冷凝集試驗陽性，支原體抗體檢查陽性衣原體肺炎>

兒童及青年為易感人群>

兒童癥狀輕微，成人較嚴重>發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難>

可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎>

胸

部X線：小片浸潤影、實變影>

衣原體抗體效價升高真菌性肺炎的臨床特點多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素

治療的患者>念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠

凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞>

侵襲性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常

見。胸CT

可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞>肺隱球菌病：發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，

常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成>

肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸

片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成白色念珠菌肺炎細菌性肺炎的臨床特點>

發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等>

重癥者可有肺外臟器受累>

體格檢查：肺部濕羅音、實變征>

白細胞升高，中性粒細胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫>

胸部X線：浸潤影、實變影、間質(zhì)性改變、胸腔積

液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點>

肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，

老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭>

肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出

現(xiàn)肺膿腫>

銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精

神癥狀、肺膿腫>厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因1、肺炎鏈球菌肺炎o

CAP

最常見病原體，占30%到70%。o

典型的表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫>39.4℃

,多汗和胸膜疼痛。o

老年患者臨床表現(xiàn)隱匿、常缺乏典型的臨床

癥狀和體征。o

典型的肺炎鏈球菌肺炎X線表現(xiàn)為肺葉、肺

段的實變。2、

流感嗜血桿菌肺炎o

約占CAP

病

例

的

8

%-20%

,o

老年人和COPD患者常為高危人群。o發(fā)病前有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性

發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽和咳痰。oCOPD

患者起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有咳嗽癥狀的

加重。o聽

診：散在或局限的干、濕啰音，大片實變體征者少

見。o胸

部X

線

表

現(xiàn)：3/4呈支氣管肺炎的改變，約1/4呈

肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。3、金黃色葡萄球菌肺炎o

重癥

CAP

的一個重要病原體，發(fā)生率為1%～5%;o流行性感冒時金葡菌感染的發(fā)生率達25%。o呼吸困難和低氧血癥較常見，死亡率30%,

住ICU的金

葡菌CAP

患者，死亡率為64%;機械通氣者，死亡率

可達90%。o

胸片：為多發(fā)性肺段性浸潤或大葉性炎癥改變。初期為

片絮狀陰影，隨后密度增高，出現(xiàn)蜂窩狀透亮區(qū)或空洞

,炎癥陰影周圍出現(xiàn)一個或多個肺氣囊，出現(xiàn)空洞，也可累及胸膜。4、革蘭氏陰性菌

CAPo

重癥CAP中，革蘭氏陰性菌感染約占20%

;o病原菌包括：肺炎克雷白桿菌、不動桿菌屬、變

形桿菌、沙雷菌屬；o

肺炎克雷白桿菌所致的CAP較為危重。易發(fā)生于

洶酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者和衰弱者。o

有明顯中毒癥狀，典型膠凍狀痰不多見。o

胸

片

：多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發(fā)部

位，早期為小葉浸潤，后期迅速擴展為大葉實變

和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。急性間質(zhì)性肺炎起病急，進行性加重的呼吸困難>

雙肺彌漫性細小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯>

對皮質(zhì)激素反應(yīng)差，通常需要機械通氣。預(yù)后差，死亡率高二、CAP

診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。2.發(fā)熱。3.實變體征或濕性羅音。4.WBC>10000/mm3,或<4000/mm3。5.胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，

并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一項加上第5項可診斷為肺炎，

若符合CAP定義，則可診斷為CAP。經(jīng)驗性治療的綜合因素o考慮當?shù)亍敃r病原菌流行情況o根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌o對病情嚴重性的判斷o考慮有無基礎(chǔ)疾病CAP

患者需要住院治療的指標(1)o

年齡>65歲o有基礎(chǔ)疾病o

COPD、o

支氣管擴張、o

惡性腫瘤、●糖尿病、●慢性腎衰、

o

心衰、●慢性肝病、

o

嗜酒、o

營養(yǎng)不良、●腦血管疾病、●脾切除術(shù)后等。CAP

患者需要住院治療的指標(2)o

體檢發(fā)現(xiàn)o呼吸頻率≥30次/分；●舒張壓≤60mmlHg

或收縮壓<90mmHg

;●脈搏≥1125次/分；●體溫<35或≥40℃;●神志改變；●肺外部位感染的證據(jù)。CAIP患者需要住院治療的指標(3)o實驗室檢查包括●白細胞數(shù)<4×109/L或>30×109/L或白細胞絕對計數(shù)<1×109/L。oPaO2<60mmHg或Pco2>50mmHg?！裼心I功能異常的證據(jù)，Cr>1.2mg/dll

或BUN>20mg/dll。o

有預(yù)后不好的胸片提示如有2或2個以上的肺葉受累；出現(xiàn)

空洞；病變迅速的擴展和出現(xiàn)胸腔積液?！窦t細胞壓積<30%或血紅蛋白<9mg/dll。o

有膿毒血癥或臟器功能不全的表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝血機制異常。重癥

CAP

的臨床定義o

呼吸頻率>30次/分；o低氧血癥

：PaO?

/FiO?

<250

mm

Hg;o

需要機械通氣支持；o

胸部

X

線顯示多個肺葉的浸潤影；o

休克：收縮壓<90

mm

Hg,舒張壓<60

mmHg;o

需要血管加壓藥物支持>4

小時以上；o少尿?；A(chǔ)疾病與病原菌(1)o

青霉素耐藥和耐藥肺炎球菌：o年齡>65歲，o3

月內(nèi)有B-內(nèi)酰胺類藥物洽療史，o慢性酒精中毒史，●免疫缺陷疾病(包括應(yīng)用皮質(zhì)激素治療),o

多種內(nèi)科疾病史，●有日間監(jiān)護中心內(nèi)兒童接觸史?；A(chǔ)疾病與病原菌(2)o

革蘭氏染色陰性腸道細菌：●養(yǎng)老院病人，●潛在的心肺疾病，o

多種內(nèi)科疾病，o

近期抗生素治療史。o

銅綠假單胞菌：o

結(jié)構(gòu)性肺疾病(支氣管擴張),●皮質(zhì)激素洽療(潑尼松>10mg/日

)o近一月廣譜抗生素治療>7天，●營養(yǎng)不良。CAP

患者分入4組oⅡ組：門診病人，無心肺疾病，無修正因子。oⅢ組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。oⅢA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。oⅢⅢB組：輕-中度住院病人，無心肺疾病，無修正

因子。o

IVA組：重度住院病人(ICU),

無銅綠假單胞

菌危險。oIVB

組：重度住院病人(ⅡCU),有銅綠假單胞

菌危險。肺炎衣原體(單一或混合感染)或流感嗜血桿菌強力霉素其他呼吸系病毒軍團菌結(jié)核分枝桿菌真菌無危險因素治療新一代大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素或克拉霉素第一組：門診患者，無心肺疾病，病原體肺炎鏈球菌

肺炎支原體混合感染(細菌+非典型病原體、病毒)靜脈滴注頭孢三嗪-流感桿菌

其后使用cefpodoxime)腸道革蘭陰性菌

加大環(huán)內(nèi)酯類或強力霉素卡他莫拉菌、軍團菌、吸入(厭氧菌)、或抗肺炎鏈球菌的氟喹喏

結(jié)核分支桿菌、地區(qū)性真菌

酮(單用)呼吸系病毒第二組：門診患者，伴心肺疾病，有1無危險因素治療β-內(nèi)酰胺酶(口服：頭孢呋辛，大劑量阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸或病原體肺炎鏈球菌(包括DRSP

)肺炎支原體肺炎衣原體A組：心肺疾病和/伴有危險因素肺炎鏈球菌(

包括DRSP

)流感桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(

包

括

非典型病原體)腸道革蘭陰性菌吸入(

厭氧菌)第三組：住院患者，未住入ICU病原體

治療靜脈注射β-內(nèi)酰胺酶(頭孢噻肟、頭孢三嗪、阿莫西林/蘇巴坦)十靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類或強力霉素或抗肺鏈的氟喹喏酮(單用)病

毒、軍團菌、其他(結(jié)核分支桿菌、卡氏肺囊蟲)病原體B.無心肺疾病、無危險因素肺炎鏈球菌流感桿菌肺炎支原體肺炎衣原體混合感染(細菌加非典型病原體)病毒軍團

菌其他(結(jié)核分枝桿菌、真

菌卡氏肺囊蟲)洽療單獨應(yīng)用阿奇霉素靜脈注射

如大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不耐受強力霉素和一種β-內(nèi)酰胺酶

或者應(yīng)用一種抗肺炎鏈球菌

的氟喹喏酮作單一治療第三組：住院患者，未住入ICU病原體A.無綠膿桿菌危險因素肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團菌流感桿菌腸道革蘭陰性菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體呼吸系病毒其他(結(jié)核分枝桿菌、真菌

肺炎衣原體)洽療靜脈注射β-內(nèi)酰胺酶

(頭孢噻斡、頭孢三嗪)加上靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)或靜脈注射氟喹喏酮第四組：住入

ICU

的患者治療選擇靜脈注射抗綠膿桿菌β-內(nèi)酰

胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、

特治星)加上靜脈注射抗綠膿桿菌喹喏酮或者選擇靜脈注射抗綠膿桿菌β-內(nèi)酰

胺酶(cefepime、泰能、美洛培南、

特治星)加上靜脈注射氨基糖甙

類或加上靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(阿

奇霉素)或者抗綠膿桿菌氟喹喏酮病原體B.有感染綠膿桿菌的危險因素所有上述病原體加綠膿桿菌第四組：住入

ICU

的患者二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯

類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類；呼吸喹諾酮類、;β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素

單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。不同人群1青壯年、無基礎(chǔ)病2老年人或有基礎(chǔ)病3需住院治療但不需

收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、

卡他莫拉氏菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

混合感染(包括厭氧菌)需氧初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議初始治療抗生素的選擇青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、

二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類常見病原體肺炎鏈球菌、肺炎支原體、

流感嗜血桿菌、肺炎衣原體革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體

肺炎衣原體、呼吸道病毒等素三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合

氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、

哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)

聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+

喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類A

阻：無銅綠假單孢菌

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性

桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支

原體、流感嗜血桿菌、金葡菌B組：有銅綠假單孢菌

A阻常見菌+銅綠假單孢菌

感染危險因素初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體

初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：CAP

初始洽療后評價一o

1初始治療后48-72小時應(yīng)對病情和診斷進行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下

降、呼吸道癥狀改善，白細胞恢復(fù)和胸片

病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改

善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡?/p>

菌敏感的口服制劑，采用序貫洽療。CAP初始治療后評價二o2

初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善又惡

化，視為治療無效，其常見病因和處理如下：o1)

藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室

痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物

并重復(fù)病原學(xué)檢查。o2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子

菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行

相應(yīng)的檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必

要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)

整治療方案。CAP

初始治療后評價三o

3)

出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸)或存在影響療效

的宿主因素(如免疫損害),應(yīng)進一步檢

查和確認，進行相應(yīng)的處理。o

4)CAP

診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP

的診

斷，明確是否為非感染性疾病。出院標準o

經(jīng)有效洽療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以

下標準時，可以出院：o1體溫正常超過24小時。o2

平靜時心率≤100次/分。o

3

平靜時呼吸≤24

次/分。o4收縮壓≥90mmHgo5

不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。o

6

可以接受口服藥物洽療，無精神障礙等情況。六、預(yù)防由于肺炎鏈球菌耐藥性的迅速上升，控制抗生素的不合理使用、濫用已迫在眉睫，特別是控制對PRSP體內(nèi)抗菌活性弱的口服β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，減輕選擇性壓力。各地區(qū)、各醫(yī)院應(yīng)大力開展流行病學(xué)監(jiān)測，應(yīng)及時準確掌握本地

區(qū)病原譜及細菌耐藥狀況，指導(dǎo)臨床合理用藥，防止治療失敗的耐藥株成為傳染源。此外肺炎鏈球菌多價疫苗對肺炎鏈球菌感染的預(yù)防作用已得到流行病學(xué)和臨床的證實，推廣接種人群，特別

是肺炎鏈球菌感染高危人群的接種，有助防止肺

炎鏈球菌CAP

的發(fā)生。老年社區(qū)獲得性肺炎我國現(xiàn)狀o目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總

人口的10%以上o

按照國際標準，我國已經(jīng)進入老齡社會o

老年人所患常見病中有26%為肺炎老年CAP

危險因素o年齡相關(guān)變化→口腔衛(wèi)生差→粘膜纖毛清除下降免

疫功

能下降o其他危險因素營養(yǎng)不良→低蛋白血癥

→臥床今吸入最

近病毒感染存在慢

性

器官功能障礙

(包括間質(zhì)性肺疾病)最近抗生素洽療基礎(chǔ)疾病多o超過75歲CAP

發(fā)病率為34/1000o

老年CA

P患者病死率為15%

~35%o

高齡是住院死亡的獨立危險因素o

初始治療不當增加死亡危險o男性多于女性o

治療不統(tǒng)一，預(yù)后不佳，較多患者需進入ICU

治療，平均住院時間延長老年