小講課 病毒性腦炎（兒科）護(hù)理病歷臨床病案

病毒性腦炎2023年10月13日病毒性腦炎：是指由多種病毒引起的顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)炎癥。若病變主要累及腦膜，則為病毒性腦膜炎；若病變主要累及大腦實(shí)質(zhì)，則為病毒性腦炎。病因及發(fā)病機(jī)制：1.病毒感染其中80%為腸道病毒，其次為蟲(chóng)媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。2.發(fā)病機(jī)制病毒經(jīng)腸道(如腸道病毒)或呼吸道(如腺病毒)進(jìn)人淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經(jīng)血流感染顱外某些臟器，此時(shí)患兒可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。若病毒在定居臟器內(nèi)進(jìn)一步繁殖，即可通過(guò)血-腦屏障入侵腦實(shí)質(zhì)或腦膜組織，使其彌漫性充血、水腫，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部組織出血、壞死，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)癥狀。臨床表現(xiàn)：一般來(lái)說(shuō)，病毒性腦炎的臨床癥狀較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。1.病毒性腦膜炎急性起病，多先有上呼吸道感染或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、精神差、嗜睡。年長(zhǎng)兒表現(xiàn)為頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。可有頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。一般很少發(fā)生嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥，無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1-2周內(nèi)。2.病毒性腦炎

(1）前驅(qū)癥狀:急性全身感染癥狀如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。(2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:①驚厥:多數(shù)表現(xiàn)為全身性發(fā)作，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。②意識(shí)障礙:輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，嚴(yán)重者可有昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度的意識(shí)改變。③顱內(nèi)壓增高:頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大的腦疝癥狀。④運(yùn)動(dòng)功能障礙:根據(jù)腦組織受損部位不同，可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)、偏癱、面癱、吞咽障礙等。⑤精神情緒異常:病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，可出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、失語(yǔ)，以及定向力、計(jì)算力與記憶力障礙等癥狀。（3）病程：一般2-3周，多數(shù)患兒可完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智力倒退等后遺癥。輔助檢查：1.腦電圖

病程早期腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波、棘-慢綜合波。慢波背景活動(dòng)只能提示腦功能障礙，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)，部分病毒性腦膜炎患兒腦電圖也可正常。2.腦脊液檢查

外觀清亮，壓力正常或增高。白細(xì)胞總數(shù)輕度增多(<300×106/L.),病程早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度升高，糖和氯化物含量正常。徐片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。3.病毒學(xué)檢查

部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體檢測(cè)陽(yáng)性?；謴?fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上時(shí)具有診斷價(jià)值?？赏ㄟ^(guò)PCR檢測(cè)腦脊液病毒DNA或RNA,幫助明確病原。4.神經(jīng)影像學(xué)檢查

MRI對(duì)于顯示病變比CT更有優(yōu)勢(shì)?？砂l(fā)現(xiàn)彌漫性腦水腫，皮質(zhì)、基底節(jié)腦橋、小腦的局灶性異常。治療要點(diǎn):1.對(duì)癥治療與支持療法

臥床休息，維持體溫正常，保證水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)供給,營(yíng)養(yǎng)狀況不良者需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或白蛋白。2.控制腦水腫和顏內(nèi)高壓

嚴(yán)格限制液體入量;靜脈注射甘露醇降顱壓。3.控制驚厥發(fā)作

驚厥發(fā)作時(shí)，可給子地西泮、苯巴比妥等止驚劑。4.抗病毒治療

對(duì)單純皰疹病毒腦炎可首選阿昔洛韋治療，對(duì)其他病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、利巴韋林。5.免疫治療

靜脈注射免疫球蛋自。6.抗生素應(yīng)用

對(duì)于重癥嬰幼兒或繼發(fā)細(xì)菌感染者，適當(dāng)給予抗生素。常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題：1.體溫過(guò)高

與病毒血癥有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)

與驚厥有關(guān)。4.驅(qū)體活動(dòng)障礙

與昏迷、癱瘓有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。護(hù)理措施：1.維持體溫正常

監(jiān)測(cè)患兒的體溫、熱型及伴隨癥狀，給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。2.提供充足營(yíng)養(yǎng)

評(píng)估患兒有無(wú)脫水癥狀，保證攝人足夠的液體量,必要時(shí)給子鼻飼或靜脈輸液。3.保證患兒安全

需專人守護(hù)，驚厥發(fā)作時(shí)立即置壓舌板或舌墊于上齒與下齒之間、取側(cè)臥位，適當(dāng)應(yīng)用約束帶。4促進(jìn)機(jī)體康復(fù)

為患兒創(chuàng)造良好的環(huán)境，去除影響其情緒的不良因素。針對(duì)患兒存在的幻覺(jué)、定向力錯(cuò)誤的現(xiàn)象采取保護(hù)性措施。保持患兒肢體呈功能位置，病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉。5.密切觀察病情變化

觀察瞳孔及呼吸變化，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，多提示有腦疝及呼吸衰竭發(fā)生。觀察意識(shí)變化，如患兒出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙，應(yīng)警惕是否存在腦水腫。6.健康教育

主動(dòng)