中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南2022

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南2022（完整版）

摘要

肺癌在中國(guó)的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第1位。為進(jìn)一步

規(guī)范中國(guó)肺癌的防治措施、提高肺癌的診療水平、改善患者的預(yù)后、為

各級(jí)臨床醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)組

織呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，以國(guó)

家批準(zhǔn)的應(yīng)用指征為原則，以國(guó)內(nèi)實(shí)際可應(yīng)用的藥品為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)際

指南推薦意見和中國(guó)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀整合近年來肺癌篩查、診斷、病理、

基因檢測(cè)、免疫分子標(biāo)志物檢測(cè)和治療手段以及隨訪等診治方面的最新

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過共識(shí)會(huì)議制定了中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南

（2022版），旨在為各級(jí)臨床醫(yī)師、影像、檢驗(yàn)、康復(fù)等專業(yè)人員提

供合理的推薦建議。

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；診斷；治療；指南

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是我國(guó)及世界各國(guó)發(fā)病率和死亡率較高的

惡性腫瘤之一。近年來中國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，據(jù)

我國(guó)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì),2016年我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫

瘤首位，其中新發(fā)病例約82.8萬，死亡病例約65.7萬;男性高于

女性，城市高于農(nóng)村；發(fā)病率和死亡率存在區(qū)域差異，東北部最高，其

次為西南部、中部、東部、北部、南部，西北部最低。早期肺癌多無明

顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)已屬晚期，晚期肺癌患者整體

5年生存率不高。

為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預(yù)后、

為各級(jí)臨床醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)組織

呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結(jié)合國(guó)

際指南和中國(guó)國(guó)情，整合近年來肺癌病理、基因檢測(cè)、免疫分子標(biāo)志物

檢測(cè)和治療手段等方面的新進(jìn)展制定了中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南

（2022版），旨在為各級(jí)臨床醫(yī)師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療

和隨訪等方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)性建議。本指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)級(jí)別

進(jìn)行了分類推薦（表1）。

表1中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南循證醫(yī)學(xué)推薦級(jí)別

推薦類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別

1類推薦證據(jù)級(jí)別最高，專家組一致推薦

2A類推薦證據(jù)級(jí)別稍低，專家組一致推薦

2B類推薦證據(jù)級(jí)別低，部分專家推薦

3類推薦證據(jù)專家分歧較大

多年來國(guó)內(nèi)外一直致力于通過篩查來實(shí)現(xiàn)肺癌的早診早治，并最終降低

肺癌相關(guān)死亡率。2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果

顯示，與X線攝影相比，采用低劑量螺旋CT（low-dosecomputed

tomography,LDCT）對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌死亡率下降

20%。歐美多家權(quán)威醫(yī)學(xué)組織的肺癌篩查指南均推薦在高危人群中采

用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。近年來，我國(guó)越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展或

擬開展LDCT肺癌篩查，但國(guó)內(nèi)對(duì)LDCT肺癌篩查的認(rèn)識(shí)和診療水

平存在較大差異，臨床實(shí)踐不規(guī)范。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多根據(jù)國(guó)外已較

成熟的方案來開展LDCT肺癌篩查工作，但與西方國(guó)家相比，我國(guó)的

肺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素更為復(fù)雜，除吸煙外，在二手煙、環(huán)境油煙等綜合因

素的影響下，我國(guó)女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠(yuǎn)高于西方人群，因

此，在肺癌篩查的具體實(shí)踐中必須考慮到東西方差異?；谖覈?guó)的肺癌

篩查實(shí)踐和既往的國(guó)內(nèi)外篩查指南，本指南制定了如下參考意見。

(-)篩查人群的選擇

1.年齡段(2A類推薦證據(jù))

本指南推薦在＞45歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國(guó)腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)

據(jù)顯示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，

推薦肺癌篩杳的起始年齡為45歲。

2.肺癌的危險(xiǎn)因素(2A類推薦證據(jù))

肺癌篩查的獲益隨著肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加而增加，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查

是目前國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)。本指南對(duì)于高危人群的選擇充分考慮了除年

齡外的肺癌危險(xiǎn)因素，結(jié)合中國(guó)肺癌的發(fā)病特點(diǎn)，推薦在符合年齡段的

基礎(chǔ)上，含有下列危險(xiǎn)因素之一的人群進(jìn)行肺癌篩查。

(1)吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，吸煙人群

的肺癌發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)病和死

亡風(fēng)險(xiǎn)亦顯著升高，同時(shí)，吸煙劑量和肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈線性正相關(guān)趨

勢(shì)。起始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)引發(fā)肺癌的相

對(duì)危險(xiǎn)度越大。建議吸煙量＞20包年的人群進(jìn)行肺癌篩查。吸煙與鱗

狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)的關(guān)系相對(duì)

更為密切，鱗狀細(xì)胞癌和SCLC常呈中央型生長(zhǎng)，因此，重度吸煙人

群可進(jìn)一步進(jìn)行熒光支氣管鏡篩查，同時(shí)開展戒煙宣傳教育。

(2)二手煙或環(huán)境油煙吸入史：亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率

顯著高于歐美人群，推測(cè)可能與二手煙暴露和廚房等場(chǎng)所的環(huán)境油煙暴

露有關(guān)。Meta分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。炒炸

等烹飪方式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國(guó)非吸煙

女性罹患肺癌的重要危險(xiǎn)因素之一。

(3)職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長(zhǎng)期接觸氨、碑、鍍、銘、鎘及其化合物

等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

(4)個(gè)人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲蛔?，

基因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肺癌基因篩查的研究仍在進(jìn)行中。

(5)直系親屬肺癌家族史：一級(jí)親屬被診斷為肺癌的個(gè)體患肺癌的風(fēng)

險(xiǎn)明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點(diǎn)。

(6)慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢

性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及

其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。

(二)篩直技術(shù)

1.LDCT（1類推薦證據(jù)）

目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。國(guó)內(nèi)

外多項(xiàng)研究均顯示，與胸部X線比較,LDCT可顯著提高肺癌的檢出

率并降低肺癌相關(guān)死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推薦采

用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。

2.其他技術(shù)（3類推薦證據(jù)）

對(duì)于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進(jìn)一步檢查。通過外周血循環(huán)

腫瘤細(xì)胞、腫瘤游離DNA、microRNA等手段進(jìn)行肺癌篩查的方法

仍在探索中。輔助檢測(cè)手段和LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用可以減少假陽性

結(jié)果

（三）篩直頻率（2A類推薦證據(jù)）

建議肺癌篩查的間隔時(shí)間為1年，不推薦間隔時(shí)間＞2年的篩查模式。

年度篩查結(jié)果正常的，建議每1~2年繼續(xù)篩杳。

（四）篩直組織人員（1類推薦證據(jù)）

實(shí)施肺癌篩查的關(guān)鍵是必須有多學(xué)科專家共同協(xié)作的團(tuán)隊(duì)推薦進(jìn)行肺

癌篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在內(nèi)的多

學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。

（五）篩查CT質(zhì)控和閱片測(cè)量要求（2B類推薦證據(jù)）

1.CT質(zhì)量控制建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用16排及以上的多排螺旋

CT進(jìn)行LDCT肺癌篩查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃

描，掃描范圍從肺尖至肋膈角。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512x512,

管電壓100~120kVp,管電流W40mAs。掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算

法或標(biāo)準(zhǔn)算法行薄層重建，建議重建層厚為0.625-1.25mm,層間

有20%~30%重疊。肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)建議將薄層圖像進(jìn)行三維重建，

采用最大密度投影重建，有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。2.閱片要求建議使

用DICOM格式在工作站或PACS進(jìn)行閱片，采用肺窗（窗寬1

500-1600HU，窗位-650~-600HU）及縱隔窗（窗寬350-380

HU,窗位25-40HU）分別進(jìn)行閱片。建議采用多平面重組及最大

密度投影閱片，多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。與既往檢查進(jìn)行對(duì)比

時(shí)建議采用圖像對(duì)比而非報(bào)告，這對(duì)評(píng)估結(jié)節(jié)具體的大小、形態(tài)和密度

變化十分重要。3.測(cè)量要求（1）測(cè)量方式：＜10mm的結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑由

整體結(jié)節(jié)長(zhǎng)短軸長(zhǎng)徑的平均值表示，＞10mm的結(jié)節(jié)需要分別測(cè)量記

錄長(zhǎng)短徑。（2）測(cè)量值的單位：測(cè)量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整

毫米數(shù)（四舍五入法）o（3）隨訪對(duì)比：判斷結(jié)節(jié)的階段性生長(zhǎng)應(yīng)使

用目前及前次的CT掃描進(jìn)行對(duì)比，但評(píng)估結(jié)節(jié)的長(zhǎng)期生長(zhǎng)時(shí)，推薦

與既往的CT掃描進(jìn)行對(duì)比。

（六）篩查結(jié)果管理（2A類推薦證據(jù)）

1.基線篩直結(jié)果管理建議

（1）篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查，如支氣

管鏡檢杳結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建

議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度高分辨率CT

（highresolutioncomputedtomography,HRCT）篩查。

（2）無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果），或檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)

平均長(zhǎng)徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長(zhǎng)徑＜

5mm,建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。

（3）檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑＞8mm,或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)

節(jié)的實(shí)性成分平均長(zhǎng)徑＞5mm,如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治

療或隨訪后復(fù)查HRCT。如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩

查；如結(jié)節(jié)部分吸收,3個(gè)月后復(fù)查HRCT如繼續(xù)吸收或完全吸收，

建議進(jìn)入下年度LDCT篩查;如無變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后

決定是否進(jìn)行臨床治療。如抗炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)

無吸收，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度

HRCT篩查。對(duì)于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行臨床診療。

2.年度篩查結(jié)果管理建議（1篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預(yù),

行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩

查；如為陽性，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度

HRCT篩查。（2）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議

進(jìn)入下年度LDCT篩查。（3）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷?/p>

多，建議進(jìn)行臨床診療。（4）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑

＜5mm,建議6個(gè)月后復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年

度篩查；如增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年

度篩查。如結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑＞5mm,建議抗炎治療或隨訪，3個(gè)月后

復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸

收，6個(gè)月后復(fù)查HRCT,如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度

篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。如

抗炎治療或隨訪3個(gè)月后復(fù)查胸部HRCT,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多

學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。

3.多發(fā)結(jié)節(jié)的管理對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率及時(shí)間應(yīng)基于最大/最可

疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，且每個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)

移。對(duì)于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況

下可采用支氣管鏡下活檢對(duì)多個(gè)病灶進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。對(duì)于患者因多發(fā)

結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時(shí)建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。

4.假陽性與過度診斷盡管肺癌篩杳可降低肺癌死亡率，但篩杳仍存在

一些潛在的危害，如假陽性結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢查和過度診

斷和治療。因此，建議篩查機(jī)構(gòu)通過完整的說明及介紹使篩查人群充分

了解肺癌篩查的益處、局限性和潛在的危害。

5.戒煙建議在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育，對(duì)每位吸煙的篩杳

對(duì)象都應(yīng)建議戒煙，并提供相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)及藥物治療，告知篩查不應(yīng)

被視為戒煙的替代措施。肺癌自身抗體相關(guān)檢測(cè)也可作為肺部結(jié)節(jié)危險(xiǎn)

分層的參考指標(biāo)提供生物學(xué)特性活躍或惰性的信息。肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，

建議綜合肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)、生物學(xué)與臨床特征，綜合評(píng)估。肺癌篩查的

人群選擇見圖1,基線篩查出肺結(jié)節(jié)管理流程見圖2,年度篩杳肺結(jié)

節(jié)管理流程見圖30

吸煙史

年齡》45歲，且

二手煙或環(huán)境油煙吸低劑量螺旋CT

有?項(xiàng)額外的危推薦作為篩式對(duì)象

入史（2A類證據(jù)）

險(xiǎn)因素

職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史

個(gè)人腫瘤史

直系親屬肺癌家族史

高危：250歲，

慢性肺部疾病史（慢性低劑量螺旋CT

吸煙量220包年,推薦作為篩修對(duì)象

阻塞性肺病、肺結(jié)核或（I類證據(jù)）

戒煙V15年

肺纖維化）

圖1肺痛篩位的人群選擇

陰性卜年度LDCT

氣道病變臨床干預(yù)支氣管境

臨床治療

學(xué)

科

陰性結(jié)果陽性

會(huì)

影

NS<8mm卜年度UXT診

下年度HRCI

線S/PS<5mm

篩

杏

?元全吸收'I

縮小或

完金吸收

無法排除抗炎治療面為多

部分吸收3個(gè)月后HRCT-

惡性的結(jié)節(jié)后復(fù)杳HRCT學(xué)

無變化

科

或增大

會(huì)

S/PS>5mm未吸收診

NSN8mm

高度疑似

臨床治療

悲杓的結(jié)節(jié)

注:LDCT：低劑疑螺旋CT；HRCT：高分講率CT；CS：|、實(shí)性結(jié)在；S：實(shí)件結(jié)在；C5：部分實(shí)性結(jié)節(jié);陰性結(jié)果為無分內(nèi)率鈣化性結(jié)行檢出

圖2肺癌堪紋篩行出帥結(jié)行的管理流程

陰性F郎度LDCT

新發(fā)氣道

病變臨床干預(yù)纖維支氣管鋌多

學(xué)

科

陽性

陰性或上年會(huì)

慢結(jié)節(jié)無變下年度LDCT診

化

年

度

上年度結(jié)節(jié)

篩

臨床治療

臺(tái)增大或?qū)嵭?/p>

成分埔多

未增大

新發(fā)舞鈣化多

結(jié)節(jié)學(xué)

科

會(huì)

診

注:LDCT：低劑低螺旋CT；HRCT：高分辨率CT；陰性結(jié)果為無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出

圖3肺麻年度篩作管理流程及結(jié)節(jié)管理

二、肺癌的診斷

肺癌診斷流程見圖4。

注:Eis：超聲內(nèi)鏡檢查術(shù);對(duì)于高度懷疑?期或n期肺癌患者,應(yīng)權(quán)衡活組織檢于風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)治療方案制定的幫助,決

定是否住手術(shù)前進(jìn)行活組織檢查除術(shù)中診斷困難或風(fēng)險(xiǎn)較高的情況外,臨床高度懷疑?期或n期肺癌手術(shù)前不需

要話組織檢查若在術(shù)前未獲得組織診斷，在肺葉切除,雙肺葉切除、全肺切除之前有必要術(shù)中診斷根據(jù)患者個(gè)體

情況，應(yīng)選擇創(chuàng)傷最小且最高效率的活組織檢查方法時(shí)下可手術(shù)患者，推薦支氣管鏡檢布和縱隔分期（縱隔鏡）于手

術(shù)前及（或）手術(shù)中（在同?麻醉程序中）進(jìn)行，不作為單獨(dú)步驟

圖4肺癌診斷流程圖

（一）肺癌的臨床表現(xiàn)中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀及體征，包

括咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、

上腔靜脈綜合征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌

早期常無呼吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)

移相關(guān)癥狀。少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)

移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜合征，可出現(xiàn)于肺癌診斷前或診斷后,

也可同時(shí)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激

素分泌異常綜合征、異位庫(kù)欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異

常等。

（二）肺癌的輔助影像學(xué)檢查

肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種

或多種影像學(xué)檢查方法。肺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法主要包括X線攝

影、CT、磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）、正電

子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemission

超聲、核素顯像等

tomography-computedtomography,PET-CT）S

方法。影像學(xué)檢查主要用于肺癌診斷、分期、療效監(jiān)測(cè)、再分期及預(yù)后

評(píng)估等。

1.胸部X線攝影：胸部X線攝影是胸部基本檢查方法，通常包括胸

部正、側(cè)位片。發(fā)現(xiàn)胸部X線影像異常時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步

的影像檢查方法。雖然X線攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低

于CT,目前多用于入院常規(guī)檢查或胸部術(shù)后復(fù)查。

2.胸部CT:胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的

部位和累及范圍，是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)和隨診的主要影像

學(xué)檢查手段。CT檢查的優(yōu)勢(shì):（1）密度分辨率高，可檢出長(zhǎng)徑僅2mm

以上的微小結(jié)節(jié)及胸部X線攝影時(shí)隱秘或重疊區(qū)部位（如心影后、橫

膈上、縱隔旁、鎖骨及肋骨投影區(qū)下）的病灶；（2）容積采集，通過

CT,特別是HRCT薄層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對(duì)良惡性腫

瘤有鑒別意義的影像學(xué)特征，也有助于精準(zhǔn)隨訪；（3）對(duì)比劑增強(qiáng)檢

查提供功能信息和全面評(píng)估。使用對(duì)比劑除了可提高病灶的定性能力、

顯示實(shí)性病灶的血供情況，還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺門及縱隔有無

增大淋巴結(jié)，對(duì)做出更準(zhǔn)確的肺癌臨床分期和療效評(píng)價(jià)、判斷手術(shù)切除

的可能性等有重要意義。

3.MRI檢直：MRI一般不用于肺癌常規(guī)檢杳，但可選擇性用于以下

情況：判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)

系，長(zhǎng)徑＞8mm疑難實(shí)性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。MRI檢杳在肺癌精準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)中有重要潛在價(jià)值。另外，推薦使用增強(qiáng)MRI檢查判定有無

腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)移。

4.PET-CT檢查：PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術(shù)評(píng)估、

放療靶區(qū)勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時(shí)）、療效

和預(yù)后評(píng)估的最佳方法之一。PET-CT對(duì)于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度

相對(duì)較差，必要時(shí)需與腦部增強(qiáng)MRI聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有

條件者進(jìn)行PET-CT檢查。

5.超聲檢查：超聲檢杳一般不用于肺癌的常規(guī)檢查，常用于檢杳腹部

臟器及淺表部位淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對(duì)淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變

或胸壁病變進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸膜轉(zhuǎn)移、胸

腔積液及心包積液，并可進(jìn)行超聲定位抽取積液。

6.骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首

選方式。當(dāng)骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可行MRI檢杳等進(jìn)一步確

認(rèn)。對(duì)肺癌患者進(jìn)行分期診斷時(shí)，有條件者可進(jìn)行PET-CT和腦部增

強(qiáng)MRI檢查，亦可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)CT或

超聲（檢查范圍需包括鎖骨上淋巴結(jié)）、頭部增強(qiáng)CT或MRI、全身

骨掃描檢查。不同影像學(xué)檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)見表

20

表2肺癌檢注的不同影像學(xué)方法比較

檢查項(xiàng)口優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

胸部X線攝影簡(jiǎn)便、放射損傷小檢出率低

胸部CT簡(jiǎn)便.靈敏度高免疫治療等韭常規(guī)緩餌模式的療效評(píng)價(jià)能，有網(wǎng)

MBI判斷例根或縱隔受侵情況,觀察肺.椎體4無轉(zhuǎn)移不用于肺娓常規(guī)診斷

rirr-cr肺躺診斷、分期、手術(shù)評(píng)估、放療祀?yún)^(qū)勾帆評(píng)估療效和預(yù)后價(jià)格高、判斷腦轉(zhuǎn)移的觸感度HI對(duì)略差

超聲檢佐胸腹腔臟器及淺衣淋巴結(jié).指導(dǎo)定位穿刺不直接用丁肺部檢在

?It掃描篩代性轉(zhuǎn)移的首選方式特異女低

注：MKI：磁共振成像;PEI-CT：1E電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描

（三）獲取肺癌細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查技術(shù)

獲取病理學(xué)標(biāo)本時(shí)，若條件允許，除細(xì)胞學(xué)取材外，建議盡可能獲取組

織標(biāo)本，除用于診斷外，還可以進(jìn)行基因檢測(cè)。

1.痰液細(xì)胞學(xué)檢查：痰液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷中央型肺癌最簡(jiǎn)單方便的

無創(chuàng)診斷方法之一但有一定的假陽性和假陰性可能且分型較為困難。

2.胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以明

確病理和進(jìn)行肺癌分期。胸腔積液離心沉淀的細(xì)胞塊行石蠟包埋、切片

和染色，可提高病理陽性診斷率。對(duì)位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜腔積液

亦可行穿刺獲取病理證據(jù)。

3.淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對(duì)于肺部占位懷疑肺癌者，

如發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結(jié)腫大，可進(jìn)行活檢以獲得病理學(xué)診斷。

4.經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)：在CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型

肺癌的首選方法之一。

5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管

鏡可進(jìn)入4~5級(jí)支氣管，幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，

并通過活檢、刷檢以及灌洗等方式進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)取材，活檢、刷

檢以及灌洗聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。常規(guī)支氣管鏡檢查的不足主要包

括：(1)檢杳范圍有限，對(duì)于外周2/3的呼吸道無法進(jìn)行肉眼觀察；

(2)對(duì)于支氣管腔外病變及淋巴結(jié)等無法直接觀察；(3)對(duì)于呼吸

道黏膜上皮異型細(xì)胞增生及原位癌的診斷率不高。熒光支氣管鏡是利用

腫瘤組織的自體熒光特性有別于正常組織這一原理開發(fā)出的氣管鏡檢

查技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡檢查可明顯提高對(duì)上皮細(xì)胞癌變和浸潤(rùn)性肺癌

的診斷。對(duì)于常規(guī)支氣管鏡無法觀察到的病灶，可根據(jù)病灶的部位和不

同單位的具體條件，通過X線透視、徑向超聲小探頭、磁導(dǎo)航等技術(shù)

引導(dǎo)支氣管鏡以獲得病理結(jié)果。

6.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchialneedleaspiration,TBNA)

和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial

ultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,

EBUS-TBNA):傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部病灶CT定位操作，對(duì)術(shù)者技

術(shù)要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。

EBUS-TBNA可在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)行胸內(nèi)病灶及縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建議有條件的醫(yī)院積極開展。當(dāng)臨床

醫(yī)師懷疑縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而其他分期手段難以確定時(shí)才隹薦采用

EBUS-TBNA等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)。

7.縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結(jié)腫大良惡

性疾病的有效方法，也是評(píng)估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)

相對(duì)較大。

8.胸腔鏡：內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。

外科胸腔鏡可有效地獲取病變肺組織，對(duì)于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺

術(shù)等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，通

過胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。對(duì)考慮為中晚期肺癌的患者，在

其他檢查方法無法明確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡行肺內(nèi)病灶、

胸膜活組織檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

(四)肺癌的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查

血清學(xué)檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測(cè)。目前推薦常

用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原(carcinomaembryonicantigen,

CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)、

細(xì)胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin19fragmentantigen21-l,

CYFRA21-1)、胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide,

ProGRP)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen,

SCCA)等。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特

異度。肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查。雖然肺癌血清腫

瘤標(biāo)志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時(shí)可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。

因此，檢測(cè)肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并

預(yù)測(cè)肺癌病理類型。腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，推

薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)了解其基線水平，監(jiān)測(cè)治

療后動(dòng)態(tài)變化可在腫瘤的療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用。在對(duì)腫

瘤患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)過程中，改變腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)方法可導(dǎo)致結(jié)果差異，因

此，不同檢測(cè)方法的腫瘤標(biāo)志物結(jié)果不宜直接比較。注意排除飲食、藥

物、合并疾病等其他因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。對(duì)于影像學(xué)檢查無明確新

發(fā)或進(jìn)展病灶而僅僅腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕

有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，需密切隨訪。

1.SCLC:NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞

或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時(shí)，

NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會(huì)顯著影響NSE檢測(cè)結(jié)果，

應(yīng)在60min內(nèi)與紅細(xì)胞分離檢測(cè)，防止假性升高。ProGRP作為單

個(gè)標(biāo)志物對(duì)SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈

正相關(guān)，有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也

會(huì)出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酊有關(guān)，因此，當(dāng)

ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估患者的血

清肌酊水平。

2.非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC):在患者

的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷

在肺腺癌和大細(xì)胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。

NSCLC0CEA

但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)合檢測(cè)

CYFRA21-1和CEA可以提高對(duì)肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長(zhǎng)期

吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC

的敏感指標(biāo)之一，應(yīng)注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中

CYFRA21-1可能會(huì)出現(xiàn)假性升高。SCCA對(duì)鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細(xì)

胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)診斷。然而，單一的標(biāo)志物并不

能鑒別和約的對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物

SCLCNSCLC010%NSCLC

中至少1種存在免疫反應(yīng)。若聯(lián)合檢測(cè)NSE、ProGRP、CYFRA21-l、

CEA和SCCA等指標(biāo),可提高鑒別準(zhǔn)確率。

三、肺癌的病理學(xué)評(píng)估

(-)病理學(xué)亞型

1.病理學(xué)評(píng)估病理學(xué)評(píng)估的目的在于明確病變性質(zhì)并為臨床病理分期

提供相關(guān)信息，同時(shí)還包括分子檢測(cè)標(biāo)本的質(zhì)量控制。病理學(xué)評(píng)估標(biāo)本

類型包括活檢標(biāo)本、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本及擬進(jìn)行分子檢測(cè)的其

他標(biāo)本。

(1)活檢標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：①依據(jù)2021年版世界衛(wèi)生組織

(WorldHealthOrganization,WHO)分類準(zhǔn)確診斷，病理診斷同時(shí)

盡可能保留足夠標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)和免疫治療相關(guān)檢測(cè)(1類推薦

證據(jù)工②治療后疾病進(jìn)展的患者再次活檢時(shí)在明確組織類型前提下，

根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理檢測(cè)(2A類推薦證據(jù))。③爭(zhēng)取明確

組織亞型，當(dāng)標(biāo)本無明顯分化或表型特征時(shí)才可診斷非小細(xì)胞癌非特指

型(non-smallcellcarcinoma-nototherwisespecified,

NSCC-NOS)(2A類推薦證據(jù))。④對(duì)于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，盡可能同時(shí)

制作細(xì)胞蠟塊（2B類推薦證據(jù)）。

（2）手術(shù)切除標(biāo)本：手術(shù)切除標(biāo)本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類型、

腫瘤分期、分子病理檢測(cè)和預(yù)后相關(guān)信息（包括腫瘤大小、周圍組織侵

犯情況、手術(shù)切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）（2A類推薦證據(jù)）。①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移數(shù)目及部位需要在報(bào)告內(nèi)詳細(xì)標(biāo)明原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)至鄰近淋巴結(jié)應(yīng)診

斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②可疑胸膜侵犯時(shí)應(yīng)使用彈力纖維特殊染色進(jìn)一步證

實(shí)；③氣腔內(nèi)播散（spreadthroughairspaces,STAS）建議在報(bào)告

中注明（2B類推薦證據(jù)）；④對(duì)腫瘤大小以及腫瘤與手術(shù)切緣、周圍

組織等的距離應(yīng)當(dāng)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，測(cè)量精度為mm;⑤對(duì)于肺內(nèi)多發(fā)

病灶，建議按照國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的方法評(píng)估各病灶的關(guān)系。

（3）新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本病理評(píng)估：NSCLC采用新輔助

治療（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，單藥

或者聯(lián)合給藥），病理學(xué)評(píng)估能夠較準(zhǔn)確反映臨床療效，是新輔助治療

后療效評(píng)估的重要方法。對(duì)所有帶瘤床的切片采用半定量評(píng)估方法綜合

評(píng)估瘤床內(nèi)的主要成分百分比，目前推薦評(píng)估3種主要成分，包括殘

存活腫瘤細(xì)胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變）,3種

成分之和為百分之百。主要病理緩解是指新輔助治療后腫瘤床內(nèi)的殘存

活腫瘤細(xì)胞的百分比＜10%,無論淋巴結(jié)內(nèi)有無活腫瘤細(xì)胞殘存；病

理完全緩解是指新輔助治療后瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無殘存活腫瘤細(xì)胞。

目前，對(duì)于淋巴結(jié)病理反應(yīng)評(píng)估的臨床意義尚不明確。NSCLC新輔助

治療后病理分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第8版TNM分期系統(tǒng)，T分

期中腫瘤大小調(diào)整為殘存腫瘤的大小。N分期需要根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)有無

腫瘤細(xì)胞歸入相應(yīng)N分期。

2.病理組織學(xué)類型組織學(xué)分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學(xué)

分型標(biāo)準(zhǔn)。

(1)組織標(biāo)本診斷原則(2A類推薦證據(jù))

①鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌是出現(xiàn)角化和(或)細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗狀細(xì)

胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非特指(包

括角化型、非角化型和基底樣鱗癌)和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分

化的鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，EB病毒常常

陽性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗癌為鱗狀前體病

變。

②腺癌：腺癌包括微浸潤(rùn)性腺癌(minimallyinvasive

adenocarcinoma,MIA)、浸潤(rùn)性非黏液腺癌、浸潤(rùn)性黏液腺癌、膠

樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，

且浸潤(rùn)成分最大徑腫瘤大小且均無胸膜、

＜5mm0MIA＜30mm

支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS.肺浸潤(rùn)性非黏液腺癌為形

態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)，常見亞型包括貼壁型、腺泡

型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常為多個(gè)亞型混合存在。病理診斷按

照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增

量。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長(zhǎng)的肺腺癌應(yīng)診斷為貼壁型浸

潤(rùn)性非黏液腺癌。早期浸潤(rùn)性非黏液性腺癌分級(jí)方案由國(guó)際肺癌研究協(xié)

會(huì)(InternationalAssociationforStudyofLungCancer,IASLC)

病理委員會(huì)提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)類型以及高級(jí)別結(jié)構(gòu)的占

比分成3級(jí)，1級(jí)為高分化，2級(jí)為中分化，3級(jí)為低分化。

高分化為貼壁為主型無高級(jí)別成分，或者伴有＜20%高級(jí)別成分；中

分化為腺泡或乳頭為主型無高級(jí)別成分，或者伴有＜20%高級(jí)別成分；

低分化為任何組織學(xué)類型腺癌伴有＞20%的高級(jí)別成分。高級(jí)別結(jié)構(gòu)

包括實(shí)體型、微乳頭型、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)(即融合腺體或單個(gè)細(xì)胞

在促結(jié)締組織增生的間質(zhì)中浸潤(rùn))。原位腺癌(adenocarcinomainsitu,

AIS)指單純貼壁生長(zhǎng)模式的腺癌，目前，AIS和不典型腺瘤樣增生

(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)被歸入腺體前驅(qū)病變。

③腺鱗癌：腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，每種成分占全部

腫瘤占比＞10%.

④神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

(neuroendocrinetumors,NETs)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌

(neuroendocrinecarcinomas,NECs);其中NETs包括低級(jí)別典

型類癌(typicalcarcinoid,TC)、中級(jí)別不典型類癌(atypical

carcinoid,AC),NECs包括SCLC、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecell

neuroendocrinecarcinoma,LCNEC)。復(fù)合型SCLC是指SCLC合

并NSCLC的任何一種組織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比

＞10%時(shí)，診斷為復(fù)合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細(xì)胞癌(large

cellcarcinoma,LCC),合并其他NSCLC無比例要求。

復(fù)合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分。核分裂及壞死指標(biāo)

是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)(2A類推薦證據(jù)\

Ki-67指數(shù)僅在小活檢標(biāo)本中對(duì)鑒別高級(jí)別、低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌有幫

助(2B類推薦證據(jù))。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物NCAM(CD56)、

chromograninA和syn叩tophysin僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌

腫瘤的患者，TC和AC至少表達(dá)2種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，SCLC和

LCNEC至少表達(dá)1種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。少部分SCLC可以無任何

神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物表達(dá)。

類癌非特指適用于TC和AC不易區(qū)分的情況，建議標(biāo)注核分裂數(shù)、

有無壞死以及Ki-67指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小

活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本由于組織有限難以區(qū)分TC或AC;肺轉(zhuǎn)移性類癌；

一些手術(shù)標(biāo)本沒有提供腫瘤組織全部切片。

⑤LCC:LCC為一種未分化的NSCLC,在細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫

組織化學(xué)以及組織化學(xué)方面缺乏SCLC、鱗癌、腺癌，以及巨細(xì)胞癌、

梭形細(xì)胞癌、多形性癌的特點(diǎn)，是排除性診斷。

⑥肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多形性

癌是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的NSCLC,或完全為梭形細(xì)胞

癌或巨細(xì)胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的肺母細(xì)胞瘤包

NSCLC0

含低級(jí)別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。

⑦其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤

(SMARCA4-deficientundifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是

一種高級(jí)別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣

表型并伴有SMARCA4缺失。細(xì)胞毒性化療通常對(duì)該腫瘤無效。NUT

癌為一種低分化癌,有15ql4的NUTM1基因重排，表達(dá)睪丸核蛋

白(nuclearproteinintestis,NUT)0NUT癌極具侵襲性，大多數(shù)

化療方案無效，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT癌的臨

床研究正在進(jìn)行中。其他少見類型請(qǐng)參閱2021年版WHO分類。

⑧轉(zhuǎn)移性腫瘤肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來源，如肺(TTF-1和N叩sinA)、

乳腺(GCDFP15,Mammaglobin和GATA-3)、腎細(xì)胞癌(PAX8

和RCC)、胃腸道(CDX2和Villin)、前列腺(NKX3.1和前列腺

特異性抗原)和間皮(WT-1,Calretinin,D2-40和GATA-3)等(2A

類推薦證據(jù))。

(2)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則(2A類推薦證據(jù))①盡可能少使用

NSCC-NOS的診斷；②當(dāng)有配對(duì)的細(xì)胞學(xué)和活組織檢查標(biāo)本時(shí)，應(yīng)綜

合診斷以達(dá)到一致性；③腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，均應(yīng)盡可能

制作細(xì)胞學(xué)蠟塊；④細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型不建議過于細(xì)化，僅作腺癌、鱗狀

細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCC-NOS分型即可。

(二)免疫組織化學(xué)檢測(cè)(2A類推薦證據(jù))

1.原則：對(duì)于小活檢標(biāo)本謹(jǐn)慎使用免疫組織化學(xué)染色，以便保留組織

用于治療相關(guān)檢測(cè)。

2.形態(tài)學(xué)不明確的肺癌：活檢標(biāo)本使用1個(gè)腺癌標(biāo)志物TTF-1和1

個(gè)鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。

對(duì)于手術(shù)標(biāo)本：①使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細(xì)胞癌。②當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)

內(nèi)分泌形態(tài)時(shí)，用一組分子標(biāo)志物證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌分化。③對(duì)于分化差

的癌或惡性腫瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、

S0X-2等免疫組化檢測(cè)，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組

織學(xué)類型。④對(duì)于具有明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的低分化癌或非角化型鱗癌進(jìn)

行EBER原位雜交檢測(cè)。

3.晚期NSCLC:對(duì)于晚期NSCLC,與驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)同樣重要的是應(yīng)

檢測(cè)程序性死亡配體1（programmeddeathligand-1,PD-L1）的

表達(dá)情況（2A類推薦證據(jù)）。

（三）分子病理學(xué)檢測(cè)

1、標(biāo)本類型

除酸處理的標(biāo)本外，甲醛固定、石蠟包埋標(biāo)本、細(xì)胞塊和細(xì)胞涂片均適

用于分子檢測(cè)。所有待檢測(cè)組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本需經(jīng)過病理醫(yī)師質(zhì)控，

評(píng)估腫瘤類型、細(xì)胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測(cè)的組織學(xué)類型，

并確保有足量腫瘤細(xì)胞提取DNA或RNA（1類推薦證據(jù)）。如具

備條件可進(jìn)行腫瘤富集操作（2A類推薦證據(jù)）。

2.基本原則（1）盡量保留足夠組織進(jìn)行分子檢測(cè)：標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)

診斷后盡量保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療

（1類推薦證據(jù)）；晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行

分子生物學(xué)檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（2A類推薦證據(jù)）。

（3）NSCLC推薦必檢基因：NSCLC推薦檢測(cè)必檢基因?yàn)镋GFR、

ALK、R0S1、RET、BRAFV600E和MET14外顯子跳躍突變（工類

推薦證據(jù)），擴(kuò)展基因?yàn)榘∕ET擴(kuò)增或過表達(dá)、HER-2、KRAS、

NTRK等（2A類推薦證據(jù)）。采用經(jīng)過驗(yàn)證的NGS平臺(tái)或RT-PCR

多基因聯(lián)檢平臺(tái)可同時(shí)檢測(cè)全部必檢基因和擴(kuò)展基因；若組織標(biāo)本不可

及，可考慮利用血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）

進(jìn)行檢測(cè)（2B類推薦證據(jù)）。

（4）耐藥后基因檢測(cè)：對(duì)于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine

kinaseinhibitor,TKI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐

藥EGFRT790M檢測(cè)；對(duì)于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行

EGFRT790M檢測(cè)（2A類推薦證據(jù)）。當(dāng)ctDNA陰性時(shí)，仍應(yīng)建

議患者行組織檢測(cè)以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移

病灶均適于靶向驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)（1類推薦證據(jù)）。

腫瘤免疫治療患者的篩選方法：（1）免疫組化檢測(cè)NSCLC的PD-L1

表達(dá)情況可發(fā)現(xiàn)可能對(duì)免疫治療有效的患者。免疫組化檢測(cè)PD-L1有

多種克隆號(hào)的抗體，對(duì)應(yīng)不同的治療藥物，判定標(biāo)準(zhǔn)需參閱各試劑盒的

使用說明，負(fù)責(zé)診斷的病理醫(yī)師須通過相應(yīng)的判讀培訓(xùn)（2B類推薦證

據(jù)）。（2）腫瘤突變負(fù)荷（tumormutationburden,TMB）可能是

預(yù)測(cè)免疫治療效果的又一標(biāo)志物。目前，在TMB檢測(cè)方法及閾值的

選擇上還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（3類推薦證據(jù)）。

四、肺癌的分期治療原則

1、外科手術(shù)根治性切除是I、II期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。

2.ID期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)第

8版，m期NSCLC分為mA期、HIB期、me期。me期和絕大

部分niB期歸類為不可切除的in期NSCLC。治療以根治性同步放化療

為主要治療模式（1類推薦證據(jù)）。mA期和少部分HIB期NSCLC的

治療模式分為不可切除和可切除。對(duì)于不可切除者，治療以根治性同步

放化療為主；對(duì)于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療（2A類

推薦證據(jù)）。

3.IV期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型

（鱗或非鱗訴口驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)并進(jìn)行美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)

評(píng)分（表3）的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案。

表3美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評(píng)分原則

0活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異

1能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少

于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)

2能「曲走動(dòng)及生活口理，但已喪失「?作能力，口間不少

于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)

3卜活僅能部分泗，眄50%以上時(shí)間臥床或坐輪椅

4臥床不起，生活不能物

5死亡

五、肺癌的治療

（-）工、口期NSCLC患者的綜合治療（圖5）

汴：RO：完整切除切緣:RI：鏡F發(fā)現(xiàn)不完整切除切緣；R