產(chǎn)后出血-教學(xué)查房

產(chǎn)后出血定義病因診斷目錄CONTENT臨床表現(xiàn)處理原則預(yù)防定義產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)分娩者超過1000ml，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)及2--24小時(shí)三個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。病因病因3軟產(chǎn)道裂傷2胎盤因素：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后胎盤仍不排除，將導(dǎo)致出血，常見原因有：胎盤滯留，胎盤植入，胎盤部分殘留等4凝血功能障礙1產(chǎn)后子宮收縮乏力：最常見原因臨床表現(xiàn)陰道流血：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血→→軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血→→胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多→→子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留；陰道持續(xù)流血且血液不凝→→凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯伴陰道疼痛而陰道流血不多→→隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。臨床表現(xiàn)低血壓癥狀：患者頭暈、口渴、面色蒼白、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)煩躁，皮膚濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦已處于休克早期。診斷診斷產(chǎn)后出血1.稱重法：失血量（ml）=｛胎兒娩出后接血敷料濕重（g）—接血前敷料干重（g）｝/1.05（血液比重1.05g/ml）2.容積法：用產(chǎn)后接血容器接血液后，放入量杯測量失血量3.面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。失血量=血濕面積cm2（即1cm2折合1ml血量）4.休克指數(shù)法（SI）：根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg），休克指數(shù)為1，則失血約為500-1500ml;休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500-2500ml;休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500-3500ml;失血量的評估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。失血原因診斷子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，間歇性的陰道流血多。按摩及應(yīng)用宮縮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤胎膜是否完整，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。徒手剝離胎盤時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時(shí)子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，可能為胎盤植入，應(yīng)立即停止剝離軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時(shí)，應(yīng)立即檢查宮頸、陰道及會陰處是否有裂傷凝血功能障礙：主要因?yàn)槭а^多引起繼發(fā)性凝血功能障礙，表現(xiàn)為持續(xù)陰道流血，血液不凝；全身多部位出血，身體瘀斑處理原則處理原則針對出血原因，迅速止血;補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。1.子宮收縮乏力加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法:①按摩子宮a.經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法:一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律的按摩子宮，同時(shí)間斷的用力擠壓子宮，使宮腔內(nèi)積血及時(shí)排出。b.腹部-陰道按摩子宮法:一手在腹部按壓子宮后壁，另--手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對緊壓按摩子宮，持續(xù)15min,非常有效。處理原則1.子宮收縮乏力②應(yīng)用宮縮劑縮宮素10U肌注或加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注，然后用10-30U縮宮素溶于10%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴?？s宮素?zé)o效時(shí)、盡早使用前列腺素類藥物，如可用麥角新堿0.2mg肌注(心臟病者禁用)。③宮腔紗布填塞在無輸血及手術(shù)條件的情況下，搶救時(shí)可采用宮腔內(nèi)填塞紗布壓迫止血，但需嚴(yán)格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴(yán)密觀察生命體征，注意宮底高度及子宮大小變化。24h后緩慢取出紗條，抽出前先注射宮縮劑，給予抗生素以防感染。也可采用宮腔放置球囊代替宮腔填塞止血。處理原則2.胎盤因素1)胎盤剝離后滯留者:用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。2)胎盤粘連、剝離不全:行徒手剝離胎盤后取出。3)胎盤嵌頓:肌注阿托品0.5mg或1%腎上腺素1ml，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤。無效時(shí)可在乙醚麻醉下取出胎盤。4)胎盤植入:若剝離困難疑有胎盤植入，停止剝離，根據(jù)患者出血情況及胎盤剝離面積行保守治療或子宮切除術(shù)處理原則3.軟產(chǎn)道裂傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。會陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)。會陰裂傷分為I度為會陰皮膚及陰道黏膜撕裂;Ⅱ度為會陰體肌層撕裂，Ⅲ度為肛門外擴(kuò)約肌撕裂，甚至累及直腸前壁.4.凝血功能障礙首先排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等，若發(fā)生DIC應(yīng)按DIC處理。處理原則5.失血性休克處理(1)密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)早期休克，做好記錄，去枕平臥，保暖、吸氧。(2)呼叫相關(guān)人員，建立有效靜脈通道，及時(shí)快速補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冰凍血漿等，糾正低血壓;有條件的醫(yī)院應(yīng)作中心靜脈壓指導(dǎo)輸血補(bǔ)液。(3)血壓低時(shí)應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，改善心腎功能。(4)搶救過程中隨時(shí)做血?dú)鈾z查，及時(shí)糾正酸中毒預(yù)防01產(chǎn)前預(yù)防03產(chǎn)后預(yù)防02產(chǎn)時(shí)預(yù)防消除孕婦分娩時(shí)的緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長。正確處理第一、第二、第三產(chǎn)程，盡早使用縮宮素。因80%以上的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，故在胎盤娩出后，應(yīng)分別在15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度、膀胱充盈情況，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，以免充盈的膀胱影響。通過系統(tǒng)圍產(chǎn)保健，對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并做好搶救措施。預(yù)防產(chǎn)后出血做好出院指導(dǎo)，除指導(dǎo)產(chǎn)婦有關(guān)加強(qiáng)營養(yǎng)和適量活動(dòng)的自我保健技巧外還應(yīng)繼續(xù)觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，明確產(chǎn)后復(fù)查的時(shí)間，目的和意義心理護(hù)理健康教育產(chǎn)后出血的護(hù)理大量失血后，產(chǎn)婦抵抗力下降，體質(zhì)虛弱，活動(dòng)無耐力，生活自理困難，醫(yī)護(hù)人員