《出生醫(yī)學(xué)證明》終身責(zé)任制承諾書、辦理授權(quán)委托書、親子關(guān)系聲明、委托鑒別書及真?zhèn)舞b定書、申領(lǐng)登記表

PAGEPAGE1附件1《出生醫(yī)學(xué)證明》終身責(zé)任制承諾書《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》出具、證明新生兒出生狀況和血親關(guān)系、具有法律效力的醫(yī)學(xué)證明文書，對(duì)保護(hù)新生兒合法權(quán)利具有重要意義。本人承諾在《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)過程中依法履行相應(yīng)職責(zé)，并終身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。1.自覺遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行《出生醫(yī)學(xué)證明》相關(guān)管理規(guī)定。2.秉持守法、敬業(yè)、誠(chéng)信的職業(yè)精神，盡職盡責(zé)完成《出生醫(yī)學(xué)證明》各項(xiàng)管理和簽發(fā)工作。3.拒絕和抵制利用職務(wù)之便盜取、轉(zhuǎn)賣、簽發(fā)虛假內(nèi)容的《出生醫(yī)學(xué)證明》等違法違紀(jì)行為，依法承擔(dān)相應(yīng)行政和法律責(zé)任。4.對(duì)工作中知悉的個(gè)人信息應(yīng)予保密。本承諾書一式三份，一份由承諾人本人留存，一份由承諾人所在機(jī)構(gòu)備案，一份由承諾人所在機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生健康主管部門或委托管理機(jī)構(gòu)存檔。承諾人：機(jī)構(gòu)蓋章：日期：附件2辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書委托人姓名（新生兒母親）：有效身份證件類別：有效身份證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：受委托人姓名：與委托人關(guān)系：性別：有效身份證件類別：有效身份證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：委托人于年月日在（新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)委托（委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。委托期限從年月日起至年月日止。委托人簽字：受委托人簽字：年月日年月日注：本資料要求永久保存。附件3親子關(guān)系聲明（參考樣式）（新生兒姓名），（性別）是（母親姓名）與（父親姓名）親生。母親姓名出生年月國(guó)籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話：父親姓名出生年月國(guó)籍民族現(xiàn)居住地聯(lián)系電話：新生兒出生時(shí)間：年月日新生兒出生地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)村因原因，未在醫(yī)院出生。出生時(shí)新生兒狀況1、良好2、一般3、差就該事實(shí)特向貴機(jī)構(gòu)聲明，若以上情況不屬實(shí)，聲明人愿負(fù)法律責(zé)任。聲明人（母親）簽名：身份證號(hào)：日期：聲明人（父親）簽名：身份證號(hào)：日期：（或監(jiān)護(hù)人簽名：身份證號(hào)：日期：）監(jiān)護(hù)人與新生兒關(guān)系：日期：附件4《出生醫(yī)學(xué)證明》委托鑒別書（戶籍登記機(jī)關(guān)使用）現(xiàn)委托貴單位對(duì)新生兒姓名為《出生醫(yī)學(xué)證明》編號(hào)為等張《出生醫(yī)學(xué)證明》真?zhèn)芜M(jìn)行鑒別。經(jīng)辦人：，聯(lián)系電話：。委托單位（公章）：年月日《出生醫(yī)學(xué)證明》真?zhèn)舞b定書新生兒姓名證件編號(hào)簽發(fā)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)日期申請(qǐng)鑒定原因經(jīng)辦人簽字負(fù)責(zé)人簽字真?zhèn)舞b定結(jié)果載體鑒定結(jié)果：信息核實(shí)結(jié)果：結(jié)論：真□假□鑒定機(jī)構(gòu)蓋章年月日注：1．本鑒別書僅對(duì)證件真?zhèn)巫鞒鼋Y(jié)論。2．本鑒別書一式兩份。一份交委托單位，一份由鑒別單位歸檔。3．被鑒別的出生醫(yī)學(xué)證明原件返回委托單位，復(fù)印件由鑒別單位歸檔。4．鑒別單位應(yīng)加蓋縣級(jí)及以上衛(wèi)生健康主管部門或委托機(jī)構(gòu)單位公章。《出生醫(yī)學(xué)證明》真?zhèn)舞b定登記表序號(hào)申請(qǐng)鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定日期新生兒姓名證件編號(hào)簽發(fā)機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)果經(jīng)辦人簽字123456附件5寧夏《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表組織機(jī)構(gòu)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼是否具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)是：否：法人代表分管領(lǐng)導(dǎo)姓名職務(wù)聯(lián)系電話證件申領(lǐng)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)簽發(fā)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)印章管理人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)印章啟用時(shí)間印章終止時(shí)間《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章式樣：《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)專用章式樣單位蓋章：填表日期：年月日寧夏《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表分娩信息產(chǎn)婦姓名住院病歷號(hào)保健號(hào)新生兒性別出生時(shí)間年月日時(shí)分出生地點(diǎn)接生單位體重出生身長(zhǎng)健康狀況良好一般差出生孕周以上內(nèi)容由接生人員填寫，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)。接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處母親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼家庭住址父親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼家庭住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任?！冻錾t(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：1.在首次簽發(fā)登記表背面粘貼《出生醫(yī)學(xué)證明》存根、新生兒父母有效身份證件等材料。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫，所有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。3.本登記表及所附相關(guān)資料要求永久保存。寧夏《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)保健號(hào)新生兒姓名新生兒性別男女新生兒母親姓名有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼申請(qǐng)換發(fā)原因原證正、副頁(yè)交回情況正頁(yè)正頁(yè)和副頁(yè)領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1.領(lǐng)證人的書面申請(qǐng)換發(fā)后《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處2.原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件3.新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件4.領(lǐng)證人有效身份證件原件和復(fù)印件5.戶籍登記機(jī)關(guān)提供的相關(guān)證明6.親子關(guān)系鑒定證明7.其他領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任?！冻錾t(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：本表及所附相關(guān)資料要求永久保存。寧夏《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表原證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓名有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼辦理戶籍登記情況□已辦理戶籍登記□未辦理戶籍登記領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1.領(lǐng)證人的書面申請(qǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處2.原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件3.新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件4.領(lǐng)證人有效身份證件原件和復(fù)印件5.新生兒父母戶籍登記簿原件和復(fù)印件6.其他領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：本登記表及所附相關(guān)資料要求永久保存。寧夏醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表分娩信息、新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名性別保健號(hào)出生孕周周出生日期年月日出生地出生體重克(g)健康狀況良好一般差出生身長(zhǎng)公分（cm）母親信息姓名年齡《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼家庭住址父親信息姓名年齡國(guó)籍民族有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼家庭住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1.由新生兒父母或監(jiān)護(hù)人出具的“親子關(guān)系聲明”；2.新生兒與其父母的親子關(guān)系鑒定證明。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫，請(qǐng)核對(duì)正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。《出生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項(xiàng)信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注：1.表中的新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由領(lǐng)證人填寫，所有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。2.本登記表及所附相關(guān)資料要求永久保存?！冻錾t(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本（單位名稱）序號(hào)領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期出生證編號(hào)領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名備注注：本資料要求永久保存?！冻錾t(yī)學(xué)證明》換發(fā)登記本（單位名稱）序號(hào)領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期原證編號(hào)新證編號(hào)換發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名備注注：本資料要求永久保存?！冻錾t(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)登記本（單位名稱）序號(hào)領(lǐng)證日期母親姓名新生兒姓名性別出生日期原證編號(hào)新證編號(hào)補(bǔ)發(fā)原因領(lǐng)證人有效身份證件號(hào)碼領(lǐng)證人簽名簽發(fā)人簽名蓋章人簽名備注注：本資料要求永久保存。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記本