外科急腹癥病人的護(hù)理

外科急腹癥的護(hù)理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。

急腹癥的鑒別外科急腹癥內(nèi)科急腹癥婦科急腹癥先腹痛后發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛以下腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主部位較固定程度重多無固定部位程度輕常伴白帶增多，陰道流血，月經(jīng)不規(guī)則腹膜刺激征無肌緊張或反跳痛一、腹痛的病因和病理

1.急性腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)，其病理變化多種多樣且多變，病情進(jìn)展速度不一，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病可表現(xiàn)為類似的腹痛。引起腹痛的傳入神經(jīng)包括：內(nèi)臟疼痛的感覺反應(yīng)→交感神經(jīng)腹壁的疼痛反應(yīng)→腹膜壁層的軀體神經(jīng)2.腹痛的分型A、內(nèi)臟痛：指內(nèi)臟炎癥、充血、空腔臟器擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉，膨脹引起的疼痛，疼痛定位不明顯。疼痛有節(jié)段性區(qū)別，但疼痛往往表現(xiàn)在腹部中線，無局限體征，不受體位變化影響。內(nèi)臟痛常伴惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮癥狀

B、牽涉痛：即放射痛，內(nèi)臟痛達(dá)一定程度后出現(xiàn)相應(yīng)的表淺部位或較遠(yuǎn)部位的疼痛。橫膈部位受刺激時，可牽涉到肩部和肩背部痛，輸尿管結(jié)石疼痛可放射至?xí)幓虼笸葍?nèi)側(cè)。C、軀體痛即壁層腹膜痛:脊髓神經(jīng)分布于腹膜壁層及腸系膜根部，神經(jīng)末梢位于腹膜外蜂窩組織內(nèi)，內(nèi)臟疾病刺激或累及腹膜產(chǎn)生痛覺，對牽引、膨脹、酸堿、炎癥刺激特別敏感，由于壁層腹膜受軀干神經(jīng)支配，其感覺敏銳，定位明確，疼痛劇烈，可隨體位變動，咳嗽而疼痛加重，病人常處于被動體位，并有腹部肌肉緊張，壓痛、皮膚過敏。二、臨床表現(xiàn)

腹痛是外科急腹癥最主要的臨床表現(xiàn)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，特點為先有腹痛后有發(fā)熱。

1.胃、十二指腸穿孔：突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛，呈舟狀腹。2.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎：持續(xù)右上腹腹痛，伴右側(cè)肩背部牽涉痛等。3.膽管結(jié)石、急性膽管炎：病人有典型的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）當(dāng)膽管完全梗阻和化膿性炎癥時病人有Reynolds五聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、精神神經(jīng)癥狀和休克）。4.急性胰腺炎：持續(xù)上腹部疼痛伴左側(cè)腰背部或左肩束帶狀疼痛；發(fā)病早期病人伴消化系統(tǒng)癥狀，急性重癥胰腺炎病人可伴有休克征象。5.腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸系膜血管栓塞：腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)時多為中上腹陣發(fā)性絞痛，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，伴嘔吐、腹脹，以及肛門排氣、排便停止；腸系膜血管栓塞或絞窄性腸梗阻時，病人持續(xù)性脹痛，嘔吐物、肛門排除物和腹腔穿刺液呈血性。6.急性闌尾炎：在急性闌尾炎發(fā)病的早期，闌尾炎癥和水腫較輕，或因糞石梗阻，闌尾腔擴(kuò)張，沖動沿內(nèi)臟神經(jīng)傳入，產(chǎn)生真性內(nèi)臟痛，腹痛表現(xiàn)在腹中線，通常在臍周，定位不明確，疼痛性質(zhì)為隱痛。伴隨著炎癥的發(fā)展，闌尾腫脹加重，痛閾降低，傳入的沖動轉(zhuǎn)為強(qiáng)烈，興奮脊髓后角的共同神經(jīng)元，出現(xiàn)牽涉痛，病人常感到轉(zhuǎn)移到右下腹部。其后闌尾漿膜出現(xiàn)滲出，刺激系膜及鄰近的腹膜，因有軀體神經(jīng)參與，疼痛定位明確，右下腹疼痛局限見劇烈，并有局部肌緊張。最終，闌尾可穿孔，形成彌漫性腹痛和全腹肌緊張。7.內(nèi)臟破裂出血：突發(fā)性上腹部絞痛，腹腔穿刺可見不凝固的血液。8.腎、輸尿管結(jié)石：上腹部和腰部鈍痛或絞痛，沿輸尿管向下腹部、腹股溝或會陰部放射，可伴有血尿和嘔吐。外科急腹癥的鑒別病名癥狀查體肝破裂有外傷史，右季肋部持續(xù)痛，右肩牽扯性疼痛右上腹壓痛，肌緊張，出血嚴(yán)重可致休克脾破裂有外傷史，左上腹痛出血多致腹膜炎，可呈休克狀態(tài)腹部壓痛肌緊張，出血嚴(yán)重可致休克急性闌尾炎開始上腹部或臍周痛數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹痛右下腹有壓痛，反跳痛急性胰腺炎突然發(fā)病，左中上腹劇烈疼痛，持續(xù)性加重，向腰背部放射左上腹壓痛呈帶狀，血及尿淀粉酶升高膽道蛔蟲病劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞痛。間歇期可平息如常劍突下偏右有時有深壓痛外科急腹癥的鑒別病名癥狀查體急性膽囊炎常在高脂餐或飽餐后右上腹持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射（膽絞痛）早期Murphy征陽性腸梗阻陣發(fā)性腹痛，腹脹、嘔吐、不能排便排氣腹部膨隆，腸鳴音改變，全腹壓痛，有時摸到腫塊胃十二指腸穿孔劇烈刀割樣持續(xù)痛，以上腹為主，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)全腹壓痛、反跳痛、板樣腹，肝濁音界消失泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛于腹直肌外側(cè)緣向下腹部放射患側(cè)深壓痛三、輔助檢查1.實驗室檢查

腹腔臟器出血者，血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)可降低；白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞變化可判斷有無感染；血、尿淀粉酶是診斷急性胰腺炎的可靠指標(biāo)；尿膽紅素提示膽道梗阻等。2.腹腔穿刺對診斷困難者，如腹部叩診移動性濁音存在則穿刺有價值。如抽到不凝血，提示內(nèi)臟破裂出血；如抽到渾濁液體或膿性則提示化膿性腹膜炎；如為膽汁則提示膽囊穿孔。3.影像學(xué)檢查

x線、B超、CT等四、治療原則外科急腹癥發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重，處理應(yīng)以及時、準(zhǔn)確、有效為原則。1.對診斷尚未明確的急腹癥病人，禁用嗎啡、哌替啶等麻醉性止痛劑，必要時可用阿托品解痙，因為此藥不致掩蓋癥狀。禁忌給病人灌腸和用熱水袋熱敷、禁用腹瀉藥。以免造成感染擴(kuò)散或某種病情的加重。2.非手術(shù)治療適應(yīng)癥診斷明確，一般情況尚穩(wěn)定，無明顯腹膜炎體征。診斷明確如單純性膽囊炎、空腹時潰瘍病急性穿孔已腹膜炎較局限，單純性腸梗阻等可暫不進(jìn)行手術(shù)。對此類病人應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、輸液和使用抗生素。在積極治療的同時，密切觀察病人生命體征和腹部體征的變化。如病人有休克表現(xiàn)，應(yīng)盡快抗休克治療，若病因不去除，休克不能好轉(zhuǎn)，需要同時做好手術(shù)準(zhǔn)備。3.手術(shù)治療適應(yīng)癥診斷明確、需立即處理的病人，如急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、急性重癥胰腺炎、潰瘍性急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎、結(jié)腸梗阻等。診斷明確而病情嚴(yán)重，全身情況惡化，中毒現(xiàn)象明顯，腹痛加重，腹膜炎發(fā)展，在妥善準(zhǔn)備、病人條件允許的情況下，進(jìn)行剖腹探查。五、護(hù)理1.護(hù)理評估a.病人年齡、性別、職業(yè)、腹痛發(fā)生的時間、持續(xù)的時間以及與飲食的關(guān)系，加重和緩解腹痛的因素。病人的既往史、家族史及目前的治療情況。b.重點評估病人腹痛的部位、程度、性質(zhì)、伴隨癥狀，腹部壓痛、反跳痛、肌肉緊張的范圍、程度及其動態(tài)變化。

c.病人及家屬對疾病的反應(yīng)及期望。d.病人體溫、脈搏、呼吸、血壓，并結(jié)合病人神志、面色、末梢循環(huán)、皮膚彈性和尿量等變化，判斷有無休克及脫水征象。e.病人各項實驗室檢查和其他輔助檢查的結(jié)果。f.病人的手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)情況、引流管放置情況。g.病人有無術(shù)后并發(fā)癥。2.主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題a.焦慮與病人角色轉(zhuǎn)變及疾病引起疼痛有關(guān)b.疼痛與疾病有關(guān)c.知識缺乏與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)d.潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)感染；傷口裂開；肺部感染等3.護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理a.心理護(hù)理b.病情觀察c.體位d.禁食、胃腸減壓e.加強(qiáng)營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡f.抗感染術(shù)后護(hù)理a.生命體征觀察b.預(yù)防肺部感染