膝關(guān)節(jié)炎手術(shù)期護(hù)理查房

護(hù)理查房右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)復(fù)習(xí)鞏固病相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理工作效果臨床護(hù)理疑難問題的延伸和探討提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能水平1234目

的查房目錄病史回顧1骨折相關(guān)知識(shí)2存在問題3解決問題（圍手術(shù)期護(hù)理）4護(hù)理疑難點(diǎn)討論★

5病史回顧01病史回顧患者：，男，77歲，因右膝部反復(fù)疼痛伴活動(dòng)受限1年余于2024年09月21號(hào)08時(shí)29分入院。輔助檢查：X線片示：1、右膝退行性骨關(guān)節(jié)病，2、右脛骨髁間突骨折可能。CT示：1、右脛骨髁間突骨折（陳舊性）。既往史：

高血壓20余年、腦梗死2年。病史回顧時(shí)間病史入院當(dāng)日（09.21）一級(jí)護(hù)理、普食，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，血常規(guī)示：白細(xì)胞3.65×109/L，心臟彩超示：三類瓣及主動(dòng)脈瓣輕度返流。入院時(shí)ADL：65分；Braden:20分；跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定:高風(fēng)險(xiǎn)；管道滑脫：0分；VTE:9分；疼痛:3分。入院后3日（09.24）醫(yī)囑擬定于09.25手術(shù)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。手術(shù)日（09.25）患者在全身麻醉下行右側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢于12：40安返病房，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿、切口負(fù)壓引流、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，抗炎、止痛、補(bǔ)液、抗凝對(duì)癥治療。術(shù)后ADL：35分；Braden:17分；跌倒風(fēng)險(xiǎn)臨床判定:高風(fēng)險(xiǎn)；管道滑脫：4分；VTE:12分；疼痛:1分。術(shù)后一日（09.26）患者生體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑08：45停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，10：40停保留導(dǎo)尿術(shù)后二日（09.27）11：05遵醫(yī)囑停切口負(fù)壓引流，血常規(guī)：白細(xì)胞8.91×109/L，電解質(zhì)：鉀3.30mmol/L術(shù)后三日（09.28）09：19停鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用，10：42指導(dǎo)其使用助行器下床活動(dòng)膝關(guān)節(jié)相關(guān)知識(shí)02簡(jiǎn)介膝關(guān)節(jié)①②人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全身最大、解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜,最重要的關(guān)節(jié)之一[1]主要功能運(yùn)動(dòng)：屈曲、伸展活動(dòng),一定范圍的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。我們?nèi)祟惾粘Ｉ钪械恼尽⒆?、跑、跳等多?xiàng)活動(dòng)都離不開膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，特別是負(fù)重時(shí)，發(fā)揮著承上啟下的作用。即用人工膝關(guān)節(jié)假體取代已嚴(yán)重?fù)p壞而不能行使正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，從而達(dá)到治療目的。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎學(xué)組,國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,等.中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版[J].中華骨科雜志,2021,41(18):1291-1314.髕關(guān)節(jié)面膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)解剖圖（前面觀）膝關(guān)節(jié)解剖切除脛骨頭膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥①手術(shù)禁忌癥②手術(shù)適應(yīng)退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）強(qiáng)直性脊柱炎（AS）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后骨腫瘤切除術(shù)后

活動(dòng)性感染病灶或膝關(guān)節(jié)感染（絕對(duì)禁忌癥）肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變（相對(duì)禁忌癥）周圍軟組織覆蓋不滿意韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全存在的護(hù)理問題03存在的護(hù)理問題P1、舒適度的改變P2、焦慮P3、自理能力下降P4、有深靜脈血栓形成危險(xiǎn)P5、有跌倒墜床的危險(xiǎn)P6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)P1、軀體移動(dòng)障礙P2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P3、舒適度的改變P4、有管道滑脫的危險(xiǎn)P5、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)P6、潛在并發(fā)癥:感染、出血、血腫術(shù)前術(shù)后解決問題（圍手術(shù)期護(hù)理）04圍手術(shù)期護(hù)理1術(shù)前護(hù)理3護(hù)理要點(diǎn)2術(shù)后護(hù)理4康復(fù)護(hù)理5常見并發(fā)癥圍手術(shù)期護(hù)理①心理護(hù)理心理疏導(dǎo)手術(shù)的必要性手術(shù)方式和注意事項(xiàng)介紹同種疾病以成功病例鼓勵(lì)傾訴自己的想法術(shù)前檢查胸部CT、膝關(guān)節(jié)X光、心電圖、雙下肢彩超、血液檢查、備血等，心動(dòng)圖檢查生理準(zhǔn)備加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒煙限酒鼓勵(lì)多飲水：每日1500-2500ml控制基礎(chǔ)病訓(xùn)練床上大小便皮試、備皮、配血術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備禁食水康復(fù)鍛煉指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，呼吸肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉方法。健康教育行術(shù)前健康宣教。②③④⑤術(shù)前護(hù)理1圍手術(shù)期護(hù)理⑤術(shù)后護(hù)理（一般護(hù)理）2安置體位病情觀察呼吸道護(hù)理飲食護(hù)理觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護(hù),了解術(shù)中出血情況及出血量觀察傷口滲血情況、監(jiān)測(cè)血紅蛋白，注意患者神志、面色及患者末梢血運(yùn)情況。平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕，待患者病情穩(wěn)定后，可改為半坐臥位。根據(jù)病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、痰液，痰黏不易咳出者，必要時(shí)可行霧化吸入、機(jī)械排痰。麻醉復(fù)蘇后，咳嗽有力，無惡心嘔吐后，可食軟食，忌生冷食物，術(shù)后第二日可低鹽低脂飲食，禁辛辣刺激性食物。圍手術(shù)期護(hù)理⑤術(shù)后護(hù)理（一般護(hù)理）2患肢護(hù)理處理術(shù)后不適增進(jìn)病人舒適觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評(píng)估患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，觀察患肢腫脹情況。使用低分子肝素期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。發(fā)熱：術(shù)后1~2d，體溫不超過38℃，多為外科手術(shù)熱。3~6日后發(fā)熱或體溫正常后又發(fā)熱，警惕感染。惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)，觀察嘔吐情況，防止誤吸，加強(qiáng)口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜或止吐藥。腹脹：鼓勵(lì)早期活動(dòng)，糾正低鉀血癥。留置導(dǎo)尿：給予留置導(dǎo)尿管護(hù)理，穩(wěn)定情緒，采用下腹部熱敷、按摩、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿，病情允許可變換體位排尿，無效，采用導(dǎo)尿。呃逆：可壓迫眶上緣，短時(shí)間吸CO2，抽吸胃內(nèi)積氣、積液。頑固性呃逆要警惕膈下積液或感染。③疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛的性質(zhì)。鎮(zhèn)痛泵止痛注射止痛藥物或口服止痛藥心理護(hù)理轉(zhuǎn)移注意力深呼吸、放松、聽音樂

②引流管護(hù)理妥善固定，低于切口平面,防止脫管及逆行感染。保持通暢觀察顏色,量及性質(zhì),記錄術(shù)后第1h引流量>200ml時(shí)或每h遞增50需報(bào)告。④警惕術(shù)后意外情況發(fā)生多為老年患者,(特別是術(shù)后3d內(nèi))多器官的意外情況,如腦出血、腦血栓、脂肪栓塞傾聽患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等,及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。跌倒：患者高血壓圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)3①②③④滲血情況滲出或污染，及時(shí)更換。切口冰袋冷敷減少出血，注意觀察冷療效果及患肢的末梢血運(yùn)狀況及知覺狀況①切口護(hù)理被動(dòng)訓(xùn)練：壓腿協(xié)助患者下床活動(dòng)主動(dòng)訓(xùn)練：踝泵、伸膝等康復(fù)護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理康復(fù)護(hù)理4圍手術(shù)期護(hù)理康復(fù)護(hù)理4早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：有利肺擴(kuò)張，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血循環(huán),有利于預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于防止腹脹、便秘和減少腸粘連；促進(jìn)排尿功能恢復(fù)，防止尿潴留和減少泌尿系感染；振奮病人精神，促進(jìn)整個(gè)機(jī)體功能恢復(fù)。圍手術(shù)期護(hù)理康復(fù)護(hù)理[2]4足踝運(yùn)動(dòng)麻醉蘇醒后即可開始足和踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，最大角度屈伸踝關(guān)節(jié)，維持3-5s，放松5s，重復(fù)多次，每組20~30個(gè)，每天3-4組[2]劉歡,唐思齊,吳紅,等.全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者院內(nèi)康復(fù)鍛煉行為影響因素的質(zhì)性研究[J]中國(guó)護(hù)理管理,2024,21(4):530-534.圍手術(shù)期護(hù)理康復(fù)護(hù)理4臥位屈膝鍛煉仰臥位，雙手十指交叉抱住大腿下1/3處，繃緊腳尖，用力向下彎曲膝關(guān)節(jié)，達(dá)到最大忍耐限度后維持5s，再緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，休息5s后重復(fù)，每組20~30個(gè)，每天3-4組。直腿抬高訓(xùn)練伸直患腿并盡量向上抬高20cmd左右高度，維持5s，再緩慢放下，每組20~30個(gè)，每天3-4組。圍手術(shù)期護(hù)理康復(fù)護(hù)理4坐位屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉[3]坐在床沿或椅上，慢慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側(cè)足移至另一側(cè)足的背部，利用重力壓迫使膝關(guān)節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復(fù)多次，每組20~30個(gè)，每天3-4組[3]王巍,劉艷成,王連成,等.量化評(píng)估早期系統(tǒng)康復(fù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者步態(tài)的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2022,37(9):1180-1185.圍手術(shù)期護(hù)理康復(fù)護(hù)理4指導(dǎo)患者下床活動(dòng)圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5術(shù)后感染深靜脈血栓形成假體松動(dòng)出血血腫術(shù)后感染（最嚴(yán)重）臨床表現(xiàn)多發(fā)生在術(shù)后1周～3周；患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。預(yù)防尿管的護(hù)理；防止肺部感染；壓力性損傷的預(yù)防。圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5深靜脈血栓形成（最常見）臨床表現(xiàn)下肢腫脹表淺靜脈充盈，皮膚顏色、溫度改變Homman征陽(yáng)性（迫使足背曲時(shí)腓腸肌不適或疼痛）壓痛，沿股靜脈走形，壓痛明顯預(yù)防藥物預(yù)防：低分子肝素應(yīng)用靜脈泵穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5患者既往有腦梗病史，無偏癱假體松動(dòng)預(yù)防不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動(dòng)選擇比較適合的運(yùn)動(dòng)，如步行等。有需要時(shí)，應(yīng)使用助行器。避免負(fù)荷過重，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重件。一旦發(fā)現(xiàn)膝部負(fù)重時(shí)疼痛進(jìn)行性加重且無力，應(yīng)立即制動(dòng)，拍膝關(guān)節(jié)片了解假體情況圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理5出血預(yù)防術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的