胎心監(jiān)護(hù)課件

胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)血流頻譜分析是利用多普勒頻譜測量血管內(nèi)的血流速度、血流量、血流指數(shù)等指標(biāo)子宮動脈和臍動脈胎盤功能與子宮-胎盤和胎盤-胎兒的循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)胎心監(jiān)護(hù)常用血流指數(shù)S/D：以收縮期血流峰值速度除以舒張期末血流速度可以獲得收縮期血流速度和舒張期血流速度比值（SV/DV）波動指數(shù)（PI）=[收縮期峰值流速S-舒張末期D]/時(shí)間平均最高流速M(fèi)阻力指數(shù)（RI）=[收縮期峰值流速S-舒張末期流速D]/收縮期峰值流速S胎心監(jiān)護(hù)子宮動脈血流分析反應(yīng)所測血管遠(yuǎn)端循環(huán)末梢的阻抗評估子宮胎盤血液循環(huán)胎心監(jiān)護(hù)子宮胎盤循環(huán)子宮動脈——弓形動脈——螺旋動脈進(jìn)入胎盤母體葉和絨毛間隙孕20周以后，滋養(yǎng)細(xì)胞對螺旋動脈侵襲完成，肌層消失，血管內(nèi)徑擴(kuò)張，阻力減小，胎盤床灌注增多，子宮血流從未孕時(shí)50ml/min到足月時(shí)達(dá)500-750ml/min，適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要胎心監(jiān)護(hù)不同情況下的子宮動脈血流頻譜的改變在非孕及早孕婦女中，子宮動脈的多普勒超聲頻譜波形呈現(xiàn)為高阻力低舒張期成分的特征，并常伴有舒張?jiān)缙赩切跡，是舒張期乘駝峰形狀孕晚期成阻力并有豐富的舒張期血流，伴舒張?jiān)缙赩切跡的消失病理情況導(dǎo)致正常妊娠子宮血流又高阻抗向低阻抗的轉(zhuǎn)變不能順利完成，在孕晚期依然存在舒張?jiān)缙赩切跡，或者血流阻力指數(shù)S/D、PI、RI值高胎心監(jiān)護(hù)子宮動脈正常值妊娠24-26周以后，舒張?jiān)缙赩切跡小時(shí)妊娠24-26周以后，RI＜0.5，PI＜0.7，S/D＜2.6胎心監(jiān)護(hù)母體的疾病可以對子宮動脈的血流產(chǎn)生明顯的影響，如高血壓、糖尿病、動脈硬化、心臟疾病、腎臟疾病等子癇前期胎盤前著床：滋養(yǎng)細(xì)胞對螺旋小動脈侵潤能力下降，螺旋動脈的重鑄過程發(fā)生障礙，而且重鑄深度大部僅限于蛻膜段，使血流灌注不足胎心監(jiān)護(hù)子宮動脈分析的臨床價(jià)值可預(yù)測妊娠期高血壓疾病可預(yù)測胎兒宮內(nèi)生長受限胎心監(jiān)護(hù)臍動脈下游與胎盤連接，上游與胎體連接因此臍動脈血流動力學(xué)改變既反應(yīng)了下游胎盤對臍動脈血流的阻力，又反應(yīng)上游胎兒血循環(huán)異常所致波形特點(diǎn)胎心監(jiān)護(hù)胎兒-胎盤循環(huán)胎兒靜脈血經(jīng)臍動脈進(jìn)入胎盤，進(jìn)入絨毛干及其分支的毛細(xì)血管，與絨毛間隙內(nèi)的母血進(jìn)行物質(zhì)交換后成為動脈血，又經(jīng)臍靜脈回流到胎兒孕20-30周以后，隨著三級絨毛干成熟，絨毛面積迅速擴(kuò)大，血管總面積增加，阻力逐漸降低，舒張期末血流速度增加，氣體交換和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)增加，以適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要胎心監(jiān)護(hù)臍動脈血流分析利用多普勒頻譜測量臍動脈的血流速度、血流量、血流指數(shù)等指標(biāo)臍動脈血流分析直接反映了胎盤-胎兒的循環(huán)狀態(tài)臍動脈血流阻力指數(shù)S/D，PI，RI反映了其動脈灌注的胎盤供血情況，可以反映胎盤功能胎兒預(yù)后胎心監(jiān)護(hù)與之相關(guān)的妊娠生理正常妊娠時(shí)，隨著胚胎的發(fā)育，胎盤中小血管增生，三級絨毛干成熟，使所有血管的縱橫截面積增加，降低了阻力，從而使臍動脈舒張末期的血流流速逐漸增加，保證了充足血供，導(dǎo)致S/D、PI和RI隨著孕周增加而降低胎心監(jiān)護(hù)臍動脈的正常值孕30周后臍動脈S/D＜3.0，PI＜1.0，RI＜0.8足月時(shí)，臍動脈S/D＜2.5，PI＜0.8，RI＜0.6胎心監(jiān)護(hù)舒張期血流缺失甚至倒置是胎盤血流灌注急劇減少的一個(gè)極端例子。出現(xiàn)AEDF的胎兒具有很高的圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率，是無可爭議的胎兒預(yù)后不良的指標(biāo)一方面和胎盤功能不良有關(guān)，一方面可能是胎兒心臟功能不全和畸形的重要信號胎心監(jiān)護(hù)臍動脈血流檢測的價(jià)值簡便、有效、可重復(fù)、無創(chuàng)傷臍動脈與胎兒供血關(guān)系緊密，臍動脈血流阻力指數(shù)能反映胎兒和母體之間物質(zhì)交換是否存在障礙，胎兒宮內(nèi)狀況胎心監(jiān)護(hù)子癇前期子癇前期孕婦的胎盤三級絨毛內(nèi)小動脈數(shù)目明顯減少，官腔閉塞甚至消失，絨毛動脈發(fā)生纖維性增厚及粥樣硬化改變，有效交換面積大大減少，胎兒和胎盤間存在循環(huán)障礙。臍動脈S/D、PI和RI升高，其升高的程度與病情的嚴(yán)重程度有相關(guān)性。子癇前期如不伴有臍動脈S/D，PI和RI的異常，胎兒發(fā)育多不會受到明顯影響。胎心監(jiān)護(hù)病例1321842華梓瑛診斷①G3P1孕37+周LOA難產(chǎn)活嬰；②重度子癇前期；③FGR；④低體重兒⑤臍帶纏繞臍動脈S/D=3.41出生體重2200g，足月小樣兒胎心監(jiān)護(hù)病例2330162李嫻婷診斷①G1P1孕34+周難產(chǎn)活嬰；②子癇前期；③FGR；④羊水過少；⑤胎兒宮內(nèi)窘迫；⑥早產(chǎn)臍動脈S/D=4.26~舒張期血流缺如新生兒1150g，APgar評分5~8分，青紫窒息，羊水50ml，Ⅱ○混胎心監(jiān)護(hù)胎盤異常臍動脈血流異常與胎盤的發(fā)育缺陷、大體形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)異常有密切的關(guān)系，當(dāng)臍動脈血流異常增高時(shí)可以發(fā)現(xiàn)胎盤以大而薄多見。組織學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)胎盤末梢毛細(xì)血管梗塞或消失，基底膜增厚，基質(zhì)纖維變性增多。胎心監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)生長受限臍動脈血流分析是產(chǎn)前診斷FGR的最敏感參數(shù)，臍動脈S/D，PI和RI升高，相應(yīng)的出生體重將降低。美國婦產(chǎn)科學(xué)者聯(lián)合會建議FGR的孕婦產(chǎn)前及早進(jìn)行臍動脈多普勒速率檢查，從而早期診斷胎兒異常，采取積極措施。胎心監(jiān)護(hù)病例3332828洪峻診斷：①G1P1孕38+周難產(chǎn)活嬰；②FGR；③羊水過少；④臍帶過短臍動脈S/D=3.26，RI=0.69，PI=1.29新生兒2450g，APgar評分9~10分，足月小樣兒胎心監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)窘迫胎窘時(shí)胎兒血液動力學(xué)經(jīng)歷代償期、血流再分配期、失代償期再分配期，臍動脈阻力增加，大腦中動脈阻力減少?！按竽X保護(hù)效應(yīng)”失代償階段，胎兒初始的心衰導(dǎo)致臍動脈血流逆流和大腦中動脈血流逆流，胎兒出現(xiàn)酸中毒。胎心監(jiān)護(hù)病例6林菊448220診斷①G3P1孕31+周難產(chǎn)活嬰；②羊水過少；③FGR；④胎兒宮內(nèi)窘迫；⑤ICP；⑥妊娠急性脂肪肝；⑦早產(chǎn)臍動脈S/D為部分舒張末期血流缺失新生兒因?qū)m內(nèi)慢性缺氧時(shí)間長，入NICU11天后死亡胎心監(jiān)護(hù)胎兒其他異常胎兒水腫、RH血型不合、染色體異常以及一些胎兒畸形可引起臍動脈的血流異常，主要表現(xiàn)為臍動脈的舒張期血流的降低、缺失，甚至舒張期血液的倒流。胎心監(jiān)護(hù)病例4410693錢芬華診斷①G3P1孕36+周難產(chǎn)活嬰；②早產(chǎn)；③新生兒21三體臍動脈S/D=5.08，RI=0.77，PI=1.42新生兒2650g，APgar評分8-8分胎心監(jiān)護(hù)病例5349953趙敏診斷①G3P1孕37+周平產(chǎn)活嬰；②FGR；③足月小樣兒；④新生兒21三體臍動脈SD=4.64，RI=0.77，PI=1.42新生兒1400g，APgar評分10-10分，足月小樣兒胎心監(jiān)護(hù)雙胎輸血綜合癥供血兒：出現(xiàn)低血容量，羊水過少，胎兒生長受限，臍動脈SD、PI、RI明顯增高，甚至AEDF受血兒：出現(xiàn)血容量過多，羊水過多，心臟負(fù)荷增加，臍動脈血流可正?；蛏咛バ谋O(jiān)護(hù)病例7孕32周時(shí)供血兒臍動脈舒張期血流缺失，受血兒臍動脈血流SD值為2.91，PI為0.98，RI為0.66。孕32周時(shí)診斷為“雙胎兒輸血綜合征”剖宮產(chǎn)，供血兒出生體重750g，新生兒死亡；受血兒出生體重1800g，血紅蛋白36g/L，為女性，胎盤有吻合支。胎心監(jiān)護(hù)胎兒心電圖（fetalelectrocardiograam，F(xiàn)ECG）是一種非侵入性的檢查手段，通過置電極于孕婦或胎兒體表，記錄胎兒心臟每一心動周期活動發(fā)生的電位變化及其在心臟的傳導(dǎo)過程，應(yīng)用特制的胎兒心電圖機(jī)記錄而得。胎心監(jiān)護(hù)檢測方法間接檢測法：置電極于孕婦體表而獲得的胎兒心電圖直接檢測法：直接置電極于胎兒體表而獲得的胎兒心電圖。胎心監(jiān)護(hù)我國胎兒心電圖有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)㈠心動過速、心動過緩；胎心率大于160bpm或小于120bpm;㈡胎兒QRS時(shí)限；正常胎兒QRS時(shí)限為0.02-0.05秒，若＞0.05秒為胎兒QRS時(shí)限增寬㈢胎兒QRS綜合波振幅：正常胎兒QRS綜合波振幅為10μ-30μ，若＞30μV喂胎兒QRS綜合波振幅增高；㈣ST段改變：以上移或下移5μV為標(biāo)準(zhǔn)；㈤早搏：1分鐘內(nèi)出現(xiàn)6次或6次以上早搏為頻發(fā)性早搏；出現(xiàn)5次及以下早搏為偶發(fā)性早搏；㈥心律不齊：在胎心率正常范圍內(nèi)，胎心率變化大于30bpm為心率不齊；超出胎心率正常范圍時(shí)，胎心率變化大于25bpm為心律不齊伴心動過緩或過速胎心監(jiān)護(hù)胎兒窘迫在胎兒心率發(fā)生變化前，胎兒心電圖形態(tài)就已發(fā)生變化，目前認(rèn)為ST段是反應(yīng)胎兒缺氧的主要指標(biāo)，主要表現(xiàn)為ST段偏離等位線，缺氧嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)ST段抬高或壓低，且伴有胎兒心動過緩或過速。胎心監(jiān)護(hù)胎膜早破、羊水過少胎兒心電圖主要表現(xiàn)為胎兒QRS波群振幅明顯增高，可到30μ以上。胎心監(jiān)護(hù)異常胎位臀先露時(shí)，胎兒心電圖特征是孕婦R波與胎兒R波同方向。胎心監(jiān)護(hù)胎兒心率失常胎兒心率失常定義是：在無宮縮時(shí)，胎心率不規(guī)則變化或者胎心率持續(xù)超過160次/分或低于120次/分。可分為三類：①胎兒心動過速②胎兒心動過緩③不規(guī)則胎心率胎心監(jiān)護(hù)胎兒心動過速包括陣發(fā)性室上性心動過速、房撲和房顫。胎兒心動過緩