內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生授課內(nèi)容

內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)生授課內(nèi)容

第一課急性炎癥性脫髓鞘性

多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病

講解人：周進(jìn)

參加人員：

【概述】急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病

(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy,AIDP),又稱吉蘭巴

雷綜合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)是累及周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的自身免

疫性疾病。臨床特點(diǎn)是急性或亞急性肢體軟癱、不同程度的感覺障礙、可

伴有自主神經(jīng)癥狀和呼吸衰竭。病理特點(diǎn)是髓鞘脫失和小血管周圍淋巴細(xì)

胞、巨噬細(xì)胞浸潤。病因不明，目前認(rèn)為GBS是一種感染后免疫介導(dǎo)的疾

病。相關(guān)的感染性病原可能包括巨細(xì)胞病毒、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒、肺炎

支原體、乙型肝炎病毒和空腸彎曲桿菌等。各組年齡均可發(fā)病。

【診斷要點(diǎn)】

1.GBS的診斷以臨床診斷為主

(1)根據(jù)病前1?4周內(nèi)呼吸道或胃腸道感染史或疫苗接種史。

(2)急性或亞急性起病。

⑶兩側(cè)對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)和感覺性多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀：四肢弛緩性癱

瘓，嚴(yán)重病例可累及肋間肌和呼吸肌導(dǎo)致呼吸麻痹。有肢體遠(yuǎn)端感覺異常

和手套、襪套樣感覺障礙?？捎心X神經(jīng)損害，以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹最常見,

其次為舌咽和迷走神經(jīng)麻痹。

(4)腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象：蛋白含量升高而白細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿?。

⑸神經(jīng)電生理異常表現(xiàn)：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或阻滯，通常低于正常的

60%,遠(yuǎn)端潛伏期延長可達(dá)正常的3倍，F(xiàn)波或H反射延遲或消失等。

2.GBS需要與以下疾病相鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎、急性脊髓炎、低血鉀

性周期性麻痹、重癥肌無力等。

【藥物治療】

1.支持和對(duì)癥治療包括維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；預(yù)防長時(shí)間臥

床的并發(fā)癥；如預(yù)防墜積性或吸入性肺炎；預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和由

此引發(fā)的肺栓塞。

2.首選靜脈注射免疫球蛋白療法應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早實(shí)施，

一日0.4g/kg,

連用5天。禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏患者二

3.激素療法療效不確定。常規(guī)劑量激素并不能阻止病情發(fā)展和縮短

病程。

4.其他治療急性期給予足量B族維生素、維生素C、輔酶Q10｛非｝和

高熱量易消化飲食。

【注意事項(xiàng)】

1.本病尚可使用以下治療方法

(1)血漿置換療法：可以縮短療程和減輕疾病的程度，常見副作用為輸

血漿后肝炎，可在有條件的三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行。

(2)免疫抑制劑：GBS急性期在其他藥物效果不佳或有用藥禁忌的情況

下或慢性GBS可用硫噪喋吟，應(yīng)注意其細(xì)胞毒性。

2.呼吸肌麻痹是本病最主要的危險(xiǎn)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧及清理呼吸道后，

短時(shí)間內(nèi)仍無改善者，動(dòng)脈氧分壓低于70mmHg應(yīng)行氣管插管或氣管切開

術(shù)，及早機(jī)械通氣。

3.如果患者合并IX、X對(duì)腦神經(jīng)麻痹，應(yīng)更早考慮行氣管插管或氣管

切開術(shù)。

4.重癥患者需要轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療。

5.重視康復(fù)治療，早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)防止攣縮。

第二講短暫性腦缺血發(fā)作

講解人：周進(jìn)

參加人員：

【概述】短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）是指腦、脊

髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的一過性或短暫性神

經(jīng)功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)10?20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，不遺

留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（CT或MRI）無急性梗死責(zé)任病灶。

【診斷要點(diǎn)】

1.好發(fā)于中老年人（50?70歲），多伴有高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖

尿病或高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素。

2.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）或視網(wǎng)膜的功能缺

損，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。

3.可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀

和體征。

4.CT或MRI無任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)。

【藥物治療】

1.控制和去除危險(xiǎn)因素

(1)積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等。

(2)避免低灌注可能：補(bǔ)充血容量和防止低血壓，見相關(guān)章節(jié)。

(3)治療心臟疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等，見相關(guān)章節(jié)。

⑷建立健康生活習(xí)慣、合理運(yùn)動(dòng)、適度降低體重等。

2.急性期藥物治療

(1)抗血小板藥物：對(duì)TIA,尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選

用抗血小板藥。大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為一日75?

300rag頓服。雙喀達(dá)莫口服25?lOOmg,每日3?4次，并聯(lián)合應(yīng)用小劑

量阿司匹林。服用阿司匹林過程中，TIA仍然頻繁發(fā)作、高危人群或因消

化道癥狀不能耐受阿司匹林時(shí)，可考慮選用氯毗格雷75mg,一日1次。

大多數(shù)情況均建議以單藥抗血小板治療為主，但急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期

有支架成形術(shù)患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯毗格雷。

(2)抗凝藥:對(duì)于非心源性缺血，抗凝治療目前不作為TIA的常規(guī)治療，

但心源性

栓塞性TIA伴發(fā)心房顫動(dòng)、瓣膜病變和冠心病的患者(感染性心內(nèi)膜炎

除外)、頻繁發(fā)作TIA、椎一基底動(dòng)脈TIA患者、抗血小板治療無效以及高

凝狀態(tài)如抗心磷脂抗體綜合征等患者可考慮選用抗凝治療。主要藥物包括

肝素、低分子量肝素和華法林。華法林口服，初始劑量4.5~6.Omg,三

天后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)調(diào)整劑量，最

初兩周隔天或每天監(jiān)測(cè)INR,穩(wěn)定后定期監(jiān)測(cè)INR。心房顫動(dòng)和瓣膜病患者

如無禁忌證和合并者應(yīng)終生口服抗凝藥，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，治療目

標(biāo)為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2.0~3.0或凝血酶原時(shí)間(PT)為正常值的

1.5倍。普通肝素100mg加入O.9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml,靜

脈滴注，一日1次，速度維持在10?20滴/分內(nèi)，維持活化部分凝血酶

時(shí)間(APTT)50?70秒?；蛘叩头肿恿扛嗡?LWM)4000~5000IU,皮下注射，

一日2次，療程7?14天。肝素使用后改為口服華法林治療。使用抗抗凝

劑應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量，具體用法參見血液

系統(tǒng)相關(guān)藥物使用童節(jié)。

(3)鈣通道阻滯藥：可擴(kuò)張腦血管，防止腦動(dòng)脈痙攣。尼莫地平口服20?

30mg,一日3次。血壓低者、低灌注引起的短暫性腦缺血發(fā)作或懷疑大血

管狹窄者慎用。

第三講腦血栓形成

講解人：周進(jìn)

參加人員：

【概述】腦梗死(braininfarction)又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所

致腦部血管阻塞、血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致該區(qū)域腦組織缺血、缺氧性壞死,

出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是腦血管病的最常見類型，約占全部腦血

管病的70%。依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血

栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。

腦梗死的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等

確定針對(duì)性、個(gè)體化的治療方案。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情

選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。腔隙性腦梗死不宜脫

水，主要是改善循環(huán)：大、中梗死，如果有腦水腫、顱高壓的征象時(shí)，應(yīng)

積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在&止;6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者

可行溶栓治療。

腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變

基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部

血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧、壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀和體征。

【診斷要點(diǎn)】

1.中老年患者。

2.有腦卒中的危險(xiǎn)因素高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙、動(dòng)脈粥

樣硬化等。

3.靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病。

4.病前可有反復(fù)的短暫性腦缺血發(fā)作。

5.數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，并能與某

一動(dòng)脈供血區(qū)功能缺損相一致。

6.CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。

7.CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)或腦血管造影(DSA)可以發(fā)

現(xiàn)狹窄或閉塞的責(zé)任血管。

【藥物治療】

1.一般治療維持生命體征和處理并發(fā)癥。

2.減輕腦水腫、降低顱高壓腦水腫高峰期為發(fā)病后3.5天。提示可

能存在顱內(nèi)壓增高的以下情況時(shí)可以降顱內(nèi)壓治療：意識(shí)障礙逐漸加重、

血管主干閉塞造成的大面積

梗死、影像學(xué)提示中線移位、腦溝飽滿、腦室變形和小腦梗死等。常

用甘露醇0.25~O.5g/kg（lg甘露醇相當(dāng)于20%甘露醇5m1）,每4?6

小時(shí)1次，每日最大劑量2g/l（g；吠塞米10。20mg,每2~8小時(shí)1次。

3.溶栓治療在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位進(jìn)行，針對(duì)超早期（發(fā)病6小時(shí)

之內(nèi)）患者可考慮靜脈或動(dòng)脈溶栓治療。常用藥物有尿激酶（urokinase,UK）

和重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA｛俳｝，時(shí)間窗要求在4.5小時(shí)內(nèi)）。尿

激酶常用100萬?150萬IU加入0.9%氯化鈉注射液100?200mI,持續(xù)

靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

4.抗凝治療目的主要是防止血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管

繼發(fā)血栓形成、防止卒中復(fù)發(fā)并預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞?？蛇x用肝

素、華法林等（藥物用法參見短暫I生腦缺血發(fā)作章節(jié)）。

5.抗血小板藥未行溶栓的急性腦梗死患者如無禁忌證應(yīng)在48小時(shí)之

內(nèi)服用阿司匹林，急性期推薦劑量為一日1次150?300mg,連用4周后

改小劑量口服維持，75~100mg,一日1次。一般不在溶栓后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)

用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。其他抗血小板藥物參見短暫性腦缺血發(fā)

作章節(jié)。

6.擴(kuò)容治療對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死可酌情考慮擴(kuò)容治

療，如羥乙基淀粉250?500ml,靜脈滴注，一日1次；或低分子右旋糖酎

500ml,靜脈滴注，一日1次。但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并

發(fā)癥。

7.對(duì)于腦卒中所致的偏癱，及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷引起的功

能和意識(shí)障礙，可使用胞磷膽堿鈉，靜脈滴注一日0.25-0.5g,用5%

或10%葡萄糖注射液稀釋后緩緩滴注。

【注意事項(xiàng)】

1.在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可考慮溶栓治療發(fā)病3~6小時(shí)

之內(nèi)患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)往有經(jīng)驗(yàn)和有條件的醫(yī)院治療。

2.重視腦梗死的二級(jí)預(yù)防積極處理血管病危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿

病、高脂血癥等，應(yīng)用抗血小板藥物、降脂藥物、抗高血壓藥、降糖藥等。

(1)高血壓：原則是既要有效和持久地降低血壓，又不影響重要器官的

血流量。具體請(qǐng)參見高血壓病一節(jié)。

(2)高血脂：他汀類降脂藥不僅能有效降低TCH及LDL水平，還能穩(wěn)定

斑塊，從而減少腦卒中的發(fā)生。具體請(qǐng)參見高脂血癥一節(jié)。

⑶高叫型半胱氨酸』缸癥：葉酸與維生素B6和維生素B12聯(lián)合應(yīng)用，

可降低血漿半胱氨酸水平。一般應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對(duì)高同型半胱氨酸血

癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸(5mg,口服，一日3次)和維生素B6(10mg,口服，

一日3次)以及腺昔鉆胺(500Ug,口服，一日3次)治療。

第四講腦栓塞

講解人：周進(jìn)

參加人員：

【概述】腦栓塞(cerebralenabolism)是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈

使血管管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，占腦

梗死的15%?20%。

【診斷要點(diǎn)】

1.以青壯年多見。

2.多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀。

3.驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神

經(jīng)功能缺損。

4.既往有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重的骨

折或合并其他

臟器栓塞等病史，基本可做出臨床診斷。

5.CT和MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于

明確診斷。

【藥物治療】

腦栓塞與腦血栓形成治療原則基本相同，但強(qiáng)調(diào)不同病因采取不同治

療方法。

1.原發(fā)病治療有利于腦栓塞病情控制和防止復(fù)發(fā)。對(duì)感染性栓塞應(yīng)

使用抗菌藥物，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴(kuò)散；對(duì)脂肪栓塞，可

采用肝素、5%碳酸氫鈉治療；糾正心律失常等。

2.抗凝治療非感染性心源性栓塞主張抗凝治療。房顫或有再栓塞風(fēng)

險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄的患者可用肝素預(yù)防再栓塞或栓塞

繼發(fā)血栓形成。治療中要定期監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整劑量。抗凝藥物用法見

短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。

3.抗血小板聚集阿司匹林或氯叱格雷也可使用，用法見短暫性腦

缺血發(fā)作章節(jié)。

【注意事項(xiàng)】

L腦栓塞合并出血性梗死時(shí)，應(yīng)停用溶栓、抗凝和抗血小板藥，防

止出血加重。

2.對(duì)已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者進(jìn)行二

級(jí)預(yù)防可使用華法林抗凝治療，劑量為2.5~5mg,一日1次，INR值應(yīng)控

制在2.0?3.0,具體用法見短暫性腦缺血發(fā)作章節(jié)。

第五講腦出血

講解人：周進(jìn)

參加人員：

【概述】腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH,或?yàn)閏erebral

hemorrhage)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，通常按ICH出血的部位、

穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。

【診斷要點(diǎn)】

1.中老年患者，特別是有高血壓患者在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)急性起

病。

2.迅速出現(xiàn)頭痛嘔吐或意識(shí)障礙，并伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀

和體征者。

3.頭顱CT見出血改變。

【藥物治療】

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)

護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。

1.一般支持治療保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定和水電解

質(zhì)平衡，防治感染。過度煩躁者酌情用鎮(zhèn)靜劑。

2.控制血壓腦出血患者血壓的控制尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、

有無高血壓史、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因以及發(fā)病時(shí)間等因素而定。一

般可選用鈣離子拈抗劑如：受體阻斷藥或ACEI類。

3.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦出血后腦水腫是影響腦出血死亡率及

神經(jīng)功能恢復(fù)的主要因素。腦出血3?5天，腦水腫達(dá)到高峰。積極控制

腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x20%甘露醇

125?250mI,于30?60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每4~6小時(shí)根據(jù)需要可以

重復(fù)給藥1次，時(shí)間不宜過長，一般5~7天?？赏瑫r(shí)交替使用吠塞米20?

40mg,靜脈注射。

4.止血藥物止血藥如氨甲苯酸等對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血的作用

不大，一般不用。如有凝血功能障礙，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚

精蛋白中和，50mg魚精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉注射液稀釋，

緩慢滴注，速度不超過50mg/10min；華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生

素K1拮抗，時(shí)間不超過1周。具體藥物用法參見血液系統(tǒng)疾病章節(jié)。

5.防治并發(fā)癥

(1)感染：可根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

⑵應(yīng)激性潰瘍：對(duì)重癥或高齡患者應(yīng)口服或靜脈應(yīng)用預(yù)防性抗酸藥或

抗?jié)儾∷幬?，如雷尼替?50mg,一日2次；法莫替丁20mg,一日2

次；奧美拉哇20mg,一日2次。出血?jiǎng)t應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行處

理。

(3)抗利尿激素分泌異常綜合征：應(yīng)限制水?dāng)z人量在一日800~1000ml,

補(bǔ)鈉一日9-12g。低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。

(4)腦耗鹽綜合征：系因心鈉素分泌過高所致的低鈉血癥，治療時(shí)應(yīng)輸

液補(bǔ)鈉。

(5)癲癇發(fā)作：有癲癇頻繁發(fā)作者，地西泮10?20mg靜脈緩慢推注或

苯妥英鈉15-20mg/kg緩慢靜脈注射來控制發(fā)作，或采用卡馬西平等一線

抗癲癇藥處理。

(6)中樞性高熱：大多采用物理降溫。

(7)下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞：應(yīng)給予肝素100mg加入0.9%生

理鹽水或5%葡萄糖500ml,靜脈滴注，速度維持在10?20滴/分內(nèi)，一

日1次，療程7-14天；低分子量肝素4000?5000IU,皮下注射，一日2

次，療程7?14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基礎(chǔ)上，可根據(jù)情況繼續(xù)

口服華法林抗凝治療。使用抗凝劑應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，

根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量，具體用法參見相關(guān)藥物使用章節(jié)。

【注意事項(xiàng)】

1.腦出血患者不要急于降血壓，降低血壓應(yīng)首先以脫水降顱壓治療

為主，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療，即使降壓，也需避免使

用強(qiáng)降壓藥，防止血壓下降過快引起腦低灌注。

⑴血壓2200/llOmmHg時(shí)，應(yīng)平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高

于發(fā)病前水平。

⑵收縮壓在180~200mmHg或舒張壓100~110mmHg之間時(shí)，暫時(shí)不

必降血壓治療，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用抗高血壓

藥。

⑶收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg,暫不使用降壓藥。

2.血壓過低者（收縮壓<90mmHg）應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)升壓藥治

療，以維持足夠的腦灌注。

3.如急性期血壓驟降則提示病情危重，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、間羥胺

等。

4.使用脫水藥過程中注意監(jiān)測(cè)腎功能和水電解質(zhì)平衡。

5.低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。

6.腦出血所致癇性發(fā)作一般不需長期治療。

7.必要時(shí)手術(shù)治療，以盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命；其

次是盡可能減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。

第六講蛛網(wǎng)膜下腔出血

講解人：周進(jìn)

參加人員：

【概述】蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）通常為多種原因

（最常見的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤）所致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流人

蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)

出血，血液穿破腦實(shí)質(zhì)流入蛛網(wǎng)膜下腔則稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

【診斷要點(diǎn)】

1.中青年發(fā)病居多，起病突然（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生）。

2.多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、用力排便、情

緒激動(dòng)等）。

3.突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴或不伴意識(shí)障礙。

4.腦膜刺激征陽性頸強(qiáng)、Kernig征和Brudzinski征陽性。

5.CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查示壓力增高和血

性腦脊液等可確診。

6.與以下疾病相鑒別診斷腦出血、顱內(nèi)感染、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

等。

【藥物治療】急性期治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)

性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.一般治療絕對(duì)臥床休息4-6周。密切監(jiān)測(cè)血壓。通便、鎮(zhèn)咳。營養(yǎng)

支持和防止并發(fā)癥等。煩躁者可給予鎮(zhèn)靜藥；地西泮5?10mg,肌內(nèi)注射

或靜脈注射；苯巴比妥O.1~0.2g,肌內(nèi)注射。疼痛給予鎮(zhèn)痛治療。

2.脫水、降低顱內(nèi)壓用20%甘露醇、吠塞米等治療。

3.預(yù)防再出血抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再

出血。止血?jiǎng)?yīng)用過程中有引起腦缺血性病變可能，一般要與鈣離子拮抗

劑如尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用?？刹捎冒奔妆剿?.l-0.2g溶于5%葡萄糖液或

生理鹽水中緩慢靜脈注射，一日2?3次。

4.預(yù)防血管痙攣常用鈣通道拮抗劑，如尼莫地平。

(1)預(yù)防性用藥：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病4天內(nèi)開始口服尼莫地

平,40?60mg,一日3?4次，療程3?4周。

(2)治療性用藥：尼莫地平中心導(dǎo)管靜脈滴注，起始劑量每小時(shí)?lmg(如

體重不足70kg或血壓不穩(wěn)定起始劑量為每小時(shí)500Ug),2小時(shí)后如血壓

無明顯下降增至每小時(shí)2mg,持續(xù)至少5天(最多14天),如需手術(shù)的患者，

手術(shù)當(dāng)日停藥，術(shù)后可繼續(xù)使用至少5天，最多持續(xù)使用21天。

5.控制血壓一般可選用鈣離子拮抗劑、受體阻斷藥或AC日類，具體

參見高血壓病章節(jié)。

【注意事項(xiàng)】

1.如果平均動(dòng)脈壓>120mmHg或收縮壓血壓>l80mmHg,可在

密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下使用短效降壓藥，保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?/p>

平，避免血壓突然降得過快。

2.再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性的并發(fā)癥，在1個(gè)月內(nèi)的危險(xiǎn)性

最大，原因多為動(dòng)脈瘤破裂，、盡可能轉(zhuǎn)律三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行

外科治療。

3.預(yù)防腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的關(guān)鍵步驟之一，使用鈣

離子拮抗劑時(shí)注意避免低血壓等副作用。

4.注意防治急性腦積水，可用乙酰喋胺0.25g,一日3次；還可選

用甘露醇、吠塞米等。

第六講癲癇

講解人：周進(jìn)

參加人員：

【概述】癲癇(epilepsy)是一組由不同原因引起的腦部神經(jīng)元高度同步

化、陣發(fā)性異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的慢性腦部疾病。根據(jù)

所侵犯神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍，功能失調(diào)可以表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、

感覺、意識(shí)、精神、自主神經(jīng)功能異常。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性(突然發(fā)生，

突然終止)、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。每次或每種發(fā)作的過程稱為

癇性發(fā)作，一個(gè)患者可以有多樣臨床表現(xiàn)癥狀。反復(fù)多次發(fā)作引起的慢性

神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則稱為癲癇。在癲癇中，具有特殊原因、由特定的癥狀和

體

征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。

【診斷要點(diǎn)】需要遵循三步原則：

1.首先確定是否為癲癇發(fā)作。

(1)發(fā)作是否具有癲癇發(fā)作的特點(diǎn)：發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神、

自主神經(jīng)功能異常；癥狀出現(xiàn)和消失非常突然，持續(xù)時(shí)間短，數(shù)秒或數(shù)分

鐘；并且具有重復(fù)性、刻板性。

(2)發(fā)作表現(xiàn)是否具有不同發(fā)作類型的特征。

⑶進(jìn)行腦電圖檢查出現(xiàn)癲癇樣放電現(xiàn)象或影像學(xué)提示有相應(yīng)的責(zé)任

病灶可協(xié)助診斷。

⑷同時(shí)除外其他非癲癇性發(fā)作性疾病。

2.明確癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征。

3.確定癲癇發(fā)作的病因。結(jié)合理化檢查、頭顱CT或MRI等影像檢查。

4.需要同時(shí)與以下疾病相鑒別暈厥、心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作、

低血糖、假性癲癇發(fā)作、睡眠障礙等疾病。

【藥物治療】

1.抗癲癇藥的選擇主要依據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的類型以及以前

用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。

(1)部分性發(fā)作：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。

(2)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。

(3)失神發(fā)作(小發(fā)作)：丙戊酸鈉首選。

(4)肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸鈉。

⑸非典型失神、失張力和強(qiáng)直發(fā)作：可以選用丙戊酸鈉。

2.常用藥物

(1)卡馬西平：成人初始劑量100~200mg,一日1?2次，第24小時(shí)后

每日增加O.1g至最佳療效(通常為一日400mg,分2—3次服)。一般每日

最高劑量不超過1200mgo

(2)丙戊酸鈉:按體重一日15mg/kg或?日600~1200mg.分2~3次服。

開始時(shí)按5?10mg/kg,一周后遞增，至發(fā)作控制為止。當(dāng)一日用量超過

250mg時(shí)應(yīng)分次服用，以減少胃腸刺激。最大劑量為按體重不超過每日

30mg/kg或一日1.8?2.4g。

(3)苯妥英鈉:成人一日250?300mg,開始時(shí)100mg,分2次服.1~3

周內(nèi)增加至250?300mg,分3次服。極量一次300mg,一日500mg。由

于個(gè)體差異及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，用藥需個(gè)體化，達(dá)到控制發(fā)作和血藥濃度達(dá)穩(wěn)

態(tài)后，可改用長效(控釋)制劑，一次頓服。如發(fā)作頻繁，可按體重12?15mg

/kg,分2-3次服用，每6小時(shí)1次，第二天開始給予lOOmg(或按體重1。

5?2mg/kg),-133次，直到調(diào)整至恰當(dāng)劑量為止。

⑷苯巴比妥：鎮(zhèn)靜，15?30mg,一日2?3次。抗驚厥，90-180mg,

晚上一次頓服

或30?60mg,一日3次。催眠，肌內(nèi)注射，一次lOOmg；極量一次

250mg,一日500mgo

⑸地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重復(fù)發(fā)性癲癇，開始靜脈注射10~20mg,

靜脈注射宜緩慢，每分鐘2?5mg,每間隔10?15分鐘可按需增加甚至達(dá)

最大限量。如有效，再將60?lOOmg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水，于

12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。老年和體弱患者，肌內(nèi)注射或靜脈注射時(shí)用量減

半。

【注意事項(xiàng)】注意抗癲癇藥的治療原則：

1.用藥時(shí)機(jī)一般半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥；

首次發(fā)作或半年以上發(fā)作一次者，可告知抗癲癇藥物可能的副作用和不治

療的可能后果的情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選用或不用藥。

2.抗癲癇藥劑量盡可能單藥治療，一般從小劑量開始，逐漸增加，

直到控制癲癇發(fā)作而又無不良反應(yīng)或不良反應(yīng)輕，即為最低有效劑量。有

條件可以監(jiān)測(cè)血藥濃度以指導(dǎo)用藥。

3.聯(lián)合治療在單藥治療無效時(shí)才能考慮兩種或兩種以上的抗癲癇藥

聯(lián)合治療。

4.嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)用藥前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥

后每月檢測(cè)血尿常規(guī)，每3個(gè)月查肝腎功能，至少持續(xù)半年。對(duì)較少見不

良反應(yīng)，如剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松懈癥等高度警惕，一旦發(fā)生,

積極治療。

5.增減、換藥與停藥

(1)增藥可以適當(dāng)快，但減少劑量應(yīng)循序漸減，如巴比妥類，撤藥可能

需要幾個(gè)月的時(shí)間甚至更長。

⑵減藥也應(yīng)謹(jǐn)慎，如果一種一線藥物已經(jīng)到達(dá)最大可耐受劑量仍然不

能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或達(dá)到最大耐受

劑量后(新藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度約為該藥的5個(gè)半衰期時(shí)間，一般1~2周過渡

期)才可漸減第一種藥物。

⑶服用幾種抗癲癇藥物時(shí)，不能同時(shí)停藥，應(yīng)先停一種，無不良反應(yīng)

時(shí)再停另一種。

(4)抗癲癇藥應(yīng)長期規(guī)則用藥，除非必需，應(yīng)避免突然停藥，尤其是巴

比妥類及苯二氮革類藥物，可使發(fā)作加重。

(5)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下遵循緩慢和逐漸減量的原則。停藥前應(yīng)有緩慢減

量的過程，一般不少于5年減量期。一般來說，全面強(qiáng)直一陣攣性

發(fā)作、強(qiáng)制性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制4?5年后，失神發(fā)作停止半年

后可考慮停藥。避免在患者的青春期、月經(jīng)期、妊娠期等停藥。

6.重癥患者如癲癇持續(xù)狀態(tài)需要轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療。

7.苯巴比妥和地西泮為國家二類精神藥品，必須嚴(yán)格遵守《精神藥

品管理辦法》的管理?xiàng)l例，按規(guī)定開寫精神藥品處方和供應(yīng)、管理本類藥

品，防止濫用。

第一講高血壓病

講解人：沈敦輝

參加人員：

【概述】高血壓病(hypertensivedisease)是指以血壓升高為主要臨床表

現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。長期的血壓升高可影響重要臟器，如心、

腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

【診斷要點(diǎn)】

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)非同日3次以上血壓測(cè)量(未服降壓藥物)值：收縮壓2

I40mmHg和(或)舒張壓290mmHg,或持續(xù)服降壓藥的高血壓患者(不論血

壓高低)均可診斷高血壓。血壓水平的分級(jí)，按照2010年版中國高血壓指

南分級(jí)，見表5-1。

表5-1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

類別標(biāo)準(zhǔn)(mmHg)

正常血壓<120和<80

正常高值120?139或80?89

高血壓：

1級(jí)140?159或90~99

2級(jí)160~179或100—109

3級(jí)2180或110

單純收縮期高血壓2140和<90

2.癥狀50%以上的高血壓患者無癥狀，約有50%患者有頭痛、頭暈,

頸部發(fā)硬，血壓急劇增高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。高血壓伴

心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓伴腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多。

3.體征一般不明確。高血壓合并心臟損害、心力衰竭或腎功能不全

可有相應(yīng)體征，如心臟擴(kuò)大，雙下肢水腫等。

4.輔助診斷

（1）配合診室血壓，還可進(jìn)行家庭血壓測(cè)定（診斷標(biāo)準(zhǔn)：BP2135/

85mmHg）,或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定（診斷標(biāo)準(zhǔn):BP2130/80mmHg）。

（2）常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血鉀、血肌酎、血膽固醇、血糖、心電圖。完

成上述這些檢查后，建議再進(jìn)行危險(xiǎn)分層（見2010年版《中國高血壓指南》）。

5.特殊類型高血壓

⑴高血壓急癥：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓

>130mmHg和（或川攵縮壓>200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能

障礙或不可逆性損害（腎臟、心臟、腦血管）。

⑵頑固性（難治性）高血壓：使用了3種及3種以上最佳及可耐受劑量

降壓藥物（其中包括一種利尿齊I」）聯(lián)合治療后，血壓仍在140/90mmHg以上,

稱之為頑固性高血壓。

⑶老年高血壓：年齡>65歲的高血壓患者，稱之為老年高血壓。老

年高血壓患者有收縮壓高、舒張壓低、脈壓大的特點(diǎn)，這常預(yù)示大動(dòng)脈的

彈性降低、僵硬度增加，由于老年人頸動(dòng)脈的壓力反射功能減退，對(duì)血壓

的調(diào)節(jié)弱于年輕人，因此血壓易于波動(dòng)，容易出現(xiàn)體位性低血壓，這種現(xiàn)

象在高齡老年人（>；80歲）更容易出現(xiàn)。老年人的血壓控制目標(biāo)不同于一

般人群，應(yīng)<150/90mmHg,降壓的速度要慢。

【藥物治療】

1.利尿劑適用于輕、中度及老年高血壓。同其他類降壓藥聯(lián)用能

增強(qiáng)其他降壓藥物的療效。主要不良反應(yīng)為低血鉀、高尿酸血癥。

（1）睡嗪類利尿劑：氫氯睡嗪一日12.5?25mg,分1?2次服用，并

按降壓效果凋

整劑量，具有排鉀作用。主要不良反應(yīng)是低血鉀，血糖增加，長期及

大劑量使用應(yīng)定期檢查血鉀、血糖，如發(fā)生低血鉀時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀。

（2）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯開始一日20?40mg,分1?2次服用，至少2

周，以后酌情調(diào)整劑量，在腎功能不全的患者不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥。氨苯蝶咤成人常用量開始一日25?

50mg,分2次服用，與其他利尿藥合用時(shí)，劑量可減少，維持階段可改為

隔日療法，最大劑量不超過每日200mg；兒童常用量開始一日按體重2mg

/kg或按體表面積120mg/m2,分2次服，每日或隔日療法，以后酌情

調(diào)整劑量，最大劑量不超過每日4mg/kg。

⑶科利尿劑：吠塞米起始一日20?80mg,分1?2次服用，并酌情調(diào)

整劑量，主要用于腎功能不全時(shí)。高血壓急癥或高血壓危象時(shí)需用20mg,

肌內(nèi)或靜脈注射。

(4)口引達(dá)帕胺：兼有利尿和血管擴(kuò)張作用，能有效降壓而較少引起低血

鉀的副作用?？诜ａ寗┬?.5mg,一日1次；緩釋劑型1.5mg,一日

1次。

2.6受體阻斷藥適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心

絞痛高血壓患者%不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、乏力。禁忌證：急性心力衰竭、

支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。

⑴美托洛爾：口服普通制劑與規(guī)格，25?50mg,一日2次。

(2)比索洛爾：初始劑量2.5mg,一日1次，常規(guī)劑量5mg,一日1

次，最大劑量每日不超過10mg。

(3)阿替洛爾：初始劑量，6.25?12.5rng,一日2次，按需要及耐

受量漸增至一日50-100mgo

(4)普蔡洛爾：初始劑量10mg,一日3?4次，可單獨(dú)使用或與利尿劑

以及二氫叱陡鈣離子拮抗劑合用。劑量應(yīng)逐漸增加，一日最大劑量lOOmgo

3.鈣離子拮抗劑(CCB)二氫叱咤類鈣拮抗劑起效較快，作用強(qiáng)，劑量

與療效呈正相關(guān)，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。主

要不良反應(yīng)：面潮紅、下肢水腫，其下肢水腫的程度與CCB的劑量相關(guān),

劑量越大水腫越明顯。個(gè)別患者心率增快、頭痛，個(gè)別患者還可以出現(xiàn)牙

齦腫脹。

硝苯地平，初始劑量10mg,一日3次，維持劑量10?20mg,一日3

次；硝苯地平緩釋片，口服，10?20mg,一日2次；硝苯地平控釋片，口

服，30~60mg,一日1次。氨氯地平，初始劑量2.5?5mg,一日1次，

最大可加量至10mg,一日1次。尼群地平，初始劑量10mg,一日1次,

以后可調(diào)整為10mg,一日2?3次.或20mg,一日2次。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制齊U(ACEI)起效緩慢，3?4周達(dá)最大作用，限

制鈉鹽攝人或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有

心

力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。多見

不良反應(yīng)：刺激性干咳占8%-11%,極少數(shù)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。雙側(cè)腎

動(dòng)脈狹窄、妊娠期婦女禁用。

卡托普利初始劑量12.5mg,一日2~3次,按需要1~2周內(nèi)增至50mg,

一日2?3次；兒童常用初始劑量，按體重0.3mg/kg,一日3次，必要

時(shí)每8?24小時(shí)增加O3mg/kg。依那普利初始劑量5~10mg,一日1~2

次。維持劑量10-20mg,最大劑量一日40mg,分1?2次服。

5.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)作用與ACEI類藥物相似。適用于高血壓

合并糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥

厚、心房顫動(dòng)的預(yù)防和治療，對(duì)AC日咳嗽的高血壓患者可改用ARB治療。

不良反應(yīng)：發(fā)生較少，偶有腹瀉，長期大量使用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)

血鉀和血肌酎水平的變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠期婦女禁用。繳沙坦口

服劑量，80~160mg,一日1次，血壓控制不理想或伴有白蛋白尿的患者

可加量至一倍劑量，一日1次，最大劑量320mg/d。

6.a腎上腺素受體阻斷藥阻斷突觸后a受體，擴(kuò)張周圍血管、降低

外周阻力。不作為普通高血壓患者的首選藥物，適用于高血壓伴前列腺增

生患者，或與其他藥物聯(lián)合用于頑固性高血壓的治療。哌噪嗪，初始劑量

一次0.5mg,一日3次，可逐漸增加劑量至每日1?8mg,分3次服用。

不良反應(yīng)有體位性低血壓、頭暈、頭痛、心悸、口干、惡心等。首次給藥

減量、臨睡前服用，可預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。應(yīng)注意服藥后有嗜睡現(xiàn)象，

用藥后不宜從事駕車及操作機(jī)器等工作。

7.固定復(fù)方制劑通過多種藥物小劑量聯(lián)合，達(dá)到有效降壓和減少

副作用的目的。復(fù)方利血平口服常釋劑型初始劑量O.lmg,一日1次，

經(jīng)周調(diào)整劑量，最大劑量一次復(fù)方利血平氨苯蝶咤口服常

1—20.2mgo

釋劑型常用量I片，一日1次，維持量1片，對(duì)于有抑郁傾向患者以及活

動(dòng)性潰瘍的患者應(yīng)當(dāng)小心使用。

8.聯(lián)合治療適用于2級(jí)以上高血壓以及高危的高血壓患者、或者是

單藥控制不良的高血壓患者。常見的聯(lián)合方案：

⑴CCB聯(lián)合AC日或ARB（例如：尼群地平、氨氯地平或硝苯地平聯(lián)合

依那普利或聯(lián)合繳沙坦）。

⑵ACEI或ARB聯(lián)合睡嗪類利尿劑（例如：依那普利或繳沙坦聯(lián)合氫氯

睡嗪）。

（3）CCB聯(lián)合B受體阻斷藥（例如：尼群地平或硝苯地平或氨氯地平聯(lián)合

美托洛爾或阿替洛爾）。

(4)CCB聯(lián)合利尿劑(例如：尼群地平或氨氯地平或硝苯地平聯(lián)合Cl引達(dá)帕

胺或氫氯睡嗪)，但利尿劑需要小劑量。

(5)3種藥物聯(lián)合(CCB+AC日或ARB+利尿劑)。

(6)4種藥物聯(lián)合：在3種藥物聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用第4種藥物(例如

CCB+ACEI或ARB+利尿劑+8受體阻斷藥，或CCB+ACEI或ARB+利尿劑+a

受體阻斷藥)。

9.藥物治療中不良反應(yīng)的處理

(1)老年人在大劑量藥物治療時(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位,

補(bǔ)鹽水處理。

(2)利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力(血鉀低于3.5mmol/L),建議補(bǔ)充鉀鹽或

口服氯化鉀。

(3)使用ACEI時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重干咳，建議減量或停藥及換藥。

⑷服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合AC曰或小劑量利尿劑，

不能耐受者停藥。

【注意事項(xiàng)】

1.高血壓患者血壓控制要達(dá)標(biāo)。按照《中國高血壓指南》2010年版

要求：一般人群血壓<140/90mmHg,高危人群(糖尿病、冠心病、腦卒

中、腎病)血壓<130/80mmHg,老年高血壓患者血壓<150/90mmHg。

老年或冠心病患者舒張壓最好不要控制到60mmHg以下。

2.血壓不要快速的降低，避免3級(jí)高血壓采用硝苯地平含服。特別

是在高危的患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

3.以下情況需轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院處理

⑴高血壓急癥、頑固性高血壓需要轉(zhuǎn)診。

⑵臨床持續(xù)出現(xiàn)高血壓、低血鉀、血壓持續(xù)增高多種藥物血壓仍控制

不良患者，臨床上懷疑有繼發(fā)性高血壓的患者，需要到三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)?/p>

科醫(yī)院進(jìn)行檢查，進(jìn)行鑒別診斷及治療。

(3)高血壓伴有冠心病、腦卒中、腎臟疾病患者需要治療原發(fā)病或者需

要進(jìn)行血壓調(diào)整的可以轉(zhuǎn)診。

(4)控制不良的高血壓患者可轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院調(diào)整藥物。

第二講高血壓心臟損害

講解人：沈敦輝

參加人員：

【概述】高血壓由于動(dòng)脈血壓長期升高，使得心臟后負(fù)荷增加，心室

壁張力增加可發(fā)展為心肌肥厚，隨著高血壓病程延長及血壓水平的增高,

心腔逐漸發(fā)生變化，臨床上相應(yīng)的出現(xiàn)心室舒張功能障礙、心律失常，乃

至收縮功能減退，統(tǒng)稱為高血壓病心臟損害。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后心悸、氣短等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)

動(dòng)耐量減低，

甚至出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫等心功能不全的癥狀。

2.體征心臟擴(kuò)大(向心性肥厚或離心性肥厚)、心律失常。

3.輔助檢查

(D心電圖：左心室高電壓、左心室肥厚、勞損。

(2)胸部x線：主動(dòng)脈弓部迂曲延長，左側(cè)心影增大。

⑶超聲心動(dòng)圖(有條件可做)：E/A<l,心室后壁厚度>llmm。左

心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)男性>125g/m2,女性>120g/m2,或有心房擴(kuò)大

(LA>35mm)o

【藥物治療】

1.治療原則控制血壓盡可能達(dá)標(biāo)。常常需要聯(lián)合治療。藥物選擇根

據(jù)左室肥厚的程度以及心功能受損程度。

2.藥物選擇

(1)對(duì)于高危組且年齡小于60歲伴有左心室肥厚的患者，首選血管緊

張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AcEl)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),卡托普利口服常

釋劑型12.5?50mg,一日2?3次；或依那普利口服常釋劑型5?10mg,

一日2次；繳沙坦口服劑量，80~160mg,一日1次。如用藥8?12周后

血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用鈣拮抗劑(CCB),硝苯地平5?20mg,一日3次，或

硝苯地平控釋片30mg,一日1次，緩釋片10?20mg,一日2次；或氨氯

地平5mg,一日1次；或尼群地平10mg,一日2次；或(和)小劑量利尿劑

如氫氯睡嗪12.5—25mg,一日1?2次；或口引噠帕胺1.5~2.5mg,一

日1次；或者8受體阻斷藥美托洛爾25mg,一日2次；或比索洛爾2.5?

5mg或阿替洛爾12.5?25mg,一日2次。

(2)患者出現(xiàn)心功能不全癥狀，可選卡托普利，初始劑量12.5mg,一

日2-3次，根據(jù)耐受情況逐漸增至50mg,一日2?3次，近期大量服用利

尿藥者初始劑量6.25mg,一日3次?；蛞滥瞧绽诜ａ寗┬统跏紕┝?/p>

2.5mg,一日1次，并密切監(jiān)測(cè)反應(yīng)，根據(jù)耐受情況逐漸加量至一日5-20mg,

分1—2次服?；蚶U沙坦，初始劑量40mg/d,逐漸加量，目標(biāo)劑量160mg,

一日1?2次?？陕?lián)用B受體阻斷藥美托洛爾12.5?50mg,一日2次；

或比索洛爾初始劑量L25mg,一日1次，每2?4周劑量加倍，目標(biāo)劑

量10mg,一日1次；次選阿替洛爾12.5-25mg,一日2次；必要聯(lián)合科

利尿劑吠塞米20~40mg,-*日1~2次；或合用螺內(nèi)酯20mg,一日1次。

急性心功能不全患者不宜使用CCB類藥物，如血壓較高并控制不良時(shí)如需

要使用，應(yīng)選擇氨氯地平。

(3)對(duì)于高血壓合并心律失常的患者，如心律失常僅僅為房性、室性期

前收縮，可不予特殊處理。如出現(xiàn)房顫，可給予B受體阻斷藥美托洛爾口

服初始劑量6.25mg,一日2?3次，以后視臨床情況每2?4周可增加劑

量，6.25-12.5mg.一日2?3次。最大劑量可用至50?lOOmg,一日2

次。或比索洛爾2.5-10mg.一日1次?；蜻x阿替洛爾初始劑量，6.25~

12.5mg,一日2次，按需要及耐受量漸增至50?200mg。AC日和ARB類

藥物可降低房顫發(fā)生率，依那普利口服常釋劑型5?10mg,一日2次；繳

沙坦口

服劑量，80~160mg,一日1次。

在沒有抗凝藥檢測(cè)條件下至少服用小劑量阿司匹林每日lOOmg。其他

見心律失常處理(見心律失常章節(jié)相關(guān)內(nèi)容)。

【注意事項(xiàng)】

1.高血壓多年出現(xiàn)胸悶、氣短、運(yùn)動(dòng)耐力下降者建議轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)

院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

2.對(duì)有左室肥厚、血壓控制不良的患者建議轉(zhuǎn)診尋求新的控制血壓

方案。對(duì)有陣發(fā)性或持續(xù)房顫患者以及有明顯心力衰竭癥狀患者建議轉(zhuǎn)診。

第三講高血壓腎臟損害

講解人：沈敦輝

參加人員：

【概述】高血壓持續(xù)5?10年，即可引起腎臟小動(dòng)脈硬化。根據(jù)血壓

程度和高血壓的時(shí)間分為良性腎小球動(dòng)脈硬化和惡性腎小球動(dòng)脈硬化。高

血壓腎臟損害早期的臨床表現(xiàn)為夜尿增多，尿微量白蛋白排泄率增加。繼

而尿常規(guī)化驗(yàn)即開始出現(xiàn)蛋白，沉渣鏡檢也逐漸出現(xiàn)輕度異常(少量紅細(xì)胞

及顆粒管型)。逐漸出現(xiàn)蛋白尿，并最終出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，腎功能不

全發(fā)生。

【診斷要點(diǎn)】

1.癥狀出現(xiàn)腎損害前已有持續(xù)性高血壓病史。腎小管功能損害如

夜尿增多早于

腎小球功能損害。

2.體征可有顏面或雙下肢輕度水腫。

3.輔助檢查

(1)蛋白尿：微量白蛋白尿，尿白蛋白/肌好比升高：230mg/g。臨

床蛋白尿：2300mg/dL或尿常規(guī)0.5g/L以上。

(2)血清肌酎輕度升高：男性115?133Hmol/L(l.3~1.5mg/dl)；

女性

107?124Hmol/L(l.2~1.4mg/dl)0

⑶估算腎小球?yàn)V過率［eGFR,單位：ml/(min-1.73m2)］：正常值為

80~120o

【藥物治療】

1.用藥原則依據(jù)血肌酎的水平、血鉀的水平，采用不同的藥物首選

或次選2種藥物聯(lián)合，或多藥聯(lián)合治療可作為高血壓腎臟損害的主流治療

方案。

2.藥物選擇

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：具

有降低尿蛋白及。腎臟的保護(hù)效應(yīng)，對(duì)有蛋白尿、血肌醉在177Umol/L

或2.0mg/dl以下的高血壓腎病患者常作為首選?？ㄍ衅绽诜ａ寗┬?/p>

12.5?25mg,一日2?3次；依那普利口服常釋劑型5?10mg,-02

次；繳沙坦口服劑量，80~160mg,一日1次。

⑵鈣離子拮抗劑(CCB)：CCB可以減低腎血管阻力，降血壓作用強(qiáng)，降

壓作用不受鈉攝人量影響；不會(huì)引起高血鉀副作用。在ACEI降壓不達(dá)標(biāo)時(shí)

或Ac日禁忌時(shí)，CCB可以聯(lián)用或作為主要抗高血壓藥物使用：硝苯地平口

服常釋劑型5?20mg,一日3次，或硝苯地平控釋片30mg,一日1次，

緩釋片10?20mg,一日2次；氨氯地平2.5?10mg,一日1次；尼群地

平口服常釋劑型10?20mg,一日2次。

(3)利尿藥：氫氯曝嗪12.5?25mg,一日1次，可用于血肌酎在177

Pmol/L以下的腎臟疾病患者;伴利尿劑吠塞米20?40mg,一日I?2次，

對(duì)于eGFRW30ml/

(min?1.73m2)或血肌醉>177Umol/L的腎功能較差的患者；對(duì)

于少尿的重度腎功能不全患者需注射吠塞米20?lOOmg,,

(4)6受體阻斷藥、a受體阻斷藥及固定復(fù)方制劑以及復(fù)方利血平口服

常釋劑型等可以用于血壓控制不良腎臟患者。首選美托洛爾口服常釋劑型

25~50mg,一日2次；或比索洛爾2.5~10mg,一日1次。次選阿替洛

爾口服常釋劑型25?50mg,一日2次?？蛇x普蔡洛爾口服常釋劑型

10~20mg,一日2~3次；哌喋嗪0.5-1.Omg,一日3次；復(fù)方利血平口

服常釋劑型1?2片，一日I?2次；復(fù)方利血平氨苯蝶咤口服常釋劑型1

片，一日1次。

(5)高血壓腎病患者需要多種藥物聯(lián)合，常見的聯(lián)合方案：ACEI或

ARB+CCB,AC日或ARB+利尿劑，ACEI或ARB+CCB+利尿劑,CCB+利尿劑+

8受體阻斷藥。

⑹注意事項(xiàng)：在大量蛋白尿患者要以AC日或ARB為主流治療常聯(lián)合

CCB或利尿劑

治療。在治療過程中要注意患者血鉀、血肌好的水平，當(dāng)血肌醉

>265gLmol/L或觀察到血清鉀>5.5mmol/L時(shí)應(yīng)密切觀察血鉀的變

化(1?3天每日測(cè)量血鉀)，當(dāng)使用ACEI或ARB后血肌好升高30%以上，

以及當(dāng)血鉀>6.Ommol/L時(shí)停止使用AC曰或ARB,并應(yīng)及時(shí)糾正高血

鉀。如果患者已發(fā)展至終末腎衰竭進(jìn)入透析后，為控制高血壓又可再用

ACElo

【注意事項(xiàng)】

1.高血壓患者出現(xiàn)夜尿增多時(shí)建議到三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行

微量白蛋白尿檢查。

2.需要調(diào)整降壓藥物或蛋白尿排泄持續(xù)增高者可轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或

?？漆t(yī)院。

3.當(dāng)患者血壓持續(xù)控制不良或持續(xù)血肌好增高，或需要血液或腹膜

透析的患者建議轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

第四講冠心病

講解人：沈敦輝

參加人員：

一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征

【概述】急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一大

類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)陛及預(yù)后的臨床綜合征，其共同的病理機(jī)

制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度

的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠狀動(dòng)脈綜合征區(qū)分

為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者

包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。

【診斷要點(diǎn)】

1.ST段抬高心肌梗死

(1)癥狀：主要臨床表現(xiàn)為胸痛，典型癥狀可有如下表現(xiàn)：

1)部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；至頸咽部可表

現(xiàn)為局部發(fā)緊；至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。

2)性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，不像刀刺或針扎

樣，可伴瀕死的恐怖感覺。

3)誘因:不明顯。

4)持續(xù)時(shí)間：常持續(xù)至20分鐘以上。

5)緩解方式：硝酸甘油緩解不明顯。

(2)體征：可有心音減弱或新出現(xiàn)的心臟雜音，其余無特異性。

⑶輔助檢查

1)心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置。

2)心肌酶：包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高;

還可參考肌酸激酶(0K)、天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

(4)診斷：具備以下3條中的2條：

1)缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)。