37-急診內(nèi)科常見病的液體療法

急診內(nèi)科常見病的液體療

法伴有電解質(zhì)紊亂常見疾病·

低血容量性休克·

失血性休克·

感染性休克·

充血性心力衰竭·

慢性肺心病人體體液總量分布和組成·

成年人體液

:·

男性占體重60%

;

女性占50%?！?/p>

細胞外液20%（血漿占5%）

。

·

血液總量占體重7%～8%。·

正常成年人血液總量為4-5升。·細胞內(nèi)液

:·陽離子:K+,

陰離子:Pi-

;Pr·細胞外液

:·陽離子:Na+

;

陰離子:CL--機體關(guān)鍵電解質(zhì)正常代謝·

Na

+

:·

攝入

;成人天天攝入5~

15克NaCL.·

吸收

:

胃腸道

;·

排出

:汗

、尿

、糞便。·

腎臟調(diào)整

:遠端腎小管Na與H交換

;Na與K

交換。·

K+

:·

攝入

;成人天天攝入3~4克。·

吸收

:

胃腸道

;·

排出

:汗

、尿（

90%）

、

糞便?！?/p>

調(diào)整

:遠端腎小管Na與K交換?！?/p>

特點

:

多食多排

、少食少排

、

不食也排。常見液體種類與作用·

晶體溶液·

5～10％GS

:供給水、熱量·

0.9％NS、5％

GNS

、平衡液

:擴容、調(diào)整電解

質(zhì)·

5％碳酸氫鈉、

1.2％乳酸鈉

:調(diào)整酸堿度·

20％甘露醇、25％山梨醇、50％GS

:利尿脫水·

生理鹽水特點

:·

等滲（等張）

但含氯高,大量輸注可引發(fā)

高氯性代謝性酸中毒·

平衡鹽液（乳酸鈉林格氏液）

特點

:·

電解質(zhì)組成靠近生理,含有少許乳酸

。

大

量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸

水平影響。·高張鹽溶液:糾正電解質(zhì)紊亂、復蘇?！ぷ畛Ｒ娨后w:·高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7.5％NaCl十6%dextran70)、·高滲鹽注射液(HS7.5％、5％或3％氯化鈉)·高張鹽溶液復蘇關(guān)鍵危險:·醫(yī)源性高滲·高鈉血癥·脫髓鞘病變膠體液血制品

:白蛋白血漿代血漿羥乙基淀粉明膠右旋糖酐·

白蛋白

:·

優(yōu)點

:·

組成血漿膠體滲透壓75％

-80％

,是維持容

量與膠體滲透壓關(guān)鍵成份?！?/p>

缺點

:·

價格昂貴,有傳輸血源性疾病潛在風險?！?/p>

新鮮冰凍血漿功效

:·

擴容·

補充凝血因子不足·

多數(shù)失血性休克病人,凝血功效下降

。應(yīng)

在早期主動改善凝血功效。其她血制品

:濃縮紅細胞

:用于Hb≤70g／L時。血小板

:BPC<50×109／L

;或功效低下者。冷沉淀

:含凝血因子Ⅴ

、Ⅷ

、Ⅻ

、

纖維蛋白原等適應(yīng)癥

:特定凝血因子缺乏肝硬化食道靜脈曲張等出血。大量輸血后并發(fā)凝血異常病人聯(lián)合輸注血小

板和冷沉淀可顯著改善止血效果。代血漿·

羥乙基淀粉(HES)

:·

對腎功效及凝血系統(tǒng)影響以及可能過敏反

應(yīng),與應(yīng)用劑量成正相關(guān)。·

明膠和右旋糖酐

:·

與HES擴容強度和維持時間略有差距,在

應(yīng)用安全性方面是一致。·液體療法基礎(chǔ)問題·

張力概念

:·

指溶液在體內(nèi)維持滲透壓能力

。從某種意義上

說張力等同于滲透壓?！?/p>

臨床所說張力,關(guān)鍵指鈉離子所維持滲透壓

。

·

5%葡萄糖

:等滲

、0張力

;·

0.9%生理鹽水

、5%糖鹽水

:等滲

、等張液。失血性休克·

水

、

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂特點

:·

有效循環(huán)血容量急劇降低

;·

血鈉降低

;·

血鉀改變

:

（酸中毒

、細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移,尿

量降低）

大多

↑

;·

代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒

;診療標準1.病因診療

:2.抗休克診療

:擴容（血容量和細胞外液量）失血量評定休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）

正常值為0.45休克指數(shù)為1,失血約1000ml

;休克指數(shù)為2,失血約2000ml收縮壓為80mmHg以下

:失血約1500ml復蘇診療時液體選擇·

擴容是搶救休克關(guān)鍵方法·

首選平衡液,其次輸生理鹽水

、低分子右

旋糖酐等

.·

重度休克,

晶體與膠體液之比3

:1.·

紅細胞壓積<25%若仍需擴容,輸血

。

·

紅細胞壓積>35%禁輸全血.輸液方法和輸液量·

輸液速度

:·

先快后慢

:心肺功效好重度休克成年病人可在第一小時內(nèi)輸入平衡液或生理鹽水2000ml.·

輸液量

:

~

·

補充血容量和細胞外液量,應(yīng)為失血量23倍以上.·

輸液過程中親密觀察心,肺,

腎功效.未控制出血失血性休克復蘇·

早期主動復蘇可引發(fā)后果

:·

稀釋性凝血功效障礙

;·

血壓升高后,血管內(nèi)已形成凝血塊脫落,造

成再出血

;·

血液過分稀釋,Hb

↓,組織氧供

↓

;并發(fā)癥

病死率

↑·

不管何種原因失血性休克,處理首要標準必需是快速止血,消除失血病因。失血性休克指南·

對出血未控制失血性休克病人,早期采取控制

性復蘇,

收縮壓維持在80-90mmHg,

以確保關(guān)鍵臟器基礎(chǔ)灌注,并立刻止血

;·

出血控制后再進行主動容量復蘇(D級)?！?/p>

以下情況除外

:·

合并顱腦損傷多發(fā)傷病人·

老年人·

高血壓病人代謝性酸中毒診療·

與低血壓

、凝血時間延長成正相關(guān)·

乳酸水平與MODS及病死率成正相關(guān)·

強調(diào)主動病因處理與容量復蘇

;不主張常

規(guī)使用碳酸氫鈉(D級)只用于緊急情況、pH<7.20?！?/p>

過分血液堿化使氧解離曲線左移,不利于

組織供氧

。復蘇終點與預后評定指標·

臨床指標

(過去）

:·

神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加?！?/p>

高達50％

—85％病人達成上述指標后,仍然存在

組織低灌注,而這種狀態(tài)連續(xù)存在最終可能造成

病死率增高?！?/p>

現(xiàn)代見解

:·

臨床指標+動脈血乳酸恢復正常時間及血乳酸清

除率。充血性心力衰竭·水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂特點:·水和鈉潴留:·1.心衰心博出量↓→組織缺氧→CNS（丘腦）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（垂體、腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮)、腎臟功效障礙?！?.飲水過多;·3.醫(yī)源性;·代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒;·

低鈉血癥·

缺鈉性低鈉血癥

:原因

:過分忌鹽

、

醫(yī)源性

大量出汗等·

稀釋性低鈉血癥

:嚴重稱水中毒,常伴有頑

固性心衰

、腦水腫?！?/p>

無癥狀性低鈉血癥

:輕易發(fā)展成上述2種情

況?！?/p>

低鉀血癥·

原因

:進食少

、

醫(yī)源性·

代謝性堿中毒·

原因

:

醫(yī)源性（低氯性

;低鉀性）·

脫水·

原因

:

醫(yī)源性(過分限水

、過分利尿）·

高熱

、

大汗

、

嘔吐

、腹瀉。充血性心衰液體療法鈉和水潴留1.單純水

、鈉潴留

:限水（每日≦1500ml

;嚴重心衰≦600）限鈉（每日2~3克

;嚴重心衰每日≦1克）

利尿

、

強心等?！?/p>

低鈉血癥液體診療·

缺鈉性低鈉血癥

:過分限鹽

、過分利尿?！?/p>

特點

:

失鈉＞失水·

診療

:輕

、

中度

:給予含鹽飲食或給予生

理鹽水

、

5%葡萄糖鹽水。·

~嚴重缺鈉;

3~5%鹽水200~300毫升/日

X2

3日·

稀釋性低鈉血癥

:潴留水＞鈉·

病因

:攝水過多

、

醫(yī)源性

、抗利尿激素分

泌異常?！?/p>

液體療法

:·

限水

:成人每日攝入<1000毫升?！?/p>

利尿劑

:

呋塞米+螺內(nèi)酯等·

血鈉過低

:

3~5%Nacl.低鉀血癥低鉀血癥時酸堿平衡紊亂特點

:細胞

:細胞內(nèi)鉀

→到細胞外

;細胞內(nèi)

←細胞外鈉

、氫

;細胞外

:低鉀性堿中毒腎臟

:鈉鉀交換

↓

;鈉氫交換

↑

;低鉀血癥診療缺鉀程度與補鉀劑量輕度低鉀

;

口服為主,每日補鉀3~4克。中度低鉀

:

口服+靜脈,每日補鉀4~6克重度低鉀

:靜脈補鉀為主每日補鉀9~

18克·

靜脈補鉀溶液選擇

:

5%GS或0.9%NS.·

低鈉伴低鉀

:

首選0.9%NS?！?/p>

單純低鉀

:

首選5%GS

、其次0.9%NS

?！?/p>

濃度配制

:0.3%;

嚴重低鉀可配制1%。靜脈補鉀注意事項·

高濃度補鉀須選擇大血管

;·

快速補鉀須心電監(jiān)護

;不可靜脈推注?！?/p>

代謝性堿中毒（多見）:首選KCL.·

(低氯性堿中毒

;低鉀性堿中毒)·

代謝性酸中毒

、

高氯

、肝功效損害

:首選

谷氨酸鉀（6.3g/支

;每支含鉀

:

1.46g)·

(每日12~

18g/L+5%GS1000~

1500CC)靜脈補鉀注意事項見尿補鉀

;缺鉀伴低血鈣,應(yīng)注意補鈣

;大量或長久補鉀

;定時檢測血清鉀

、

心電圖。低鉀伴低鎂

:補鉀同時要補鎂。去除引發(fā)低鉀原因

:如原發(fā)性醛固酮增多癥

患者,使用螺內(nèi)酯。需緊急糾正低血鉀者·重度低血鉀:血鉀＜