腫瘤患者的營養(yǎng)支持(課堂)

腫瘤患者的營養(yǎng)治療12024/10/2822024/10/28背景惡性腫瘤是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病有不斷增加的趨勢，目前已占人類死亡原因的第二位，占我國城市地區(qū)居民死因第一位！約31%-87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良。約15%的惡性腫瘤確診時已出現(xiàn)體重下降研究報道約20％的惡性腫瘤病人的直接死亡原因是因為營養(yǎng)不良，而不是疾病本身1.KapilUNayarD,ChatudruediS,etal.Assessmentofnutritionalstatusofhospitalizedpatients［J］.TropicalGastroenterol.1994,15(3):1351442.《臨床診療指南》腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊2008版3.中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報32024/10/28多數(shù)腫瘤患者的病情進(jìn)展過程中,往往表現(xiàn)為不可逆的食欲下降、體重丟失、營養(yǎng)狀況惡化、直至最后患者死亡,這就是腫瘤惡液質(zhì)。惡液質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病,其中惡性腫瘤的惡液質(zhì)發(fā)病率高,有報道,進(jìn)展期腫瘤約60%-80%出現(xiàn)惡液質(zhì),實際上,惡液質(zhì)在腫瘤生長的早期階段即可出現(xiàn)。惡液質(zhì)并不是指傳統(tǒng)思想上的枯瘦如柴、病入膏肓,及時發(fā)現(xiàn)、越早干預(yù),治療效果越好?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-3142024/10/28腫瘤惡液質(zhì)的定義惡液質(zhì)比較公認(rèn)的的定義是:在2011年腫瘤惡液質(zhì)國際共識中提出的以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征。該定義三大最重要的特點:骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷核心表現(xiàn):骨骼肌持續(xù)丟失病歷生理改變:蛋白質(zhì)（肌肉蛋白）過度分解外在表現(xiàn):體重丟失、乏力當(dāng)患者的體重丟失大于穩(wěn)定體重的30%時，則死亡開始出現(xiàn)，而且不可避免。《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-3152024/10/28腫瘤惡液質(zhì)的臨床分期惡液質(zhì)分期臨床表現(xiàn)惡液質(zhì)前期厭食、代謝改變；如果有體重丟失則不超過5%惡液質(zhì)期6個月內(nèi)體重丟失大于5%（排除單純饑餓）；或者BMI＜18.5kg/m2同時體重丟失大于2%；或者四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2），同時體重丟失大于2%；常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥惡液質(zhì)難治期腫瘤持續(xù)進(jìn)展，對治療無反應(yīng)，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無法糾正。WHO體力評分3或4分，生存期預(yù)計不足3個月進(jìn)展風(fēng)險取決于腫瘤類型和分期、系統(tǒng)性炎癥的存在、低攝入量、對抗癌治療的無反應(yīng)《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-3162024/10/28腫瘤惡液質(zhì)的發(fā)生機制目前認(rèn)為腫瘤惡液質(zhì)是油腫瘤因素、機體因素、腫瘤和機體的相互作用而導(dǎo)致機體厭食，糖類、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂引起的代謝綜合征。1、厭食食欲喪失是惡性腫瘤病人常見癥狀，也是引起腫瘤病人營養(yǎng)不良的主要因素之一。2.代謝異常（1）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝，主要表現(xiàn)為骨骼肌蛋白分解增加和合成減少，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率升高，低蛋白血癥，急性期反應(yīng)蛋白升高血漿氨基酸譜異常以及機體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡?！栋┬詯翰≠|(zhì)發(fā)生機制及防治對策》中國實用外科雜志2015;35(1):36-3972024/10/28代謝異常（2）脂類代謝改變:主要是脂肪動員增加，脂肪合成減少，脂肪轉(zhuǎn)換率增加，高甘油三脂血癥。（3）糖類代謝改變:主要是糖酵解增強，葡萄糖氧化和利用降低，糖異生增強，胰島素抵抗。（4）能量消耗變化:機體代謝率增高，是導(dǎo)致機體進(jìn)行性熱卡缺乏和自身組織不斷消耗，最終導(dǎo)致惡液質(zhì)的主要原因之一。（5）炎性介質(zhì)及其它調(diào)控因子的作用:在腫瘤的發(fā)生過程中，慢性炎癥起著重要的作用，腫瘤細(xì)胞的生長、凋亡逃避、血管新生及轉(zhuǎn)移都可能依賴于促炎因子的產(chǎn)生。《癌性惡病質(zhì)發(fā)生機制及防治對策》中國實用外科雜志2015;35(1):36-3982024/10/28在惡液質(zhì)前期及惡液質(zhì)期,營養(yǎng)支持不僅可以增加患者能量及各種營養(yǎng)素的攝入,改善患者營養(yǎng)狀況,還可以調(diào)節(jié)腫瘤患者的異常代謝,有益于抗腫瘤治療。從臨床結(jié)局來看,營養(yǎng)支持能提高患者生活質(zhì)量,甚至延長生存期。而在難治性惡液質(zhì)期,盡管營養(yǎng)治療可能無法完全逆轉(zhuǎn)其體重丟失及代謝異常,且要考慮營養(yǎng)支持帶來的風(fēng)險和負(fù)擔(dān)可能超過其潛在的益處,但部分營養(yǎng)的攝入仍可能改善患者生活質(zhì)量,并給患者及家屬帶來安慰。惡液質(zhì)營養(yǎng)治療的最終目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)體重丟失和肌肉丟失；對難治性惡液質(zhì)主要是減輕惡液質(zhì)相關(guān)癥狀、提高整體生活質(zhì)量?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31腫瘤患者的營養(yǎng)支持92024/10/28腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率升高放化療不良反應(yīng)發(fā)生率和抑郁癥發(fā)生率升高對抗癌治療的耐受性降低,療效降低住院時間延長和短期內(nèi)再入院增多嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量,甚至縮短其生存期Bosaeus,ESMOSymposium,Mar2009Ravasco,ESMOSymposium,Mar2009《臨床診療指南》腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）102024/10/28腫瘤營養(yǎng)療法腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法。當(dāng)營養(yǎng)支持不僅僅是補充營養(yǎng)素不足,而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時,營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。營養(yǎng)療法貫穿于腫瘤治療的全過程,融匯于其它治療方法之中。腫瘤營養(yǎng)療法（cancernutritiontherapy,CNT)是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預(yù),以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況,從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程,包括營養(yǎng)診斷（篩查/評估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評價（包括隨訪）三個階段。石漢平中國腫瘤臨床.2014;41(18):1141-5112024/10/28122024/10/28第一階段營養(yǎng)診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會綜合現(xiàn)有的營養(yǎng)不良診斷方法,分析不同方法的適用范圍,遵循集成創(chuàng)新的原則,提出營養(yǎng)不良的三級診斷體系。132024/10/28142024/10/28營養(yǎng)不良的三級診斷及其干預(yù)流程圖?幻大<湘雅二醫(yī)院&K?r4Xbr?^UMdalUVJwi^-????參A腫瘌中心152024/10/28162024/10/28172024/10/28主觀全面評價方法SGA182024/10/28第二階段營養(yǎng)干預(yù)192024/10/28202024/10/28指南推薦美國腫瘤學(xué)會知情選擇指導(dǎo)中指出對于大多數(shù)進(jìn)展期腫瘤患者需要調(diào)整飲食模式以適應(yīng)營養(yǎng)需求,可以有效控制癥狀及不良反應(yīng)。對于患者不能攝入足夠固體食物滿足營養(yǎng)需求時,建議補充營養(yǎng)劑。腸內(nèi)營養(yǎng)指從消化道給予特殊醫(yī)學(xué)用途食品,途徑包括口服及管飼,后者有鼻胃管、鼻腸管、PEG、PEJ等。

《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31212024/10/28腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)以下三種情況建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)從而提高或維持營養(yǎng)狀況：1、攝入不足導(dǎo)致的體重丟失；2、預(yù)計7天不能進(jìn)食；3.超過10天進(jìn)食量不足每日消耗量60%。另外，對于無法治愈的患者，只要患者同意，并且未進(jìn)入瀕死階段，建議給予腸內(nèi)營養(yǎng)以減輕癥狀。

《腫瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31222024/10/28腫瘤患者的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)有營養(yǎng)不良的腫瘤患者,在進(jìn)行化療的同時,如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng),建議給予TPN或補充性腸外營養(yǎng)（supplementalparenteralnutrition,SPN）針對進(jìn)展期腫瘤患者,PN在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用,大部分情況不推薦使用,特別是對于難治性惡液質(zhì),PN所帶來的不良反應(yīng)往往大于益處?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31232024/10/28CNT并非僅僅提供能量及營養(yǎng)素、治療營養(yǎng)不良，其更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤?；疽?滿足90%液體目標(biāo)需求、≥70%(70%?90%)能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求，即要求四達(dá)標(biāo)；最終目標(biāo):調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時間。腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標(biāo)242024/10/28營養(yǎng)支持原則一、評估病情:決定能量供給、營養(yǎng)時機、支持途徑二、關(guān)注營養(yǎng)底物對患者機體的影響三、根據(jù)患者器官功能調(diào)整營養(yǎng)供給四、監(jiān)測營養(yǎng)的耐受情況、營養(yǎng)的并發(fā)癥、營養(yǎng)的效果，調(diào)整、優(yōu)化營養(yǎng)支持方案252024/10/28每日能量需要量262024/10/28每日蛋白質(zhì)需要量272024/10/28三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比282024/10/28營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3?5天時,應(yīng)該選擇上一階梯。營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會?幻湘雅二醫(yī)院&K?r4Xbr?^UMdalU腫瘌中心292024/10/28302024/10/28腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇金字塔糖鹽水或米湯短肽類或氨基酸類輔以胃腸道動力藥物益生菌制劑整蛋白制劑高能型肺病型糖尿病型——中長效胰島素控制血糖勻漿及混合奶312024/10/28322024/10/28332024/10/28342024/10/28腫瘤組織的代謝特點葡萄糖是腫瘤細(xì)胞的主要代謝底物腫瘤對脂肪的利用能力比較差

(缺乏脂肪酸和酮體降解所需的酶)ESPEN指南:癌癥患者50%的能量應(yīng)由脂質(zhì)供能1.ESPENPNGuidelinesforNonsurgicalOncology,Aug20092.Bongaertsetal.MedicalHypotheses.67,1213–1222,20063.Daly,J.M.;JPEN14(5),1990,DeBlaauw,IClin.Nutr.,19974.Laviano,A.Nutrition,19965.Holm,E.:KargerVerlag,Basel,1991,Rossi-Fanelli,FJPEN,1991352024/10/28腫瘤營養(yǎng)治療原則專家觀點:腫瘤細(xì)胞采用葡萄糖酵解的方式獲取能量，為限制營養(yǎng)治療對腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)作用，提出:對腫瘤患者應(yīng)采用高脂肪、低糖配方。使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，有利于化療、放療的作用。1，2

1.TorosianMH,MullenJL,MillerEE,etal.Adjuvant,pulsetotalparenteralnutrition,andtumorresponsetocycle-specificandcycle-nonspecificchemotherapy.Surgery,1983,94;291-295.2.FietkauR.Principlesoffeedingcancerpatientsviaenteralorparenteralnutritionduringradiotherapy.StrahlentherOnkol,1998,174(SupplⅢ);47-51.362024/10/28特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用1、ω-3PUFA炎癥反應(yīng)在惡液質(zhì)的發(fā)生發(fā)展中起作用，尤其在體重丟失腫瘤患者中炎癥進(jìn)程非常強烈，炎癥狀態(tài)所介導(dǎo)的高分解代謝大量消耗了患者的營養(yǎng)攝入。二十碳五烯酸(EPA)具有抗炎，降低蛋白水解誘導(dǎo)因子(PIF)產(chǎn)生，阻止骨骼肌分解的效果。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)指南推薦使用。2、支鏈氨基酸BCAA抑制蛋白分解，同時促進(jìn)蛋白合成，具有改善食欲缺乏的效果。3、L-左旋肉堿一項研究對12名進(jìn)展期腫瘤患者每天給予肉堿6g，連續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)肉堿可改善患者食欲、瘦體組織和疲倦。4.谷氨酰胺腸道粘膜的特殊能源，可以刺激腸道的固有粘膜免疫，對維護(hù)腸道的正常生理結(jié)構(gòu)、維護(hù)腸道吸收和屏障功能、防止細(xì)菌和毒素移位具有重要意義?！赌[瘤惡液質(zhì)營養(yǎng)治療指南》腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2015;2(3):27-31372024/10/28外源營養(yǎng)基質(zhì)不足,腫瘤仍能從體內(nèi)不斷獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)提供足夠營養(yǎng)物質(zhì),腫瘤細(xì)胞仍基本按其生物學(xué)特性而增殖無臨床資料表明營養(yǎng)治療可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長速度加快支持對腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)治療,而且應(yīng)當(dāng)早期干預(yù)營養(yǎng)治療不會促進(jìn)腫瘤生長（結(jié)論）ESPENPNGuidelinesonNon-surgicalOncology,Aug2009有證據(jù)表明營養(yǎng)支持(EN&PN)不會刺激腫瘤增值,生存資料似乎顯示營養(yǎng)支持有獲益,或者,至少不會使預(yù)后惡化Bossola,ESMOSymposium,Mar2009382024/10/28多學(xué)科聯(lián)合治療盡管營養(yǎng)支持能增加能量的攝入到一定程度并且可持續(xù)一定的時間,但是它并不能解決根本的分解代謝問題。以營養(yǎng)支持來削弱腫瘤誘導(dǎo)的分解反應(yīng)的作用是有限的。而藥物治療可減少厭食,削弱全身性炎癥,減少骨骼肌肉分解代謝或刺激肌肉蛋白合成代謝,從而可能會減緩消耗的進(jìn)程。

因此,預(yù)防及改善腫瘤惡液質(zhì)可能需