內(nèi)科學(xué)總論部分

外科感染SurgicalInfection

一、外科感染(SurgicalInfection)：需手術(shù)治療的感染性疾病，發(fā)生在創(chuàng)傷

或手術(shù)后的感染。

特點(diǎn)：多為混合病菌感染，有突出的局部癥狀，常影響局部功能，多需手

術(shù)治療

二、臨床分類(lèi)(ClinicalClassification)

(―)常用分類(lèi)：1.非特異性感染(Nonspecificinfection)也稱(chēng)化膿性感染

2.特異性感染(Specificinfection)

(二)根據(jù)感染病程：1.急性感染(acuteinfection)，時(shí)間小于三周2.亞急

性感染(subacuteinfection)時(shí)間介于三周與兩個(gè)月3.慢性感染

(chronicinfection)時(shí)間超過(guò)兩個(gè)月

(三)根據(jù)疾病發(fā)生部位：原發(fā)感染Primaryinfection,繼發(fā)感染Secondary

infection,混合感染Combineinfection

★二重感染(Superinfection)：經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間化學(xué)藥物或廣譜抗生素

治療，原有對(duì)藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐

藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。

★條件感染(Opportunisticinfection)：指平常致病力低的致病菌在

機(jī)體抵抗力下降時(shí)，乘機(jī)侵入而引起的感染。又稱(chēng)機(jī)會(huì)性感染。

三、轉(zhuǎn)歸：(一)局限化吸收或形成膿腫(二)轉(zhuǎn)為慢性感染(三)感染擴(kuò)散：致病菌

毒力強(qiáng)、局部抵抗力差、全身防御機(jī)能低下、抗感染治療不當(dāng)。

四、臨床表現(xiàn)TheClinicalCharacteristic

(一)局部癥狀(Localsymptoms)：紅腫熱痛，功能障礙

(二)全身癥狀(Generalsymptoms)：1.一般癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲不振

等。2.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞升高、核左移。3.病程長(zhǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)

代謝紊亂。4.感染嚴(yán)重：感染性休克、多臟器功能不全(MOF)o5.病情危重：體

溫、白細(xì)胞不升。6.體溫、脈搏交叉。

五、治療Treatment

(-)局部治療(LocalTreatment)1.患部制動(dòng)、抬高。2.藥物外敷。3.物理

療法。4.手術(shù)治療:切開(kāi)(Incision)引流(Drainage)切開(kāi)原則：A.無(wú)痛

B.切口避免跨越關(guān)節(jié)C.深部膿腫應(yīng)先定位D.切口取病灶最低位E.切口可按病情

擴(kuò)大F.切口與深部大血管、神經(jīng)干平行。G.引流確切、暢通H.放置引流物固定

并記數(shù)。

★注意：膿腫未形成不切開(kāi)，以免感染擴(kuò)散；局部炎癥劇烈，情況特殊如膿性指

頭炎、頸前部感染水腫影響呼吸，應(yīng)早做切開(kāi)減壓。

(二)全身治療

1.一般治療：(1)降溫、鎮(zhèn)靜、止痛(2)營(yíng)養(yǎng)支持(3)抗休克(4)激素

2.抗菌藥物的應(yīng)用

▲用藥原則：A根據(jù)致病菌特點(diǎn)選藥B及時(shí)調(diào)整用藥C聯(lián)合用藥，增強(qiáng)療效

▲注意：抗生素不能代替外科治療和無(wú)菌術(shù)，避免濫用廣譜抗生素，注意改善全

身情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意藥物的毒、副作用。

3.中醫(yī)中藥

第二節(jié)軟組織急性化膿性感染

一、疳(furunculus)：一個(gè)毛囊及其附屬的皮脂腺所發(fā)生的急性化膿性感染，

多金葡菌或白色葡萄球菌

臨床特點(diǎn)

1.好發(fā)于頸后部、頭面部、背部、臀部、腋部、會(huì)陰部和腿部。

2.局部表現(xiàn)為紅腫痛的小結(jié)節(jié)，數(shù)日后形成小膿栓，炎癥范圍可擴(kuò)大，再數(shù)日后，

膿栓脫落而痊愈。

3.不同部位多個(gè)用反復(fù)發(fā)生稱(chēng)拜病。

4.全身癥狀一般不明顯。

▲注意：面部方（危險(xiǎn)三角區(qū)）切忌壓，因感染可通過(guò)內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)

海綿竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎。

（四）.預(yù)防及治療

1.保持皮膚清潔。

2.剃除疳周?chē)l(fā)，以75%酒精涂布。

3.局部理療，外用藥（石炭酸、碘酒）。

4.膿腫形成切開(kāi)引流或挑開(kāi)膿頭，未成熟的癌不可隨意擠壓，以免感染擴(kuò)散。

二、癰（Carbuncle）多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺所發(fā)生的急性化膿性

感染，或由多個(gè)用融合而成。致病菌多為金葡菌。

臨床特點(diǎn)

1.多見(jiàn)成年人，好發(fā)于頸背部和背部。

2.肥胖、貧血和糖尿病者易患此病。

3.局部呈紫紅色，質(zhì)硬、界限不清；多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀；中央部壞死,

周?chē)t腫；疼痛劇烈，局部淋巴結(jié)腫大。

4.可有全身癥狀

▲切口選擇：1.長(zhǎng)度、深度要夠；徹底,清除壞死組織2.碘仿紗布填塞止血、引

流，3天左右取出，逐日換藥。

三、急性蜂窩織炎（AcutePhlegmona）

溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌（捻發(fā)音性蜂窩織炎）加皮膚、軟組織

損傷。

臨床特點(diǎn)

1.病變擴(kuò)散迅速，界線(xiàn)不清，中央壞死。

2.表淺者局部紅腫熱痛明顯；深部紅腫不明顯，全身癥狀明顯。

3.口底、頜下及頸部病變一呼吸困難、窒息。

4.厭氧菌引起者一局部捻發(fā)音。

四、丹毒（Erysipelas）：皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥多B溶血性鏈球菌

臨床特點(diǎn)

1.蔓延快、少有組織壞死或膿腫。

2.好發(fā)于下肢和面部

3.鮮紅色片狀皮疹，中央淡，邊界清，壓之褪色，去除壓力很快恢復(fù)紅色。中央

區(qū)脫屑、棕黃色，疼痛不明顯（頭部丹毒疼痛劇烈）。

4.全身癥狀明顯

5.足癬或血絲蟲(chóng)感染易致下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。

五、膿腫（Abscess）：急性炎癥過(guò)程中在組織、器官、體腔內(nèi)形成的局限性膿液

聚集,周?chē)型暾陌?。金黃色葡萄球菌多

臨床特點(diǎn)

1.表淺膿腫有紅腫熱痛，局部波動(dòng)感。

2.深部膿腫紅腫及波動(dòng)不明，可有全身癥狀。

3.表淺膿腫波動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

4.深部膿腫穿刺抽膿即可確診。

5.結(jié)核性膿腫，無(wú)紅熱痛，稱(chēng)之寒性膿腫。

▲注意：大動(dòng)脈處膿腫應(yīng)與動(dòng)脈瘤相鑒別。

▲注意：在波動(dòng)最明顯處切開(kāi)；切口足夠長(zhǎng)，低位引流；切口與皮紋平行，不跨

關(guān)節(jié)、深部膿腫先穿刺抽膿定位；切口不穿過(guò)對(duì)側(cè)膿腔壁；膿腔內(nèi)以手指探查,

分離纖維間隔，保證引流確切；記錄膿腔內(nèi)引流紗布數(shù)目。

六、急性淋巴管炎管cuteLymphangitis)急性淋巴結(jié)炎(AcuteLymphnoditis)

臨床特點(diǎn)

1.淺層淋巴管炎出現(xiàn)一條或多條“紅線(xiàn)”。

2.深層淋巴管炎不出現(xiàn)“紅線(xiàn)”，但患肢出現(xiàn)腫脹及壓痛。

3.兩者均可伴有全身癥狀。

4.下肢多見(jiàn)，常并發(fā)于足癬感染后。

5.淋巴結(jié)炎常見(jiàn)于頸部、腋窩、腹股溝部。

6.淋巴結(jié)腫大、壓痛，可形成膿腫。

▲敗血癥(Septicemia)：細(xì)菌侵入血循環(huán)后持續(xù)存在血中并迅速繁殖引起致命性

的全身感染。

▲膿毒血癥(Pyaemia)：細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液，并形成

轉(zhuǎn)移性膿腫。

▲膿毒敗血癥(Pyosepticemia)：敗血癥和膿毒血癥同時(shí)存在。

▲毒血癥(Toxemia)：致病菌不進(jìn)入血液，因大量毒素進(jìn)入血液引起劇烈的全身

反應(yīng)。

▲菌血癥(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被機(jī)體清除，僅有短暫而輕

微的全身反應(yīng)。

敗血癥與膿毒血癥金葡菌和革蘭氏陰性桿菌最多見(jiàn)，革蘭氏陰性桿菌易導(dǎo)致感染

性休克。

敗血癥與膿毒血癥的臨床特點(diǎn)：

1.起病急、病情重、發(fā)展快、預(yù)后差。

2.全身中毒癥狀明顯。

3.血象改變，出現(xiàn)中毒顆粒、黃疸。

4.內(nèi)環(huán)境紊亂。

5.感染性休克。

6.肺腎肝功能易損害(MODS、MOF)o

▲敗血癥和膿毒血癥鑒別表

鑒別點(diǎn)敗血癥膿毒血癥

病原菌革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌

病程急性亞急性或慢性

體溫稽留熱弛張熱

血培養(yǎng)常呈陽(yáng)性間歇陽(yáng)性

轉(zhuǎn)移性膿腫無(wú)有

預(yù)后極嚴(yán)重嚴(yán)重

治療：

1.局部病灶處理

2.抗生素的應(yīng)用

3.全身支持治療(綠膿桿菌感染，可予多價(jià)綠膿桿菌疫苗)。

4.對(duì)癥治療：降溫；慎重使用激素以減輕中毒癥狀。

手部感染(InfectionofHand)

▲解剖特點(diǎn)：

1.掌面皮膚厚、堅(jiān)韌一啞鈴形膿腫。

2.掌面皮下纖維索致密一深部蔓延。

3.手部組織結(jié)構(gòu)致密一疼痛劇烈。

4.手背組織松弛，淋巴管與掌面相通一易誤診。

5.腱鞘、滑液囊和筋膜間隙相通一易蔓延。

▲治療原則

1.患肢制動(dòng)、抬高，充分休息

2.早期理療，合理選用抗生素

3.膿腫形成及早切開(kāi)引流

4.炎癥消退，即行功能鍛煉

一.甲溝炎(Paronychia)

臨床特點(diǎn)

1.微小刺傷、倒刺或指甲修剪過(guò)短。2.金黃色葡萄球菌多見(jiàn)。3.局部紅腫痛，多

無(wú)全身癥狀。甲下膿腫時(shí)疼痛加劇，指甲浮起可發(fā)展為慢性甲溝炎和指骨骨髓炎。

二.膿性指頭炎(Felon)

臨床特點(diǎn)

1.多由刺傷引起，金葡菌多見(jiàn)。2.疼痛劇烈，針刺樣痛一持續(xù)搏動(dòng)性跳痛。3.

病情發(fā)展可出現(xiàn)全身癥狀。

三.急性化膿性腱鞘炎(TenosynovitisAcutePurulentia)

臨床特點(diǎn)

1.常發(fā)生于手指掌面腱鞘。2.金葡菌多見(jiàn)。3.小指腱鞘一尺側(cè)滑液囊一拇指腱鞘

一棱側(cè)滑液囊一4.食指、中指、無(wú)名指感染局限。5.腫脹、疼痛明顯，指關(guān)節(jié)屈

曲。6.因張力高，易發(fā)生肌腱壞死。

四手掌深部間隙感染(InfectionofDeepTherarspace)：手掌深部間隙是位

于手掌屈指肌腱和滑液囊深層的疏松組織間隙，尺側(cè)為掌中間隙，橫側(cè)為魚(yú)際間

隙。

臨床特點(diǎn)1.腱鞘感染蔓延或外傷引起。2.金葡菌多見(jiàn)。3.掌中間隙感染：掌心

凹陷消失、隆起；疼痛、觸痛明顯；中指、無(wú)名指、小指半屈曲；手背腫脹，有

全身癥狀。4.魚(yú)際間隙感染：掌心凹陷存在，大魚(yú)際和拇指指蹊腫脹，有壓痛;

拇指外展略曲，食指半曲，拇指不能對(duì)掌。有全身癥狀。

五、厭氧芽胞桿菌感染(InfectionofAnaerobicSpore-BearingBacilli)

一、破傷風(fēng)(Tetanus)

臨床表現(xiàn)典型癥狀：病程3-4周。

a.嘴嚼不便，張口困難，牙關(guān)緊閉；“苦笑”面容。

b.頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張；屈膝、彎肘，半握拳。

c.膈肌、呼吸肌群痙攣致呼吸困難。

d.肌肉持續(xù)緊張、陣發(fā)性抽搐；神志清楚。

e.聲、光、觸動(dòng)等刺激均可誘發(fā)抽搐。

▲肺炎是破傷風(fēng)死亡的主要原因。

與狂犬病、化膿性腦膜炎、顆頜關(guān)節(jié)炎、手足抽搐等鑒別。

預(yù)防

1.正確處理傷口，消除缺氧環(huán)境。

2.自動(dòng)免疫（類(lèi)毒素）：有效的方法。

▲主動(dòng)免疫

▲被動(dòng)免疫（抗毒素）

（1）污染明顯的傷口。

（2）細(xì)而深的刺傷；嚴(yán)重開(kāi)放性損傷。

（3）未及時(shí)清創(chuàng)或處理不當(dāng)?shù)膫凇?/p>

（4）陳舊性創(chuàng)傷施行手術(shù)。

治療

1.安靜環(huán)境隔離；保持氣道通暢；給氧，備吸痰、氣管插管、氣管切開(kāi)用品及必

要的搶救藥品。

2.傷口處理：清創(chuàng)、引流，3%雙氧水沖洗，傷口周?chē)勺⑸銽.A.T5000U。

3.中和毒素：盡早使用。

4.控制痙攣

5.對(duì)癥處理

二.氣性壞疽（GasGangrene）

臨床表現(xiàn)

下肢多見(jiàn)，其次為臀部和上臂。

1.患肢沉重感，“脹裂樣”疼痛，壓痛劇烈，皮膚蒼白一暗紅色一紫黑色；腫脹

明顯，膿液惡臭、稀薄，呈暗紅色。

2.傷口周?chē)擅侥戆l(fā)音。

3.肌肉壞死呈灰土色，刀割不收縮、不出血。

4.全身癥狀：高熱，毒血癥明顯。表情淡漠，可發(fā)展為中毒性休克。

5.輔助檢查：（1）X線(xiàn)攝片見(jiàn)肌間隙有氣體征（2）膿液涂片為革蘭氏陽(yáng)性桿菌

（3）厭氧菌培養(yǎng)有助于確診

診斷

1.癥狀：傷口劇痛腫脹迅速全身中毒癥狀。

2.傷口捻發(fā)音分泌物涂片X線(xiàn)攝片是重要依據(jù)。

3.厭氧菌培養(yǎng)病理活檢最可靠，需一定時(shí)間。

4.與厭氧性蜂窩織炎鑒別：后者癥狀相對(duì)輕、發(fā)展慢、氣體局限于皮下和筋膜。

預(yù)防

1.盡早（傷后6小時(shí)內(nèi)）徹底清創(chuàng)。2.敞開(kāi)引流，3%雙氧水沖洗，改變厭氧環(huán)境。

3.大劑量抗生素的應(yīng)用。4.做好衛(wèi)生宣傳工作。

治療

L隔離；敷料焚毀；物品單獨(dú)收集、消毒。

2.手術(shù)治療：廣泛、多處切開(kāi)，徹底清創(chuàng)、敞開(kāi)引流，每日換藥，雙氧水沖洗。

3.必要時(shí)將氧氣經(jīng)導(dǎo)管送入創(chuàng)口。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，為挽救生命應(yīng)作截肢。

5.高壓氧療：抑制氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)，改善組織氧供，減輕腫脹。

6.大劑量抗生素：青霉素1000萬(wàn)u/日，過(guò)敏者改紅霉素1.5-2.0g/日。

7.支持治療：保持水、電解質(zhì)平衡。大量維生素C、少量多次輸血。退熱、鎮(zhèn)痛。

三.淋巴結(jié)結(jié)核（LymphnotitisofTB）

臨床特點(diǎn)

1.兒童、青少年多見(jiàn)。2.頸部、支氣管、縱隔和腸系膜淋巴結(jié)好發(fā)。3.病程緩慢，

全身癥狀不明顯。4.淋巴結(jié)腫大、融合一寒性膿腫一破潰，可有繼發(fā)感染。

第四章水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

▲體液電解質(zhì)組成特點(diǎn)：

1.細(xì)胞內(nèi)外液中各種電解質(zhì)含量差別很大

2.組織間液蛋白質(zhì)含量極低

3.細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓基本相等

第一節(jié)水和電解質(zhì)代謝失調(diào)

容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)

一.水和鈉平衡紊亂

（一）脫水

▲分型：等滲性脫水；低滲性脫水；高滲性脫水

L等滲性脫水（急性缺水或混合性缺水）（血清鈉濃度、細(xì)胞外液滲透壓一）

（1）病因：消化液急性喪失+體液進(jìn)入第三間隙

（2）臨床表現(xiàn)：

缺水f尿少、（不口渴）

缺鈉一厭食、惡心

低容量f脈細(xì)速、脈壓、休克

（3）診斷：a.病史b.臨床表現(xiàn)c.實(shí)驗(yàn)室檢查｛血清鈉、血滲透壓正常、血液濃

縮（Hb、RBC、Hett）尿比重t血?dú)夥治隹赡苡兴釅A失衡｝

（4）治療

a.原則以等滲鹽水補(bǔ)充已丟失量

b.估算已丟失量=AHct/HctxBWxO.2

c.平衡液代替等滲鹽水,避免高氯性酸中毒

d.嚴(yán)重低容量表現(xiàn)者，快速靜滴平衡液3000ml（成人）

e.糾正酸堿失衡和低血鉀

2.低滲性脫水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）（血清鈉濃度、細(xì)胞外液滲透壓I）

⑴病因:a.繼發(fā)于等滲性脫水b.大創(chuàng)面慢性滲液c.腎臟排鈉過(guò)多

（2）臨床表現(xiàn)：

a.輕度缺鈉（0.5g/kg）:缺鈉癥狀（惡心、嘔吐、無(wú)力等）

b.中度缺鈉（0.5-0.75g/kg）:缺鈉癥狀+低血容量表現(xiàn)（脈搏細(xì)速，脈壓降低，靜

脈萎陷、少尿）

c.重度缺鈉（0.75-1.25g/kg）:休克、腦水腫表現(xiàn)

（3）診斷:a.病史b.臨床表現(xiàn)c.實(shí)驗(yàn)室檢查｛尿Na+、C1-早期J（V25mmol/L）血

清鈉、血滲透壓J血液濃縮（Hb、RBC、HetT）氮質(zhì)血癥，尿比重代謝性

酸中毒｝

（4）治療：

A.原則補(bǔ)充高滲鹽水和血容量

B.按臨床缺鈉程度補(bǔ)充氯化鈉

a.輕中度缺鈉補(bǔ)充平衡液或等滲鹽水

b.重度缺鈉應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水，補(bǔ)充血容量后輸5%高滲鹽水200?300ml

C.失鈉量(g)=ANa+(mmol/L)xWxO.6+17

3.高滲性脫水(原發(fā)性缺水)(血清鈉濃度、細(xì)胞外液滲透壓t)

(1)病因：水分?jǐn)z入不足+水分喪失過(guò)多

(2)臨床表現(xiàn)：

a.輕度缺水(2-4%BW):口渴

b.中度缺水(5-9%BW):極度口渴、口干、少汗、少尿

c.重度缺水(＞10%BW):高熱、狂燥、幻覺(jué)、謔妄、昏迷及休克表現(xiàn)

(3)診斷：a.病史b.臨床表現(xiàn)c.實(shí)驗(yàn)室檢查｛血清鈉T、血漿滲透壓T尿滲透壓

T、尿比重T輕度血液濃縮、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒｝

⑷治療

A.原則是補(bǔ)充水分或低滲鹽水

B.估計(jì)已丟失量

a.按臨床缺水程度：每喪失1%BW補(bǔ)液400-500ml

b.按血清鈉測(cè)定：失液量(ml)=△血Na+(mmol/L)X體重(kg)X4

C.適當(dāng)補(bǔ)鈉，慎重補(bǔ)鉀

▲等滲性脫水(補(bǔ)鹽不足)一低滲性脫水(補(bǔ)鹽過(guò)多)一高滲性脫水(補(bǔ)水過(guò)多)

一低滲性脫水

(二)水過(guò)多

水中毒(WaterIntoxication)+稀釋性低鈉血癥(DilutionalHyponatremia)

二.鉀平衡紊亂

(-)低鉀血癥(血清鉀濃度＜3.5mmol/L)

1.病因:a.攝入不足b.丟失過(guò)多(經(jīng)腎或腎外途徑)c.鉀在體內(nèi)分布異常

2.病理生理和臨床表現(xiàn)：

?神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退n神志淡漠、疲倦、肌無(wú)力、軟癱

?平滑肌張力減低n厭食、嘔吐、腹脹、腸麻痹

?心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力減低n心律失常、血壓下降

?低鉀性堿中毒

3.診斷(1)病史(2)臨床表現(xiàn)(3)血鉀測(cè)定是直接依據(jù)(4)心電圖對(duì)血鉀改

變反應(yīng)敏捷｛S-T段降低、QT間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)｝

4^治療:

(1)補(bǔ)鉀原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，最后補(bǔ)鉀，盡量口服，逐日追加，慎重用藥，鎂氯

兼抓，緊急補(bǔ)鉀，監(jiān)護(hù)勿差

(2)糾正病因

(3)靜脈補(bǔ)鉀要求:尿量＞800ml/日(或30ml/h)；濃度＜0.4%(或＜40mmol/L)；

速度＜20mmol/h

(4)緊急補(bǔ)鉀要求：發(fā)生危急重癥應(yīng)緊急補(bǔ)鉀；心電和血鉀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行；宜從

深靜脈輸入；濃度、速度仍需限制

(二)高鉀血癥(血清鉀濃度＞5.5mmol/L)

1.病因

(1)鉀輸入過(guò)多：輸入某些藥物、過(guò)多庫(kù)存血等

(2)鉀排泄障礙：急、慢性腎功能衰竭+鹽皮質(zhì)激素缺乏或腎小管排K+缺陷

(3)細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移:組織細(xì)胞破壞,如嚴(yán)重溶血、擠壓綜合征等酸

中毒

2.病理生理和臨床表現(xiàn)

對(duì)心肌、骨骼肌的毒性作用一肌無(wú)力和心傳導(dǎo)異常

3.診斷：（1）病史（2）臨床表現(xiàn)多無(wú)特殊（3）血鉀測(cè)定是直接依據(jù)（4）心電圖表現(xiàn)

{T波高而尖、QT間期延長(zhǎng)、QRS間期延長(zhǎng)}

4.治療

（1）立即停止攝入鉀鹽

（2）對(duì)抗鉀的心臟毒性（10%葡萄糖酸鈣）

（3）促使細(xì)胞外鉀內(nèi)移（高糖溶液+胰島素或5%碳酸氫鈉）

（4）將鉀清除至體外（排鉀利尿劑或陽(yáng)離子交換樹(shù)脂或透析療法）

第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)

第三節(jié)液體治療

▲補(bǔ)液原則：1.周密計(jì)劃，統(tǒng)籌安排2.缺多少，補(bǔ)多少3.缺什麼，補(bǔ)什麼4.邊

治療、邊觀察、邊調(diào)整

▲補(bǔ)液計(jì)劃（當(dāng)日補(bǔ)液總量組成）1.當(dāng)日基礎(chǔ)需要量2.已丟失量X1/23.當(dāng)日額

外丟失量

▲補(bǔ)液順序：補(bǔ)充血容量提高膠體滲透壓補(bǔ)鈉糾正酸堿失衡補(bǔ)鉀和其他電解

質(zhì)補(bǔ)充熱量和氮質(zhì)

▲補(bǔ)液速度（因病情而異）快速擴(kuò)容低容量性休克；控制補(bǔ)液心、肺、腎功能

不全

▲補(bǔ)液途徑：外周淺靜脈大靜脈或中心靜脈

▲補(bǔ)液種類(lèi)：晶體液由水和小溶質(zhì)組成；膠體液由水、電解質(zhì)和高分子量蛋

白及聚合體組成

休克

一、定義

休克：休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所致的細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)

程，它是由多種疾病引起的一種綜合征。

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SRIS）：指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥。表現(xiàn)為播散

性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。

標(biāo)準(zhǔn)：

2項(xiàng)或以上

體溫一＞38℃或＜36℃

心率一＞90次/min

呼吸一＞次或＜

20/minPaCO232mmHg

白細(xì)胞一＞12X109/L或＜4,0X109/L

或幼稚粒細(xì)胞＞10%

二、分類(lèi)：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克

低血容量性休克包括失血性、創(chuàng)傷性

三、病理生理

（）微循環(huán)改變

分期特點(diǎn)機(jī)制臨床表現(xiàn)

代前阻力大于后阻力。交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺增多，皮膚、內(nèi)脈搏有力、脈壓減小、血壓可

償臟小血管（a受體）收縮，短路中受體）開(kāi)放無(wú)明顯降低；興奮躁動(dòng)；尿量

期少灌少流灌少于流ORAAS激活，ADH增多，小血管收縮減少；面色蒼白、四肢冷汗；

。乳酸蓄積引起酸中毒，血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降心搏無(wú)力、心音低鈍、脈搏細(xì)

進(jìn)前阻力小于后阻力低，血管擴(kuò)張，血液進(jìn)入真毛細(xì)血管網(wǎng)速、血壓進(jìn)行性下降；神志淡

展。局部舒血管代謝產(chǎn)物組胺、緩激肽增多漠；少尿無(wú)尿；皮膚發(fā)維或花

期多灌少流灌多于流③血液粘滯性增加，流動(dòng)受阻，白細(xì)胞破壞斑

④內(nèi)毒素入血，血管平滑肌舒張，微循環(huán)障礙

難微循環(huán)淤血加重微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)性消失脈搏微弱,血壓降至60以下;

治昏迷；無(wú)尿、MODS、MOF；

期不灌不流血流速度減慢，加重酸中毒，誘發(fā)DIC肢端青紫、冰涼

理解自身輸血、自身輸液

（二）代謝改變：缺能、代酸（酸性產(chǎn)物+肝功能）、高血鉀及細(xì)胞自溶（細(xì)胞膜受損）、SIRS

（三）內(nèi)臟繼發(fā)損害

1.休克肺：低灌注缺氧引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺上皮細(xì)胞受損，出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、肺泡

萎縮，導(dǎo)致通氣/血流失調(diào)，輕則ALI,重則ARDS

2.休克腎：腎灌注減少，GRF下降，引起功能性腎衰；持續(xù)缺血缺氧，腎小管壞死，引起

器質(zhì)性腎衰。出現(xiàn)少尿無(wú)尿、高鉀血癥、代酸、氮質(zhì)血癥，對(duì)MODS預(yù)后起關(guān)鍵作用

3.休克心：休克早期，B受體占優(yōu)勢(shì)，冠脈無(wú)明顯收縮，心功能正常；晚期心率加快，舒

張期縮短，冠脈血流減少，心肌局灶性壞死

4.休克腦：缺氧初期，興奮性氨基酸釋放，出現(xiàn)興奮性神經(jīng)毒性效應(yīng)，引起興奮；缺氧加

重，腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓升高，引起昏迷

5.休克肝：缺血缺氧引起肝細(xì)胞受損，肝竇內(nèi)微血栓引起肝小葉壞死，兩因素引起肝解毒

功能和代謝下降，引起內(nèi)毒素血癥和代謝紊亂

6.胃腸：胃腸血管收縮，引起粘膜缺血缺氧，進(jìn)而糜爛出血（應(yīng)激性潰瘍），導(dǎo)致屏障功

能破壞（細(xì)菌毒素移位）

四、診斷

早期診斷

一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床

二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏

三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓

四：尿量

DIC的檢測(cè)

>血小板計(jì)數(shù)：低于80X109/L

>凝血酶原時(shí)間：延長(zhǎng)3秒以上

>血漿纖維蛋白原：低于1.5g/L

>血漿魚(yú)精蛋白副凝：陽(yáng)性

>破碎紅細(xì)胞：超過(guò)2%

（-）特殊監(jiān)測(cè)

1.中心靜脈壓（CVP）：5-10cmH2O,受胸腔壓力、呼吸通暢度、腹內(nèi)壓影響，應(yīng)連續(xù)動(dòng)態(tài)

觀察其變化。過(guò)低表明血容量不足，過(guò)高表明補(bǔ)液過(guò)量、心功能不全

2.肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）：用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定，6-12mmHg,對(duì)左心功能的判斷較準(zhǔn)。

過(guò)低表明血容量不足，過(guò)高表明肺水腫、左心功能不全

五、臨床分度-

皮

分程脈搏血壓尿量神志周?chē)h(huán)

度

包

期

度

代輕開(kāi)始蒼SBP正常或稍正常清醒正常

度<=100

償白，正次/分有提高，DBP升

期常發(fā)涼力高，脈壓降低。

抑

中蒼白發(fā)100-SBP90-少尿尚清淡我淺V塌陷,

制

度冷脈壓充盈

期120次/70mmHg漠CAP

分，下降延遲

少

著蒼

顯

尿昏迷表淺塌陷

重細(xì)速或SBP<70mmHg或V

后

肢

白

，

摸不清或測(cè)不到尿充盈

紫CAP

青

襦

一非常遲緩

一

六、治療

（一）急救：頭低腳高位、保持呼吸通暢、建立靜脈通道、維持體溫（不可加溫）、鎮(zhèn)痛

（-）病因治療（時(shí)機(jī)選擇）

1.對(duì)于內(nèi)臟出血、開(kāi)放性氣胸等危機(jī)生命的情況，應(yīng)手術(shù)優(yōu)先

2.對(duì)于大面積燒傷等休克晚期，應(yīng)抗休克優(yōu)先

3.對(duì)于腸穿孔腹膜炎等需要手術(shù)才能消除病因的，應(yīng)兩者同時(shí)進(jìn)行

（三）擴(kuò)容治療

1.原則：早、快、足；超量補(bǔ)充；先快后滿(mǎn)；先晶后膠；先鹽后糖；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

晶體液：降低血液黏稠度、改善微循環(huán)，但循環(huán)內(nèi)停留時(shí)間過(guò)短、輸入過(guò)多可致水腫

膠體液：全血最好；低分子右旋糖酢可干擾血型配合和凝血機(jī)制（缺點(diǎn)）；羥乙基淀粉可

以堵塞毛細(xì)血管漏（優(yōu)點(diǎn)）

2.療效判斷

2.1血壓接近正常，脈壓差大于20mmHg

2.2尿量大于30ml/h

上升達(dá)

2.3CVP10cmH20

2.4唇紅、肢暖、脈有力

（四）血管活性藥物

1.血管收縮劑：兒茶酚胺，休克中期使用，神經(jīng)性休克和過(guò)敏性休克有效

2.血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、阿托品、山蔗若堿，或聯(lián)合使用去甲腎上腺素、硝普鈉，休克

早、晚期使用，低排高阻型感染性休克有效

（五）其他防治

1.酸堿平衡-適量用堿、寧酸勿堿（否則氧離曲線(xiàn)左移，釋氧能力下降）；DIC-肝素；感染

性休克-糖皮質(zhì)激素

2.休克腎：血容量不足禁用血管收縮劑；血容量補(bǔ)足后少尿用血管擴(kuò)張劑、利尿劑

3.休克肝：高滲葡萄糖、維生素

4.腸菌易位：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，口服抗生素、生長(zhǎng)因子

輸血

1.大量輸血：一次（或24h內(nèi)）輸血量等于或超過(guò)患者總血容量1--1.5倍以上，在l-2h

內(nèi)輸血量相當(dāng)于患者總血容量的1/2。20分鐘內(nèi)輸血速度超1.5ml/Kg.min

2.輸血反應(yīng)（transfusionreaction）：由于輸入血液或血液成分，出現(xiàn)與輸血目的無(wú)關(guān)的不

良反應(yīng)的總稱(chēng)。

3.自體輸血：又稱(chēng)自身輸血，指采集某一個(gè)體的血液或/和血液成分并予以保存，或其處

于出血狀態(tài)時(shí)收集血液并作相應(yīng)處理，當(dāng)需要時(shí)將這些血液或/和血液成分實(shí)施自我回

輸?shù)囊环N輸血治療方法。

4.成分輸血：應(yīng)用經(jīng)物理方法制備的高純度、高濃度的血液組份制品治療疾病的輸血措施。

一、基本內(nèi)容

（-）原則：安全、有效、合理、及時(shí)

（二）方法：靜脈輸血、動(dòng)脈輸血、臍帶輸血、宮腔內(nèi)輸血

（三）適應(yīng)癥

創(chuàng)傷和出血

燒傷、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染

嚴(yán)重貧血和血液中毒

凝血功能障礙

（四）禁忌癥：充血性心力衰竭、急性肺水腫、惡性高血壓、腎功能衰竭

（五）注意事項(xiàng)：交叉配血、嚴(yán)格查對(duì)、禁加藥物、掌握速度、觀察反應(yīng)、杜絕混用

輸血反應(yīng)

原因表現(xiàn)預(yù)防處理

發(fā)致熱原；多次輸血畏寒、高熱；頭痛、惡輸血器具消毒；多次輸血減慢或暫停輸

熱的免疫反應(yīng)；用具心、嘔吐、皮膚潮紅或產(chǎn)婦輸成分血（無(wú)白細(xì)血；對(duì)癥（阿司

反不潔；保養(yǎng)液不純胞、血小板）匹林、嗎啡）

應(yīng)

變變態(tài)體質(zhì)的病人皮膚搔癢、等麻疹；血獻(xiàn)血者少進(jìn)食；受血者事減慢或暫停輸

態(tài)管神經(jīng)性水腫、支氣管先注射異丙嗪或地塞米血；對(duì)癥（抗組

反多次輸血痙攣；休克松胺、麻黃堿、氫

應(yīng)化可的松）

溶頭痛、心前區(qū)緊迫感、嚴(yán)格血型鑒定停止輸血；抗休

血血型不合腰背劇痛;寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)格交叉配血克；堿化血液，

反血液不適配惡心、嘔吐；大汗、面嚴(yán)格檢查血液質(zhì)量保腎

應(yīng)血液污染色蒼白、呼吸急促；休嚴(yán)格查對(duì)制度

克

細(xì)發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)嚴(yán)格無(wú)菌操作停止輸血；抗休

菌G菌污染菌血癥克；抗感染；利

污休克嚴(yán)格檢查血液質(zhì)量尿、抗酸、降溫

染

失血量

⑴紅細(xì)胞壓積（HCT）法正常男性40?50%女性37?48%

原測(cè)得HCT一失血后HCT

失血量=--------------------------X體重（Kg）X7%

原測(cè)得HCT

⑵重法（1g按1ml計(jì)）：用紗布揩凈全部失血，稱(chēng)重，減法

保存

Redbloodcells:溶血、每天1%的損耗

Whitebloodcells:最多保存5天，其中多核白細(xì)胞死亡最快，淋巴次之，單

核最后

Platelets：24小時(shí)就開(kāi)始虧損

自體輸血

血紅蛋白V100g/L的患者及有細(xì)菌性感染的患者不能采集自身血。

每次采血不超過(guò)500ml,兩次采血間隔不少于3天。

適應(yīng)癥禁忌癥

預(yù)存式自身輸血擇期手術(shù)；稀有血型人員嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病

從事風(fēng)險(xiǎn)工作人員；宗教信仰人員感染；嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)史

稀釋式自身輸血Hb>100g/L或HCT>30%,預(yù)計(jì)術(shù)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病

（Hb60g/L或Het20%）中出血量超過(guò)600ml感染；凝血機(jī)能障礙

回收式自身輸血各類(lèi)出血較多手術(shù)血液中混有膿液、膽汁、羊水、

術(shù)后出血腸內(nèi)容物、癌細(xì)胞：各類(lèi)感染

新鮮冰凍血漿（FFP）：含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8g/%;纖維蛋白原0.2~0.4g%;其他

凝血因子0.7-1單位/ml規(guī)格

普通冰凍血漿（FP）：

FFP保存一年后即為普通冰凍血漿,-20℃以下四年

作用：補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。作用：①主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏，如II、

VII、IX、X因子缺乏；②手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失要求與受血

者AB。血型相同

濃縮紅細(xì)胞（CRC）：每袋含200ml全血中全部RBC,總量110ml?120ml,紅細(xì)胞壓積0.7-0.8,

洗滌紅細(xì)胞（WRC）：400ml或200ml全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無(wú)菌生理鹽水洗

滌3~4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。適用于對(duì)血漿和白細(xì)胞過(guò)敏者。

血液代用品

幾種常用的代血漿：電解質(zhì)平衡鹽溶液；右旋酷酢；羥乙基淀粉；明膠

血型

紅細(xì)胞抗原血清抗體

AA抗B

BB抗A

0（輸血）無(wú)抗A及B

AB（受血）A及B無(wú)

紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)

用標(biāo)準(zhǔn)抗體用紅細(xì)胞檢查

抗A抗BA細(xì)胞B細(xì)胞

。型一—++

A型+——+

B型—++—

AB型++——

大量輸血

1.心律紊亂2低血鈣3高血鉀4酸堿失衡5出血傾向6氨中毒7肺梗死8體溫過(guò)低9

傳播疾病

麻醉與心肺腦復(fù)蘇

一、全身麻醉（GeneralAnesthesia）

1、概念：通常將由藥物引起的暫時(shí)性、可逆性意識(shí)和感覺(jué)消失狀態(tài)稱(chēng)為全身麻醉（簡(jiǎn)

稱(chēng)全麻）。

2、最低肺泡氣有效濃度（MAC）：指50%的病人對(duì)切開(kāi)皮膚時(shí)的刺激無(wú)肢體活動(dòng)時(shí)，吸

入該麻醉藥的肺泡內(nèi)濃度，反應(yīng)麻醉藥的效能。

3、常用靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉（Thiopental）：催眠作用強(qiáng)，誘導(dǎo)快，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。臨床常用于短小手術(shù)

或作為吸入麻醉的誘導(dǎo)劑。

氯胺酮（Ketamine）：

?該藥選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦一新皮層系統(tǒng)，使中腦和皮層的

聯(lián)系通路受阻，而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；同時(shí)可興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，故又

稱(chēng)分離麻醉。

?適用于燒傷病人切痂術(shù)和體表短小手術(shù)的麻醉。

丙泊酚（Propofol）：特別適用于門(mén)診短小手術(shù)和內(nèi)窺鏡檢查、治療的麻醉，亦

常用于ICU的鎮(zhèn)靜。

二、局部麻醉（RegionalAnesthesia）

1、概念：在病人神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥注射到局部和外周神經(jīng)周?chē)?，使神?jīng)沖動(dòng)的

傳導(dǎo)受到阻斷，從而產(chǎn)生局部的感覺(jué)缺失、肌肉麻痹狀態(tài)。這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生任

何組織傷害。

2、藥：短效-普魯卡因；中效-利多卡因（最常用）；長(zhǎng)效-布比卡因

3、方法：表面麻醉；局部浸潤(rùn)；區(qū)域阻滯；神經(jīng)阻滯麻醉

椎管內(nèi)麻醉（IntravertebralAnesthesia）：應(yīng)用脊椎穿刺的方法，將局麻藥注入椎管內(nèi)，

使之與神經(jīng)根接觸，以阻滯其傳導(dǎo)作用，稱(chēng)為椎管內(nèi)麻醉。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（SubarachnoidAnesthesia）,即腰麻

硬膜外阻滯麻醉（EpiduralAnesthesia）

三、麻醉的基本監(jiān)測(cè)

包括：（1）心電圖監(jiān)測(cè)；（2）無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)；（3）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)；（4）呼氣

末二氧化碳監(jiān)測(cè)；（5）體溫監(jiān)測(cè)等

四、晚期癌痛的治療

"三階梯"治療方案:

第一階梯：輕度癌痛，用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（非將體止痛藥）。

第二階梯：中等癌痛及第一階梯治療效果不理想時(shí)，用弱阿片類(lèi)藥如可待因。

第三階梯：對(duì)第二階梯治療效果不好的重度癌痛，用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如嗎啡。

三階梯藥物治療原則是:

①不是按需給藥；

②口服給藥；

③按時(shí)給藥；

④個(gè)體化及輔助用藥。

五、心肺腦復(fù)蘇(CPCR)

1、心跳驟停(cardiacarrest)：心跳停搏指心臟泵血功能的喪失可以出現(xiàn)在疾病末期或嚴(yán)

重?fù)p傷導(dǎo)致患者死亡時(shí)，也可以“意外地”突然發(fā)生，后者稱(chēng)為心跳驟停。

2、心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR):狹義地說(shuō)，指包括胸外按壓和救生呼吸

在內(nèi)的最基本的生命支持技術(shù)，而廣義地講，是指研究心臟和/或呼吸驟停的原因、機(jī)體的

病理生理變化規(guī)律、診斷與復(fù)蘇方法、并發(fā)癥防治與預(yù)后評(píng)價(jià)等內(nèi)容的一門(mén)科學(xué)。

3、心跳呼吸驟停的識(shí)別

呼吸停搏

紫組

看不到胸廓起伏

探不到鼻腔和/或口腔的氣息

心跳驟停

意識(shí)突然喪失，伴全身抽搐

心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出

嘆息樣呼吸，間斷呼吸，紫細(xì)

心臟停搏的心電圖表現(xiàn)

室顫或無(wú)脈室速

無(wú)脈性電活動(dòng)

心電停止

4、高質(zhì)量胸外按壓是心肺復(fù)蘇成功的基石

新的復(fù)蘇動(dòng)作順序：C-A-B

按壓深度：成人至少5CM,嬰幼兒至少達(dá)到胸廓前后徑的1/3

按壓頻率：100-120/min

保證胸廓充分回彈，避免按壓滯留

輔助通氣：沒(méi)有人工氣道：按壓通氣比例30:2

建立人工氣道：8-10分/次，不間斷按壓

按壓疲勞：適時(shí)輪換按壓人員，2分鐘一次為宜，5秒鐘內(nèi)完成輪換

盡量減少按壓中斷

胸外按壓質(zhì)量的生理學(xué)評(píng)估：有創(chuàng)動(dòng)脈壓：舒張壓＞25mmHg

呼氣末二氧化碳分壓：呼氣末二氧化碳分壓＞20mmHg

5、腦復(fù)蘇(CerebralResuscitation)

心肺復(fù)蘇是腦復(fù)蘇的先決條件，而腦復(fù)蘇是復(fù)蘇術(shù)的最終目標(biāo)。只有腦功能的最終

恢復(fù)，才能稱(chēng)為完全復(fù)蘇。

圍手術(shù)期處理

圍術(shù)期(Perioperativeperiod)：從確定手術(shù)治療起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止

的一段時(shí)間。包括術(shù)前準(zhǔn)備期，手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)期。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

?手術(shù)分類(lèi)：擇期手術(shù)：胃大部切除術(shù)等。

限期手術(shù)：惡性腫瘤，甲亢手術(shù)。

急癥手術(shù)：肝脾破裂，絞窄性腸梗阻等搶救手術(shù)

?生理準(zhǔn)備

1.適應(yīng)性鍛煉：床上排便、咳嗽可痰方法、術(shù)前1-2周禁止吸煙

2.胃腸道準(zhǔn)備：中小手術(shù)必需在術(shù)前8r2小時(shí)禁食，術(shù)前4~6小時(shí)禁飲,以防麻醉和手

術(shù)過(guò)程中發(fā)生嘔吐而誤吸入肺。

胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前1~2天開(kāi)始改成流質(zhì)飲食。有幽門(mén)梗阻者，術(shù)前三天每晚洗

胃，限制飲食。

3.術(shù)前用藥：應(yīng)預(yù)防性使用抗菌素,以減少術(shù)后切口感染

原貝!I：

?用在細(xì)菌種植之前

?應(yīng)用時(shí)間要短

?不能代替無(wú)菌術(shù)

4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

5.需要注射阿托品或東葭若堿原因減少呼吸道分泌物

二、術(shù)后處理

（-）一般處理

（-）體位

全麻未醒:應(yīng)去枕平臥6~8小時(shí)，頭偏一側(cè)。以防誤吸。

腰麻術(shù)后:應(yīng)去枕平臥6-8小時(shí)，以減少頭痛。

硬膜外麻:應(yīng)平臥4~6小時(shí)，不必去枕。

顱腦手術(shù):上身抬高15-30度的頭高腳低斜坡臥位，可減輕腦水腫的發(fā)生。

頸、胸、腹部手術(shù):常采用半坐臥位。有利于呼吸和循環(huán)。降低腹壁切口張力。腹

腔有感染時(shí)，有利于炎性滲液聚集于盆腔,預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生.

脊柱或臀部手術(shù):常采用仰臥位或俯臥位。

四肢術(shù)后:抬高患肢，膿腫切開(kāi)引流應(yīng)置切口于最低位。

休克及部分腎臟手術(shù)后要求平臥位。

（三）術(shù)后的早期活動(dòng)

?有利于增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；

?促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓；

?促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)，減輕腹脹或便秘；

?促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，解除尿潴留。

（四）飲食的管理

胃腸手術(shù)后，胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)需要2~3天,待胃腸功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣/排便方可進(jìn)食。

（五）引流管

?導(dǎo)尿管：拔管前數(shù)日可先試夾管，每4小時(shí)開(kāi)放一次，以促使膀胱功能的恢復(fù)。

?胃腸減壓管：上腹部手術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管，并需保留一段時(shí)間。留管期間應(yīng)

保持該管的通暢，確實(shí)起到減壓作用，同時(shí)每日準(zhǔn)確記錄引流物的總量，并觀察其

性質(zhì)有無(wú)異常。

留管時(shí)間在非胃腸道的手術(shù)為24—48小時(shí)，胃腸道手術(shù)則3—7天不等，待病人能

自行排氣或已大便時(shí)即可拔出。胃管拔除指征：肛門(mén)排氣、腸鳴音恢復(fù)、胃腸引流

逐漸減少、夾管后無(wú)惡心嘔吐腹脹。

（六）切口與縫線(xiàn)

拆線(xiàn)的時(shí)間:

?頭面頸4-5天；

?下腹部、會(huì)陰6~7天；

?胸部、上腹部、臀部切口7—9天；

?四肢、腰背部切口需10—12天；

?減張縫線(xiàn)不少于14天。

?可分次拆線(xiàn)，或拆線(xiàn)后繼續(xù)腹帶包扎1—2天。

?切口一旦發(fā)生感染，拆線(xiàn)應(yīng)提前。

三、術(shù)后并發(fā)癥

（一）術(shù)后出血

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（稱(chēng)為原發(fā)性出血）

術(shù)后7-10天左右（稱(chēng)為繼發(fā)性出血）

（~）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺炎

（三）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

1.尿潴留：坐位或站立排尿、導(dǎo)尿；低位尿路感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染

2.尿路感染：縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間，足量補(bǔ)液飲水，針對(duì)性抗生素使用

（四）切口裂開(kāi)

（五）切口感染

?由于組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)，稱(chēng)為外科熱。2~3天恢復(fù)正

常，不需特殊處理。

?預(yù)防：無(wú)菌原則；沖洗污染傷口；注意止血、縫合；必要的引流；合理使用抗生素；

糾正貧血、低蛋白

?膿腫形成應(yīng)及時(shí)引流

?深部感染常引起腹腔膿腫和腹膜炎

（六）下肢深靜脈血栓（DVT）：表現(xiàn)為疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、栓子脫落

（七）急性胃擴(kuò)張

四.營(yíng)養(yǎng)

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）：經(jīng)靜脈途徑提供機(jī)體代謝所需要

的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

適應(yīng)癥：①營(yíng)養(yǎng)不良；②胃腸道功能障礙：③應(yīng)激、高消耗狀態(tài)；④創(chuàng)傷、灼傷、

圍手術(shù)期；⑤不能正常飲食超過(guò)5?7d；⑥低體重新生兒、早產(chǎn)兒。

多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome）

一、概述：

多器官功能障礙綜合征（MODS）:指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)病24h

后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

不包括：

?一些慢性病終末期出現(xiàn)的器官功能衰竭

?一些在病因?qū)W上互不相干的疾病，雖然同時(shí)衰竭，并涉及多個(gè)器官。

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，表現(xiàn)為播

散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥

SIRS是MODS的必經(jīng)之路MODS是SIRS的發(fā)展結(jié)果

MODS是動(dòng)態(tài)過(guò)程!!!

二、病因：

嚴(yán)重創(chuàng)傷（休克，感染），嚴(yán)重急腹癥（SAP）CPCR之后

三、發(fā)病機(jī)制：

MODS有進(jìn)展性：最先是肺臟，然后是腎臟，然后是肝臟和胃腸道，出現(xiàn)心腦功能障礙多

是晚期，DIC、代謝和免疫功能障礙，也提示預(yù)后不良

SIRSVSCARS：SIRS亢進(jìn)時(shí)抗炎治療有利，CARS亢進(jìn)時(shí)抗炎治療有害無(wú)利，都亢進(jìn)時(shí)為

MARS（混合型抗炎反應(yīng)綜合癥）

四、MODS的三個(gè)階段：局限性炎癥反應(yīng)期

有限全身炎癥反應(yīng)期

失控性全身炎癥反應(yīng)期

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

系統(tǒng)參數(shù)W分

01234

呼吸P(02)/FI(02)率>330226~300151~22576~150<75

腎血漿肌肝^130101^200201~350351"500>500

mol/L)

肝血漿膽紅素近2321*6061~120121~240>240

mol/L)

心血管PAR**<13.010.015.「20.020.「30.0>30.0

血液血小板計(jì)數(shù)>12081~1205廣8。21~50<20

神經(jīng)Glasgow評(píng)分1513~1410~127~9W6

五、預(yù)防和治療：

積極治療原發(fā)病

防治感染

加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)

早期器官功能保護(hù)和支持

代謝支持

免疫調(diào)理

創(chuàng)傷

1.多發(fā)傷（multipleinjuries）：同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)

傷，且至少有一處損傷是危及生命的。

2.多處傷：同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。（小腸多處穿孔）

3.聯(lián)合傷（unitedinjuries）：同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷，常見(jiàn)的

有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。

4.合并傷：兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。（肝破裂合并

脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷）

5.復(fù)合傷（combinedinjuries）：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。

（原子彈爆炸）

6.擠壓綜合征：四肢或軀干肌肉豐富部位的軟組織受重物長(zhǎng)時(shí)間（6-8h）壓榨所造成的嚴(yán)

重組織損傷為擠壓傷；若合并出現(xiàn)急性腎衰（肌紅蛋白尿和高血鉀）即擠壓傷綜合征。

一、分類(lèi)

（-）按有無(wú)傷口：閉合傷、開(kāi)放傷

（-）按部位：顱腦傷（死亡率高）、胸腹背傷（漏診率高）、脊柱骨盆傷（致殘率高）、四肢

傷（發(fā)病率高）

（三）按原因：刺傷、火器傷、擠壓傷、鈍挫傷、燒凍傷、玻璃碎片傷

（四）按傷道形態(tài)：貫通傷、盲管傷、切線(xiàn)傷、反跳傷

（五）按有無(wú)穿透體腔：穿透?jìng)⒎谴┩競(jìng)?/p>

二、修復(fù)

（-）愈合過(guò)程：纖維蛋白充填、細(xì)胞增生（6h即可發(fā)生）、組織塑形

（-）愈合分期

1.一期愈合：損傷小，創(chuàng)緣整齊；無(wú)感染，對(duì)合良好；間隙小，瘢痕小，愈合后功能好。

修復(fù)以本來(lái)細(xì)胞為主

2.二期愈合：損傷較大，創(chuàng)緣不齊；有感染；肉芽組織生長(zhǎng)填平，瘢痕大，愈后功能不良。

修復(fù)以纖維組織為主

3.三期愈合：二期愈合基礎(chǔ)上，多次換藥；清潔傷口，延期縫合；戰(zhàn)傷多見(jiàn)

（三）影像因素：血液循環(huán)、軟組織損傷、感染與異物、傷處固定、傷口處理；年齡、營(yíng)養(yǎng)等

三、局部的臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、皮下淤血、傷口出血、感染、功能障礙

四、擠壓傷和擠壓傷綜合癥（crushinjuryandcrushsyndrome）

1、擠壓傷［crushinjury）

四肢或軀干肌肉豐富部位的軟組織，受重物長(zhǎng)時(shí)間（6-8h）壓榨所造成的嚴(yán)重組織損傷

2、擠壓綜合征乂crushsyndrome）

擠壓傷+急性腎功能衰竭（肌紅蛋白尿和高血鉀）

筋膜間隙綜合征：擠壓傷后

急性動(dòng)脈栓塞后再灌注損傷

深靜脈血栓股青腫

3、臨床表現(xiàn)及診斷:有擠壓傷病史，尿改變：量少，少尿（＜400ml/24h）,或無(wú)尿（＜

100ml/24h）色深醬油色或紅棕色，出現(xiàn)肌紅蛋白尿及管型尿

4、實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶及同工酶?jìng)€(gè)、血鉀個(gè)血Cr和BUN個(gè)

5、治療：（一）局部處理

筋膜切開(kāi)減張術(shù)

（二）少、無(wú)尿期的治療

血液透析

（三）多尿期的處理

水平衡電解質(zhì)平衡

（四）其它治療防治感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)抗利尿激素

四、開(kāi)放傷處理

（一）頭部傷口：禁止堵塞耳道和鼻孔，以防顱內(nèi)感染及顱內(nèi)壓力增高

（-）手指離斷傷：將裝有離斷手指的塑料袋或小瓶放入裝有冰塊的容器內(nèi)

（三）腹部?jī)?nèi)臟脫出：不要將脫出物送回腹腔

外科監(jiān)測(cè)

一、分類(lèi)

無(wú)創(chuàng)檢測(cè)：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，并發(fā)癥極少

缺點(diǎn)：有局限性，易受干擾

優(yōu)創(chuàng)檢測(cè)：優(yōu)點(diǎn)：較精準(zhǔn)，可持續(xù)性監(jiān)測(cè)

缺點(diǎn)：有創(chuàng)、有痛、有并發(fā)癥

二、麻醉的基本監(jiān)測(cè)：心電圖監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼氣、二

氧化碳監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)

三、血流動(dòng)力學(xué)

（一）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：

1.間接測(cè)量法：袖套法（聽(tīng)診法、多普勒探頭、觸診法）、振蕩技術(shù)；

1）袖套法：

柯氏音間區(qū)：袖套部分壓迫動(dòng)脈f-渦流f