定點(diǎn)醫(yī)院向外地醫(yī)院轉(zhuǎn)院申報(bào)表_第1頁
定點(diǎn)醫(yī)院向外地醫(yī)院轉(zhuǎn)院申報(bào)表_第2頁
定點(diǎn)醫(yī)院向外地醫(yī)院轉(zhuǎn)院申報(bào)表_第3頁
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文檔簡(jiǎn)介

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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)撥付申報(bào)審核表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

定點(diǎn)醫(yī)院名稱：(章),,,,,,,申報(bào)起止日期：,,,,,,申報(bào)經(jīng)辦人：,,,,,單位負(fù)責(zé)人:,,,申報(bào)日期：,,,,單位:元,,

,病人資料,,,,,,住院情況,,,,醫(yī)療費(fèi)分類,,,,,,,,報(bào)銷情況,,,,,,個(gè)人支付情況,,

序,單位名稱,姓名,人員,起付,住院,醫(yī)保號(hào),住院,入院,出院,床,總費(fèi)用,藥品費(fèi),床位費(fèi),治療費(fèi),檢查費(fèi),全自費(fèi),部份報(bào)銷,,符合報(bào)銷,超封頂線,認(rèn)定基數(shù),基保支付,補(bǔ)保支付,公務(wù)員補(bǔ)助,小,個(gè)人帳戶,現(xiàn)金

號(hào),,,類別,線,性質(zhì),,次數(shù),日期,日期,日,,,,,,,合計(jì),乙類藥,,金額,,,,,計(jì),抵扣,支付

1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,合計(jì),人,"連續(xù)住院人,轉(zhuǎn)入住院人.",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

按協(xié)議規(guī)定計(jì)算:,,,,,,,,結(jié)算人次:,,,,,,,住院總床日:,,,,,,超封頂線人次:,,,,,,

,,,,,,,,人均費(fèi)用:,,,,,,,每床日費(fèi)用:,,,,,,超封頂線金額:,,,,,,

合計(jì)報(bào)銷金額：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,注：請(qǐng)自行將此表更改為A3

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