北中醫(yī)大中醫(yī)兒科學(xué)講義03兒科臨證概要

第三章兒科臨證概要

第一節(jié)兒科病因特點(diǎn)

小兒疾病的發(fā)病原因，與成人有同有異，具有兒科自身的特點(diǎn)。小兒外多傷

于六淫及疫歷之邪，內(nèi)多傷于乳食，先天因素致病是特有的病因，情志失調(diào)致病

相對略少，意外性傷害和醫(yī)源性傷害需要引起重視。

一、先天因素

先天因素即胎產(chǎn)因素，指小兒出生前已形成的病因。

遺傳病因是先天因素的主要病因。調(diào)查表明，約1.3%的嬰兒有明顯的出

生缺陷，即有先天畸形、生理缺陷或代謝異常，其中70%-80%為遺傳因素所致。

父母的有害基因是遺；

傳性疾病的主要病因，現(xiàn)代社會又增加了工農(nóng)業(yè)及環(huán)境污染?，導(dǎo)致新的致

畸、致癌與致突變的機(jī)會。已被認(rèn)識的遺傳性疾病達(dá)3500種以上，其中相當(dāng)部

分目前尚缺乏有效的治療方法，或需要終生進(jìn)行飲食及藥物治療。對于有礙優(yōu)

生的遺傳性疾病基因攜帶者應(yīng)勸其不結(jié)婚或不生育，這是提高人口質(zhì)量的重要措

施。

懷孕之后，若不注意養(yǎng)胎護(hù)胎，也易于造成先天性疾病。諸如孕婦營養(yǎng)不足、

飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞逸不當(dāng)、感受外邪、接觸污物、遭受外傷、房事不節(jié)、

患有疾病、用藥犯忌等等因素，都可能損傷胎兒。分娩時難產(chǎn)、窒息、感染、產(chǎn)

傷等，也會成為許多疾病的病因。《格致余論?慈幼論》說：“兒之在胎，與母同

體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安?！闭f明了胎養(yǎng)因素與小兒

健康的密切關(guān)系。

二、外感因素

小兒因于外感因素致病者最為多見。外感因素包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火

六淫和疫歷之氣。

風(fēng)性善行數(shù)變，小兒肺常不足，最易為風(fēng)邪所傷，發(fā)生肺系疾病。風(fēng)為百病

之長，它邪常與風(fēng)邪相合為患。風(fēng)寒、風(fēng)熱犯人，常見外感表證，正氣不足則由

表人里。暑為陽邪，其性炎熱，易傷氣陰；暑多夾濕，困遏脾氣，纏綿難解。風(fēng)

寒濕或風(fēng)濕熱三氣雜至，合為痹證。燥性干澀，化火最速，易傷肺胃陰津?；馂?/p>

熱之極，六氣皆從火化，小兒又易于感受外邪，故小兒所患之熱病最多。

疫歷是一類有著強(qiáng)烈傳染性的病邪，具有發(fā)病急驟、病情較重、癥狀相似、

易于流行等特點(diǎn)。小兒形氣未充，抗病力弱，加之氣候反常、環(huán)境惡劣、食物污

染，或沒有做好預(yù)防隔離工作等原因，均可造成疫病的發(fā)生與流行。疫病一旦發(fā)

生，嚴(yán)重影響兒童健康，甚至造成大批傷殘。

三、食傷因素

小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，或家長喂養(yǎng)不當(dāng)，易被飲食所傷，產(chǎn)生脾胃

病證。

小兒乳貴有時，食貴有節(jié)。往往小兒幼稚不能自調(diào)飲食，挑食偏食，造成偏

嗜作疾，飲食營養(yǎng)不均衡，或過寒傷陽、過熱傷陰、過辛傷肺、甘膩傷脾、肥厚

生痰，少進(jìn)蔬菜成便秘、某些食品致過敏等。生活無規(guī)律，飲食不按時，饑飽不

均勻，如飲食質(zhì)、量的過度，小兒脾胃不能耐受而遭損；飲食質(zhì)、量的不足，小

兒氣血生化無源而虛怯。又有因家長缺少正確的喂養(yǎng)知識，嬰兒期未能用母乳喂

養(yǎng)，或未按時添加輔食，或任意縱兒所好，都易于造成脾氣不充甚至受損，運(yùn)化

不健，好發(fā)脾胃病證。進(jìn)一步因脾胃生化乏源，還會引起肺、腎、心、肝諸臟不

足而生病。

飲食不潔也是兒科常見病因。小兒缺乏衛(wèi)生知識，臟手取食，或誤進(jìn)污染食

物，常引起腸胃疾病，如吐瀉、腹痛、腸道蟲癥，甚至細(xì)菌性痢疾、傷寒、病毒

性肝炎等傳染病。

四、情志因素

小兒思想相對單純，接觸社會較成人少，受七情六欲之傷也就不及成人多見。

但是，兒科情志失調(diào)致病也不容忽視。例如，嬰幼兒乍見異物、驟聞異聲，易致

驚傷心神，或使已有的肝風(fēng)驚厥發(fā)作加劇；所欲不遂，思念傷脾，會造成食欲下

降，產(chǎn)生厭食或食積；學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，家長期望值過高，兒童憂慮、恐懼，產(chǎn)生

頭痛、疲乏、失眠、厭食，或精神行為異常；家庭溺愛過度，社會適應(yīng)能力差,

造成心理障礙；父母離異、再婚，親人喪亡，教師責(zé)罰，小朋友欺侮等，都可能

使兒童精神受到打擊而患病。近年來，兒童精神行為障礙性疾病發(fā)病率呈上升趨

勢，值得引起重視。

五、外傷因素

小兒缺少生活經(jīng)驗(yàn)和自理能力，對外界的危險(xiǎn)事物和潛在的危險(xiǎn)因素缺乏識

別與防范，加之生性好奇，常輕舉妄動，因而容易遭受意外傷害。嬰兒蒙被受捂，

或哺乳時乳房堵住口鼻，可造成室息；小兒碰翻熱湯熱水，或誤觸火爐水瓶，會

被水火燙傷；家用電器安裝不當(dāng)，可能被小兒誤摸觸電；小兒在水邊玩耍，或兒

童無人保護(hù)下水游泳，容易注水；幼兒學(xué)步摔倒，或遇交通事故，或小孩互相打

斗，可造成創(chuàng)傷骨折；蛇咬、蟲螫、豬狗咬傷，造成意外傷害；誤食有毒的植物、

藥物，發(fā)生中毒；誤將豆粒、小球放人口鼻，因氣道異物而呼吸道梗阻。凡此種

種，在兒童均比成人更為常見。

六、醫(yī)源因素

進(jìn)入現(xiàn)代社會，兒童的醫(yī)源性損害日益受到重視。

兒科感染性疾病較多，對住院患兒要盡可能按病種類別安排病室，對傳染病

患兒更要做到隔離，防止交叉感染。對小兒的檢查、護(hù)理動作都要輕柔，注意無

菌操作，與患兒講話要親切，減少其抗拒，防止對兒童帶來身體、心理的傷害。

兒科用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，因小兒氣血未充，臟腑柔嫩，易為藥物所傷。凡大苦、

大寒、大辛、大熱之品，以及攻伐、峻烈、毒性藥物，皆應(yīng)慎重使用，中病即止。

治療熱病要顧護(hù)陰津，治療虛證要顧護(hù)脾胃，急當(dāng)治其標(biāo)，緩則治其本，若失治

誤治，藥過病所或損傷正氣，則使舊病未去又添新病，加重病情。

某些西藥的毒副作用較多，如糖皮質(zhì)激素的柯興氏征，陰傷火旺證候；一些

抗生素的胃腸道反應(yīng)、抑制造血功能、肝腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等毒副作用；

長期使用廣譜抗生素造成二重感染；免疫抑制劑導(dǎo)致臟器損害、骨髓抑制、生殖

毒性等等，都為臨床所常見。

第二節(jié)兒科病理特點(diǎn)

小兒在病理方面，也有著與成人不同的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在兩個方面。

一、發(fā)病容易，傳變迅速

小兒在生理方面臟腑嬌嫩，形氣未充，機(jī)體的物質(zhì)和功能均未發(fā)育完善，稱

之為“稚陰稚陽”。這一生理特點(diǎn)決定了他們體質(zhì)嫩弱，御邪能力不強(qiáng)，不僅容

易被外感、內(nèi)傷諸種病因傷害而致病，而且一旦發(fā)病之后，病情變化多而又迅速。

由于小兒稚陰稚陽的生理特點(diǎn)在年齡越幼小的兒童表現(xiàn)越突出，所以，年齡

越小，發(fā)病率也越高，病情變化也越多。從新生兒、嬰幼兒，到學(xué)齡兒童，發(fā)病

率及死亡率都呈逐漸下降的趨勢。發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點(diǎn)也是在年齡越

幼小的兒童表現(xiàn)越突出。

小兒發(fā)病容易，尤其突出表現(xiàn)在易于發(fā)生肺、牌、腎三系疾病及時行疾病方

面。

肺本為嬌臟，難調(diào)而易傷。小兒肺常不足,包括肺的解剖組織結(jié)構(gòu)未能完善，

生理功能活動未能健全，加之小兒寒溫不能白調(diào)，家長護(hù)養(yǎng)常有失宜，故形成易

患肺系疾病的內(nèi)因、外因。肺為呼吸出入之門，主一身之表，六淫外邪犯人，不

管從口鼻而人還是從皮毛而人，均先犯于肺。所以，兒科感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、

哮喘等肺系疾病占兒科發(fā)病率的首位。

脾為后天之本，氣血生化之源。小兒脾常不足，包括牌胃之體成而未全、脾

胃之用全而未壯，乳食的受納、腐熟、傳導(dǎo)，與水谷精微的吸收、轉(zhuǎn)輸功能均顯

得和小兒的迅速生長發(fā)育所需不相適應(yīng)。加之小兒飲食不知自調(diào)，家長喂養(yǎng)常有

不當(dāng)，就形成了易患脾系疾病的內(nèi)因、外因。飲食失節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)、食物不潔,

病從口人，犯于脾胃，則發(fā)生嘔吐、泄瀉、腹痛、食積、厭食、疳證等脾系疾病，

這類病證目前占兒科發(fā)病率的第二位。

腎為后天之本，小兒生K發(fā)育，以及骨骼、腦髓、發(fā)、耳、齒等的形體與功

能均與腎有著密切的關(guān)系。小兒先天稟受之腎精須賴后天脾胃生化之氣血不斷充

養(yǎng)，才能逐步充盛；小兒未充之腎氣又常與其迅速生長發(fā)育的需求顯得不相適應(yīng),

因而稱“腎常虛”。兒科五遲、五軟、解顱、遺尿、尿頻、水腫等腎系疾病在臨

床上均屬常見。

小兒媵理不密，皮毛疏松，肺臟嬌嫩，脾臟薄弱，各種時邪易于感觸。邪從

鼻人，肺衛(wèi)受邪，易于發(fā)生流行性感冒、麻疹、痹腮、水痘等時行疾??；邪從口

人，脾胃受邪，易于發(fā)生痢疾、霍亂、肝炎、小兒麻痹癥等時行疾病。時行疾病

一旦發(fā)生，又易于在兒童中互相染易，造成流行。

小兒不僅易于發(fā)病，既病后又易于傳變。小兒發(fā)病后傳變迅速的病理特點(diǎn)，

主要表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)的迅速轉(zhuǎn)化，即易虛易實(shí)、易寒易熱。

虛實(shí)是指人體正氣的強(qiáng)弱與致病邪氣的盛衰而言，如《素問?通評虛實(shí)論》

說：“邪氣盛則實(shí)，正氣奪則虛”。小兒患病，邪氣易盛而呈實(shí)證，正氣易傷而呈

虛證，因正不敵邪或素體正虛而易于由實(shí)轉(zhuǎn)虛，因正盛邪卻或復(fù)感外邪又易于由

虛轉(zhuǎn)實(shí)，也常見虛實(shí)夾雜之證。例如，小兒不慎冒受外邪而患感冒，可迅速發(fā)展

而成肺炎喘嗽，皆屬實(shí)證，若邪熱壅盛，正氣不支，可能產(chǎn)生正虛邪陷，心陽虛

衰的虛證變證。又如陰水脾腎陽虛證，若是不慎感受外邪，可在一段時間內(nèi)表現(xiàn)

為陽水實(shí)證證候，或者本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜證候等，均屬臨證常見。

寒熱是兩種不同性質(zhì)的疾病證候?qū)傩?。小兒由于“稚陰未長”，故易見呈陰

傷陽亢，表現(xiàn)為熱證；又由于“稚陽未充”，故易見陽氣虛衰，表現(xiàn)為寒證。寒

熱和虛實(shí)之間也易于兼夾與轉(zhuǎn)化。例如，風(fēng)寒外束之寒實(shí)證，可迅速轉(zhuǎn)化成風(fēng)熱

傷衛(wèi)，甚至邪熱人里之實(shí)熱證。若是正氣素虛，又易于轉(zhuǎn)成陽氣虛衰的虛寒證或

者陰傷內(nèi)熱之虛熱證。濕熱瀉暴瀉不止易于產(chǎn)生熱盛陰傷之變證，遷延不愈又易

于轉(zhuǎn)為脾腎陽虛之陰寒證等。

認(rèn)識小兒易虛易實(shí)、易寒易熱的病理特點(diǎn)，要在臨床上充分意識到小兒發(fā)病

后證情易于轉(zhuǎn)化和兼夾的特性，熟悉常見病證的演變轉(zhuǎn)化規(guī)律，特別是早期預(yù)見

和發(fā)現(xiàn)危重病證的出現(xiàn)，防變于未然，才能提高診斷的正確率與治療的有效率。

二、臟氣清靈，易趨康復(fù)

與成人相比，小兒易于發(fā)病，既病后又易于傳變，這是小兒病理特點(diǎn)的一個

方面。另一方面，小兒患病之后，常常病情好轉(zhuǎn)也比成人快，治愈率也比成人高。

例如，兒科急性病感冒、咳嗽、泄瀉、口瘡等多數(shù)好轉(zhuǎn)比成人要快；慢性病哮喘、

癲癇、紫瘢、陰水等的預(yù)后也相對好于成人；即使是心陽虛衰，陰傷液竭、驚風(fēng)

神昏、內(nèi)閉外脫等危重證候，只要搶救及時，能夠挽回危急，進(jìn)而順利康復(fù)的機(jī)

會也大于成人。

小兒患病后易趨康復(fù)的原因，一是小兒生機(jī)蓬勃，活力充沛，修復(fù)再生能力

強(qiáng)；二是小兒痼疾頑癥相對少于成人，治療反應(yīng)敏捷，隨撥隨應(yīng)；三是兒科疾病

以外感六淫和內(nèi)傷飲食居多，治法較多，療效較好。

明白了小兒臟氣清靈，易趨康復(fù)的病理特點(diǎn)，我們對兒童患者的治療康復(fù)要

更有信心。危急重癥要當(dāng)機(jī)立斷，慢性病證要耐心緩求，絕不要輕易放棄對任何

一名患兒的救治努力。

第三節(jié)兒科診法概要

診法，包括四診診查方法和證候辨別方法，是中醫(yī)臨證基礎(chǔ)的重要內(nèi)容。

一、兒科四診應(yīng)用

兒科疾病的診查，與其他各科一樣，也應(yīng)當(dāng)望、聞、問、切四診合參。但是，

由于小兒的生理、病理特點(diǎn)，四診應(yīng)用有其特殊情況。聞診診查范圍有限；嬰幼

兒不會敘說病情，較大兒童的主訴也不一定可靠；切脈按診易因小兒啼哭叫鬧而

受到影響。所以，歷來兒科醫(yī)家在四診中最為重視望診。現(xiàn)代在傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)

上，又在不斷嘗試將聽診器、化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查等診查方法取得的疾病信息

資料，充實(shí)到四診檢查結(jié)果中來，正在摸索宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的新型辨

證方法。

（一）望診

望診，即醫(yī)生通過視覺觀察病情。望診的內(nèi)容包括就全身狀況診察的整體望

診，如望神色、望形態(tài)；就局部狀況診察的分部望診，如審苗竅、辨斑疹、察二

便、看指紋。望診診查的結(jié)果一般比較客觀可靠。但是也要注意，兒科望診時,

要盡量使小兒安靜，在光線充足的地方進(jìn)行，診查既全面又有重點(diǎn)，細(xì)心而又敏

捷，才能提高診查的效果。

1.望神色

望神色，包括望精神狀態(tài)和面部氣色。神色望診，可以對小兒患病狀況有一

個初步的了解。

神，是人體生命活動的總稱，又指人的精神意識與思維活動。神是臟腑氣血

精津陰陽是否充足、和調(diào)的外在表現(xiàn)，在小兒尤為重要。望神包括望精神、意識、

體態(tài)、面目等。目為五臟六腑精氣之所主，目內(nèi)通于腦，為肝之竅、心之使，故

望神以察目最為重要。

望神主要辨得神與失神。若形體壯實(shí)，動作靈活自如，活動睡眠如常，表情

活潑，反應(yīng)靈敏，面色紅潤光澤，目睛明潤靈動，呼吸平順調(diào)勻，語聲啼哭清亮，

是為得神，表現(xiàn)正氣尚充，臟腑功能未衰，無病或病輕。若形體羸弱，精神萎靡

不振，反應(yīng)遲鈍，動作遲緩或不由自主，表情淡漠，哭笑反常，面色晦暗，目睛

呆滯不活，呼吸淺弱或氣促不勻，寡言聲輕含糊或驚啼澹語，是為失神，表現(xiàn)正

氣不足，臟腑功能衰敗，病重或病危。

望色主要望面部氣色。中國小兒的常色為色微黃；透紅潤、顯光澤。面部氣

色有五色之偏，所主證候各有區(qū)別。

面色青，因氣血不暢，經(jīng)脈阻滯所致，多見于驚風(fēng)、寒證、痛證、血瘀證。

驚風(fēng)欲作或已作，常見眉間、鼻梁淡青，唇周、爪甲青紫，是為肝風(fēng)。寒證分虛

實(shí)，青灰晦暗為陽氣虛，乍青乍白為里寒甚。痛證色青多見于腹部中寒，常伴啼

哭不寧。血瘀證色青見口唇青紫、面色青灰，乃心陽不振，血脈瘀阻。

面色赤，因血液充盈面部皮膚絡(luò)脈所致，多為熱證，又有實(shí)、虛之分。外感

熱證，表熱常見面紅目赤，惡寒發(fā)熱；里熱常見面赤氣粗，高熱煩渴；虛熱常見

潮紅飄紅，低熱綿延。

若病重者見面紅如妝或兩顆艷紅，多為虛陽上越的戴陽證。小兒也有因衣被

過暖，活動過度，日曬烤火、啼哭不寧等原因而面紅者，不屬病態(tài)。

面色黃而非常色者，常因脾虛失運(yùn)，水谷、水濕不化所致，多為虛證、濕證。

黃疽屬濕證，黃而鮮明如橘色是濕熱，黃而晦暗如煙熏是寒濕。面色萎黃，是脾

胃氣虛；面黃浮腫，是脾虛濕滯；面色枯黃，是氣血枯竭。有因過食胡蘿卜、南

瓜、西紅柿等食物或阿的平等藥物而面黃者，當(dāng)另作判斷。

面色白，是氣血不榮，絡(luò)脈空虛所致，多為虛證、寒證。外感起初，面白無

汗，是風(fēng)寒外束；陣陣面白，啼哭不寧，常為中寒腹痛；突然蒼白，肢冷汗出，

多是氣陽暴脫；面白無華，爪甲蒼白，多為營血虧虛；面白色滯，肢面浮腫，多

屬陽虛水泛。若小兒少見風(fēng)E,面膚白皙，又當(dāng)別論。

面色黑，常因陽氣虛衰，水濕不化，氣血凝滯所致，主虛寒證、水飲證、血

瘀證。小兒面色青黑，四肢厥冷，是陰寒內(nèi)盛；面色灰黑暗滯，多是腎氣虛衰；

面唇薰黑，多是心陽久衰；唇指紫黑多是心陽虛衰，血脈瘀滯；面黑淺淡虛浮，

常是腎陽虧虛，水飲內(nèi)停。若因經(jīng)常日曬風(fēng)吹，膚色紅黑，不屬病態(tài)。

2.望形態(tài)

望形態(tài)，指望形體和望姿態(tài)。通過神、色、形、態(tài)的望診，可以初步推斷病

證的性質(zhì)。

形，指形體、外形，包括頭鹵、軀體、四肢、肌膚、筋骨、指趾等。從小兒

外形的壯弱，可以測知五臟的盛衰，分析疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。

凡小兒身高正常，胖瘦適中，皮膚柔嫩，肌肉壯實(shí)，筋骨強(qiáng)健，身材勻稱,

毛發(fā)黑澤，是先天稟賦充足，發(fā)育營養(yǎng)良好的外形表現(xiàn)。若形體矮小，肌肉瘠薄，

筋骨不堅(jiān)，毛發(fā)稀細(xì)萎黃,是先天稟賦不足,后天調(diào)養(yǎng)失宜的發(fā)育營養(yǎng)不良表現(xiàn)。

頭大因開，頸不能舉，常為腎虛水積之解顱；雞胸龜背，筋弱肢軟，多為肝腎虧

虛之弱證；面浮肢腫，按之凹陷，是為水濕潴留；形體肥胖，軀脂滿盈，是為痰

濕郁滯；皮膚松弛，肌肉不實(shí)，是為脾胃氣虛；肌膚干瘦，膚色蒼黃，是為氣血

兩虛；四肢枯細(xì)，肚腹膨大，是為脾虛夾積。

態(tài)，指動靜姿態(tài)。動靜姿態(tài)反映人體臟腑陰陽總體的平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。多動少

靜為陰虧陽盛，多靜少動為陰盛陽虛。

凡坐臥不寧，煩鬧不安，是肝陽心火內(nèi)盛；嗜臥少坐，懶動無力，陽虛陰寒

內(nèi)盛。身體蜷縮，喜偎母懷，常為風(fēng)寒外感；仰臥伸足，揭衣棄被，常為熱勢熾

盛；鼻煽氣喘，端坐難臥，是肺氣上逆；喘促氣短，動則喘甚，是肺脾氣虛或腎

不納氣；伏臥撫腹，睡臥不安，多是積滯腹痛；身振口直，四肢抽搐，是為肝風(fēng)；

撮空循摸，澹語妄動，是為心神蒙蔽：背曲肩隨，轉(zhuǎn)搖不能，行則振掉，腎氣將

憊。將患兒具有的動作能力與該年齡組兒童應(yīng)具備的動作能力相對照，可以及早

發(fā)現(xiàn)五遲之類發(fā)育遲緩的病證。

3.審苗竅

苗竅指五官九竅。舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎

開竅于耳及前后二陰。臟腑病變，每能在苗竅上有所反映。兒科疾病，有些有苗

竅的特別表現(xiàn)。

(1)察舌正常小兒的舌象表現(xiàn)為舌體靈活，伸縮自如，舌質(zhì)淡紅而潤，舌

苔薄白。

小兒舌常伸出口外，久不回縮，稱為吐舌；舌反復(fù)伸出舐唇，旋即回縮，稱

為弄舌。吐舌常因心脾有熱，弄舌可為驚風(fēng)先兆,二者又皆可見于先天稟賦異常、

智能低下者。

正常舌色淡紅。舌質(zhì)淡白為氣血虛虧；舌質(zhì)絳紅為熱入營血；舌紅質(zhì)干為熱

傷陰津；舌質(zhì)紫暗為氣血瘀滯。舌起粗大紅刺，狀如楊梅，稱楊梅舌，常見于丹

機(jī)

舌苔由胃氣所生。新生兒多見薄白苔，少數(shù)舌紅無苔者常于48小時內(nèi)轉(zhuǎn)為

淡紅舌，長出白苔。舌苔白膩為寒濕內(nèi)滯或食積內(nèi)停；舌苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或食

積化熱。舌苔花剝，經(jīng)久不愈，狀如地圖，多為胃之氣陰不足所致。若舌苔厚膩

垢濁不化，伴便秘腹脹者，稱“霉醬苔”，為宿食內(nèi)停，中焦氣機(jī)阻滯。小兒常

有因服藥、進(jìn)食而染苔者，如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使舌苔染黑，服青黛可使

舌苔染青，吃牛乳、豆?jié){可使舌苔染白，吃橘子水、蛋黃可使舌苔染黃等，不可

誤認(rèn)為病苔。

(2)察目黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，眼瞼張合自如，是為肝腎精血

充沛。眼瞼浮腫，是風(fēng)水相搏；眼暗開合無力，是元?dú)馓搼v；寐時瞼開不閉，是

脾虛之露睛；寤時瞼不能閉，是腎虛之瞼廢。兩目呆滯，轉(zhuǎn)動遲鈍，是腎精不足；

兩目直視，瞪目不活，是肝風(fēng)內(nèi)動。白睛發(fā)黃，是濕熱熏蒸；目赤腫痛，是風(fēng)熱

上攻。目眶凹陷，啼哭無淚，是陰津大傷；瞳孔散大，對光反射消失，是正氣衰

亡。

(3)察鼻鼻塞流清涕，為外感風(fēng)邪；鼻流黃濁涕，為風(fēng)熱客肺；長期鼻流

濁涕，氣味腥臭，為肺經(jīng)郁熱；鼻蠅鮮血，為肺熱迫血妄行；鼻孔干燥，為肺熱

傷陰。鼻翼煽動，氣急喘促，為肺氣閉郁。

(4)察口口，包括口唇、口腔、齒齦、咽喉，舌象己另作專論。

唇色淡白為氣血虧虛；唇色淡青為風(fēng)寒束表；唇色紅赤為熱；唇色紅紫為瘀

熱互結(jié)。環(huán)口發(fā)青為驚風(fēng)先兆；面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白，是丹癌征象。

口腔內(nèi)要全面診查。粘膜色淡為虛為寒;粘膜色紅為實(shí)為熱?？谇黄茲⒚訝€，

為心脾積熱；口內(nèi)白屑成片，為鵝口瘡毒。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按

摩腮部無膿水流出者為痹腮，有膿水流出者為發(fā)頤。

齒為骨之余，齦為胃之絡(luò)。牙齒萌出延遲，為腎氣不足；齒蚓齦痛，為胃火

上沖；寐中磨牙，是肝火內(nèi)亢；牙齦紅腫，是胃熱熏蒸。

外感時咽紅為風(fēng)熱；色淡多風(fēng)寒。咽部皰疹色紅，為外感邪毒；咽部濾泡增

生，為瘀熱壅結(jié)。乳蛾紅腫，是肺胃熱結(jié)；乳蛾溢膿，是熱壅肉腐；乳蛾大而不

紅，稱為肥大，多為陰傷瘀熱未盡或肺脾氣虛不斂。咽喉部有灰白色偽膜，拭之

不去，重擦出血，常為白喉。

(5)察耳小兒耳殼豐厚，顏色紅潤，是先天腎氣充沛的表現(xiàn)；耳殼薄軟，

耳舟不清，是先天腎氣未充的證候。耳內(nèi)疼痛流膿，因風(fēng)熱犯咽傳耳或肝膽火盛

上炎；耳垂周圍漫腫，乃風(fēng)溫邪毒傳于少陽經(jīng)絡(luò)之疳腮。

(6)察二陰陰囊緊縮不弛，為外感風(fēng)寒或腎氣不足；俄囊弛而不張，為氣

虛體弱或外感熱病。陰囊睪丸腫大不紅，照之透紅，為鞘膜積液之水疝；陰囊腫

物時大時小，上推可消，為小腸下墜之狐疝。陰囊通體腫大光亮陰涼，常見于陽

虛陰水；陰囊腫痛陰部潮紅灼熱，常見于濕熱下注。

肛門周圍粘膜皮膚色紅為熱，色淡為虛。肛周灼熱燥褐為陽明里熱傷津；糜

爛潮紅為大腸濕熱下注。肛口弛而不張為元?dú)獠蛔?；直腸脫出肛外為中氣下陷。

肛門瘙癢，會陰部搔痕潮濕，常是蟒蟲病。

4.辨斑疹

斑疹見于皮膚。一般說來，點(diǎn)大成片，不高出皮膚，壓之不褪色者，稱為斑；

點(diǎn)小量多，高出皮膚，壓之褪色者，稱為疹。斑疹在兒科多見于外感時行疾病，

如麻疹、奶麻、風(fēng)筋、丹癡、水痘等，也可見于內(nèi)傷疾病，如紫瘢。

斑分陰陽。陽斑指熱毒陽證發(fā)斑，多見于溫病熱入營血，其斑大小不一，色

澤鮮紅或紫紅，伴發(fā)熱等癥。陰斑多因傷或者伴有外感而發(fā)，色淡紅者多氣不攝

血，色淡紫者多陰虛內(nèi)熱，色紫紅者多血熱夾瘀。

疹有皰疹、丘疹，以疹內(nèi)是否有液體而區(qū)分。皰疹內(nèi)液色清，見于水痘；皰

疹內(nèi)液混濁，見于膿皰瘡。丘疹細(xì)小喑紅，先稀后密，面部尤多，常見于麻疹;

疹細(xì)稠密，色如玫瑰，熱退出疹，常見于奶麻；疹點(diǎn)稀疏，色澤淡紅，身熱不甚，

常見于風(fēng)痣；膚紅如錦，稠布疹點(diǎn)，身熱舌絳，常見于丹癡；斑丘疹大小不一,

如云出沒，瘙癢難忍，常見于尊麻疹。

5.察二便

新日兒生后3—4天內(nèi)，大便呈粘稠糊狀，墨綠色，無臭氣，日行2?3次，

稱為胎糞。

母乳喂養(yǎng)之小兒大便呈卵黃色，偶帶綠色，稍有酸臭氣，稠度均勻，日行3

次左右。牛乳、羊乳喂養(yǎng)為主者，大便色淡黃，質(zhì)較干硬，有臭氣，日行1?2次。

小兒飲食過渡到與成人相同時，大便亦與成人相似。

大便性狀變稀，次數(shù)、數(shù)量、容積增加，是為泄瀉。大便稀薄如水，色黃夾

粘液，氣味臭穢，為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑；大便質(zhì)稀色清，夾泡沫，臭氣輕，腹痛重,

為風(fēng)寒濕滯大腸；大便稀薄色淡，夾乳片，氣味酸臭，為傷乳積滯泄瀉；大便稀

薄色黃，夾未消化食物殘?jiān)?，氣味腐臭，為傷食積滯泄瀉；大便質(zhì)稀濾，夾未消

化物，色淡不臭，食后易瀉，為脾虛食滯不化；大便清稀，完谷不化，滑泄不止，

為脾腎陽虛失煦。便泄赤白粘凍，伴里急后重，多為濕熱下痢；大便色澤灰白不

黃，多系膽道阻滯。

小便清澈量多為寒，包括外感寒邪或陽虛內(nèi)寒；小便色黃量少為熱，包括邪

熱傷津或陰虛內(nèi)熱。尿色深黃，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；黃褐如濃茶，見于濕熱黃疽。尿色

紅或鏡檢紅細(xì)胞增多為尿血，可由多種病證引起，大體鮮紅為血熱妄行，淡紅為

氣不攝血，紅褐為瘀熱內(nèi)結(jié)，暗紅為陰虛血熱。

6.看指紋

指紋是指食指樓側(cè)的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩，絡(luò)脈易于顯露，故兒科對

于3歲以下小兒常以看指紋作為望診內(nèi)容之一。

指紋分三關(guān)，自虎口向指端，第1節(jié)為風(fēng)關(guān)，第2節(jié)為氣關(guān)，第3節(jié)為命關(guān)

（見圖）?？粗讣y時，要將小兒抱于向光處，檢查者用左手食指、拇指握住小兒食

指末端，用右手拇指在小兒食指槎側(cè)從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕按推幾次，使指紋顯露。

指紋辨證綱要，可以歸納為“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測輕

重二浮指指紋浮現(xiàn)，顯露于外，主病邪在表；沉指指紋沉伏,.深而不顯，主病

邪在里。紋色鮮紅浮露，多為外感風(fēng)寒；紋色紫紅，多為邪熱郁滯；紋色淡紅,

多為內(nèi)有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內(nèi)結(jié)；紋色深紫，多為瘀滯絡(luò)閉，病情深重。

指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復(fù)盈緩慢，主實(shí)邪內(nèi)

滯，如食積、痰濕、瘀熱等。三關(guān)是就指紋長短而言，紋在風(fēng)關(guān)，示病邪初人,

病情輕淺；紋達(dá)氣關(guān)，示病邪人里，病情較重；紋進(jìn)命關(guān)，示病邪深入，病情加

重；紋達(dá)指尖，稱透關(guān)射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。但需注意到，

指紋診應(yīng)當(dāng)結(jié)合患兒無病時的指紋狀況，以及患病后的其他各種臨床表現(xiàn)，全面

加以分析，才能準(zhǔn)確辨證。

（二）聞診

聞診，是醫(yī)生運(yùn)用聽覺、嗅覺診察病情的方法。聽聲音包括聽小兒的啼哭、

呼吸、咳嗽、言語等，嗅氣味包括嗅口氣、大小便臭氣等。

1.啼哭聲小兒的啼哭，有屬生理現(xiàn)象，有因某種不適，也有是各種病態(tài)

的表現(xiàn)。

新生兒剛離母腹，便會發(fā)出響亮的啼哭。若初生不啼，便屬病態(tài)，需緊急搶

救。嬰兒也常有啼哭，正常小兒哭聲清亮而長，并有淚液，無其他癥狀表現(xiàn)，屬

于生理現(xiàn)象。

嬰幼兒有各種不適時，也常以啼哭表示。例如：衣著過暖。溫度過高或過低，

口渴，饑餓或過飽，要睡覺，要撫抱，包扎過緊妨礙活動，尿布潮濕，蟲咬，受

驚等。不適引起的啼哭?？摁[不止，但解除了原因后，啼哭自然停止。

病理性啼哭，若聲音洪亮有力者多為實(shí)證；細(xì)弱無力者多為虛證；哭聲尖銳

驚怖者多為劇烈頭痛、腹痛等急重癥；哭聲低弱目干無淚者多為氣陰衰竭危證。

哭聲尖銳，陣作陣緩，彎腰曲背，多為腹痛；哭聲響亮，面色潮紅，注意是否發(fā)

熱；哭而驟止，時作驚惕，須防驚風(fēng)發(fā)作；吮乳進(jìn)食時啼哭拒進(jìn)，注意口瘡；啼

哭聲嘶，呼吸不利，謹(jǐn)防咽喉急癥；夜臥啼哭，睡臥不寧，為夜啼或積滯；哭聲

綿長，抽泣呻吟，為疳證體弱；哭聲極低，或喑然無聲，須防陰竭陽亡。

2.呼吸聲正常小兒呼吸平穩(wěn)、均勻，聲音輕柔。呼吸氣粗急促，是肺氣

失肅；氣粗有力，多為外邪襲肺；氣急鼻煽，多為肺氣閉郁；氣喘痰鳴，為痰壅

氣道；鼻息稍促，張口呼吸，可能鼻塞；呼吸急迫，面青不咳，須防喉風(fēng)；呼吸

聲弱，是為肺氣虛弱；呼吸微弱，聲低不續(xù)，間歇如泣，防肺氣將絕。

3.咳嗽聲有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲為咳嗽。初咳、聲咳、

咳聲不揚(yáng)為肺氣失宣；劇咳、連咳、咳兼喘憋為肺失肅降。咳嗽聲重，鼻塞流涕，

多為外感風(fēng)邪，涕清多風(fēng)寒，涕濁為風(fēng)熱；干咳無痰，咳聲稍嘶，為燥熱傷津;

咳聲重濁，痰多喉鳴，為痰濁阻肺；咳聲嘶啞如犬吠，須防喉風(fēng)、白喉類疫毒攻

喉之癥；久咳聲啞，為肺陰耗傷；久咳聲輕無力，為肺氣虛弱；久咳而發(fā)作時連

咳難止，面紅目赤，氣急嗆咳，涕淚皆出，咳畢回聲、作吐，日輕夜重，是為頓

咳。

4.言語聲正常小兒的言語聲應(yīng)當(dāng)清晰，語調(diào)抑揚(yáng)頓挫有度，語聲有力。

妄言亂語，語無倫次，聲音粗壯，稱為澹語，多屬熱擾心神或邪陷心包；聲音細(xì)

微，語多重復(fù)，時斷時續(xù)，神志不清，稱為鄭聲，多屬心氣大傷。語聲過響，多

言躁動，常屬陽熱有余；語聲低弱，斷續(xù)無力，常屬氣虛心怯。語聲重濁，伴有

鼻塞，多為風(fēng)寒束肺；語聲嘶啞，呼吸不利，多為毒結(jié)咽喉。小兒驚呼尖叫，多

為劇痛、驚風(fēng)；喃喃獨(dú)語，多為心虛、痰阻。

5.嗅氣味；正常小兒口中無臭氣?？跉獬舴x，多屬脾置積熱；口氣酸腐，

多屬乳食積滯；口氣腥臭，有血腥味，多系血證出血；口氣腥臭，咯痰膿血，常

為肺熱肉腐。

大便臭穢為腸腑濕熱；大便酸臭為傷食積滯；便稀無臭為虛寒泄瀉。小便臊

臭短赤多為濕熱下注膀胱；小便少臭清長多為脾腎二臟虛寒。矢氣頻作臭濁者,

多為腸胃積滯。

(三澗診

兒科問診通常以詢問患兒親屬或保育者為主，年齡較大的患兒也可以作為問

診的對象，但對其所訴是否可靠要加以分析。兒科問診要注意詢問一般情況和個

人史0

1.問一般情況一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、家長姓名、家庭

住址；病史陳述者、節(jié)氣等。其中年齡一項(xiàng)，對百日內(nèi)嬰兒要問明天數(shù)，3歲內(nèi)

問明月數(shù)，較大兒童問明幾歲幾個月。了解患兒的實(shí)際年齡對于判斷其生長發(fā)育

狀況，計(jì)算體重、飲食量、用藥量等，以及某些疾病的診斷，均有重要價(jià)值。

2.問個人史個人史主要包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史。

生產(chǎn)史與嬰兒疾病診斷關(guān)系密切，要詢問胎次、產(chǎn)次，是否足月產(chǎn)，順產(chǎn)還是難

產(chǎn)，出生時情況，出生體重等，必要時還要詢問母親孕期情況、家族中遺傳病史

等。喂養(yǎng)史包括嬰兒期喂養(yǎng)方法、添加輔食情況、平時飲食習(xí)慣、起病前有無進(jìn)

不潔飲食或其他特別飲食等。生長發(fā)育史包括小兒體格發(fā)育、智能發(fā)育方面的各

項(xiàng)重要指標(biāo)。預(yù)防接種史指接受預(yù)防接種的情況，與傳染病診斷關(guān)系密切。

3.問病情

(1)問寒熱小兒惡寒可從觀察測知，如依偎母懷、蜷縮而臥、肽起雞皮疙

瘩等。發(fā)熱可通過觸摸來感覺:還可以用體溫計(jì)準(zhǔn)確測定。惡寒發(fā)熱為外感表證，

寒熱往來為半表半里證，但熱不寒為里熱證，但寒不熱為里寒證。

(2)問出汗小兒肌膚嫩薄，發(fā)育旺盛，較成人易于出汗。無運(yùn)動、哭鬧、

過暖等情況而于安靜狀態(tài)下汗出過多才屬汗證。日間多汗為自汗，夜寐多汗為盜

汗。雖古有自汗屬陽氣虛、盜汗屬陰氣虛之說，兒科當(dāng)綜合分析辨證。外感病汗

出而熱不解，是邪氣由表人生的征象。

(3)問頭身嬰幼兒頭痛常表現(xiàn)為反?？摁[，以手擊首或搖頭。年長兒可詢

問其頭痛、頭暈及部位、性質(zhì)。頭身疼痛，常為外邪束表；頭痛劇烈須防邪毒犯

腦。關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，常見于痹證，腫脹而熱多熱痹，腫脹不熱多寒痹。肢

體癱瘓不用，強(qiáng)直屆伸不利為硬癱，多因風(fēng)邪留絡(luò)、瘀血阻絡(luò)；痿軟屆伸不能為

軟癱，多因陰血虧虛、絡(luò)脈失養(yǎng)。

(4)問胸腹胸部窒悶，痰吼哮鳴，為痰阻肺絡(luò)；胸痛咳嗽，咯吐膿血，為

肺熱肉腐。

嬰兒腹痛，常表現(xiàn)為陣發(fā)性反?？摁[，曲腰啼叫，或雙手捧腹，輾轉(zhuǎn)不安。

臍周腹痛，別無它癥，急性發(fā)作多因中寒，綿綿緩作多因虛寒。脫腹脹痛，曖氣

酸饅，為傷食積滯；兩脅作痛，嘔惡發(fā)熱，為熱結(jié)少陽；右上腹痛，劇如鉆頂，

時急時緩，嘔惡吐蛔，為蛔擾人膈；脫痛隱隱，綿綿發(fā)作，曖氣吐酸，食欲不振，

為中虛氣滯。各種腹痛伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥，腹部觸痛、反跳痛、肌緊張

明顯，或可觸及包塊者，皆當(dāng)作全面檢查，分辨急腹癥。

(5)問二便要詢問大便的次數(shù)、數(shù)量、性狀、顏色及夾滯物等，作為泄瀉、

積滯、便秘等病辨證的重要依據(jù)。小便清長，夜尿頻多，為腎陽虧虛；尿頻尿急，

尿時疼痛，為濕熱下注；小便刺痛，尿中見血，常為濕熱蒸熬之石淋。

(6)問睡眠要詢問小兒每日睡眠時間，睡中是否安寧，有無驚惕、驚叫、

啼哭、磨牙等。少寐多啼，常為心火上炎；多寐難醒，常為氣虛痰盛；寐中露睛，

多為久病脾虛；睡中磨牙，多為肝火內(nèi)盛；寐不安寧，多汗驚惕，常見于心脾氣

虛之佝僂病。

(四沏診

切診是醫(yī)生用手指切按患者體表以診察疾病的方法。切診包括按診和脈診兩

部分，都應(yīng)在盡可能使患兒安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。

1.按診按診包括按壓和觸摸頭囪、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等。

(1)按頭囪小兒囪門逾期不閉，是腎氣不充，發(fā)育欠佳；囪門不能應(yīng)期閉

合，反而開大，頭縫開解，是為解顱。囪門凹陷，名曰"因陷”，常為津液虧損，

陰傷欲竭；囪門高凸，名曰“鹵填”，常為邪熱熾盛，肝火上炎。

(2)按頸腋須下頸項(xiàng)腋部觸及小結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬不粘連，是為骨核。若頭面

口咽有炎癥感染，骨核觸痛，屬痰熱壅結(jié)之骨核腫痛；連珠成串，質(zhì)地較硬，推

之不易移動者，可能為痰核內(nèi)結(jié)之癟瘍。

(3)按四肢四肢厥冷，多屬陽虛；尺膚灼熱，多屬熱證。四肢攣急抽掣，

屬于驚風(fēng)；四肢細(xì)弱無力，屬于痿證。

(4)按皮膚了解寒、熱、出汗情況。膚冷多汗，為陽氣不足；膚熱無汗，

為熱盛表束；手足心灼熱，為陰虛內(nèi)熱。肌膚腫脹，按之隨手而起，屬陽水水腫；

肌膚腫脹，按之凹陷難起，屬陰水水腫。

(5)按胸腹胸骨前突為雞胸，胸椎后突為龜背，胸骨斷側(cè)肋骨前端突出稱

串珠，胸廓在膈部內(nèi)凹肋緣處外翻稱胸肋溝，均因先天不足、后天調(diào)養(yǎng)失宜產(chǎn)生。

小兒腹部應(yīng)當(dāng)柔軟溫和，不脹不痛。左脅肋下按及病塊，屬脾腫大；右脅肋

下按及痞塊，明顯增大，屬肝腫大。腹痛喜按，按之痛減者，多屬虛屬寒；腹痛

拒按，按之痛劇者，多屬實(shí)屬熱。腹部觸及包塊，在左下腹如臘腸狀者常為糞塊；

在右下腹如圓團(tuán)狀者常為腸癰；大腹觸及包塊推之不散者常為腸結(jié)；大腹觸及包

塊按摩可散者常為蟲瘤。腹部脹滿，叩之如鼓者為氣脹；叩之音濁，隨體位移動

者為水瞰。

2.脈診小兒脈診，一股用于3歲以上兒童。小兒寸口脈位短，切脈時可

以用“一指定三關(guān)”法，即以醫(yī)生右手的食指或拇指一指指腹按于患兒寸口部切

脈。

正常小兒脈象平和，較成人細(xì)軟而快。年齡越小，脈搏越快。若按成人正常

呼吸定息計(jì)算，初生嬰兒一息7-8至，1―3歲6?7至，4?7歲約6至，8-13歲約

5至。若因活動，啼哭等而使脈搏加快，不可認(rèn)作病態(tài)。?

小兒病理脈象分類，一般比成人簡化。兒科基本脈象，分浮、沉、遲、數(shù)、

有力、無力六種。浮脈主表證，沉脈主里證，遲脈主寒證，數(shù)脈主熱證，有力主

實(shí)證，無力主虛證。6種脈象可以兼見，如浮數(shù)主外感風(fēng)熱，沉遲主陽氣虛弱，

脈數(shù)有力主實(shí)熱證，脈數(shù)無力主虛熱證等。當(dāng)然，除以上6種脈象之外，其他脈

象在兒科也可見到，如滑脈見于熱盛、痰濕、食滯，洪脈見于氣分熱盛，結(jié)脈見

于氣血虧虛或寒凝瘀滯，代脈見于氣血虛衰，弦脈見于驚風(fēng)、腹痛、痰飲積滯等。

二、常用辨證方法

兒科常用辨證方法，自錢乙提出肝主風(fēng)、心主驚、脾主困、肺主喘、腎主虛

的五臟辨證綱領(lǐng)之后，歷代不斷應(yīng)用和發(fā)展。目前，兒科辨證方法應(yīng)用八綱辨證、

臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六淫疫厲辨證、氣血痰食辨證等，其中以前三種最為

常用。

(一)八綱辨證

表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽八綱辨證，是辨證的總綱。表里是辨別疾病病位的

綱領(lǐng),寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)，虛實(shí)是辨別人體正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的綱領(lǐng),

陰陽是辨別疾病性質(zhì)的總綱領(lǐng)。八綱辨證用于所有各類兒科病證之中諸如各種外

感熱病和內(nèi)傷雜病的辨證，都可以歸納于八綱范疇。治療大法的選擇，如解表治

里、祛寒清熱、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽等，都需要在八綱辨證的基礎(chǔ)上確定。

（二）臟腑辨證

臟腑辨證，是運(yùn)用臧象學(xué)說的理論，對患者的病證表現(xiàn)加以歸納，以辨明病

變所在臟腑及其性質(zhì)的辨證方法。臟腑辨證以五臟、六腑、奇恒之腑的生理功能、

病理特點(diǎn)為臨床分析辨證的依據(jù)。臟腑辨證主要用于內(nèi)傷雜病辨證，也常用于外

感病中作為輔助辨證方法。

兒科常用臟腑辨證分類方法：肺與大腸病辨證分風(fēng)寒束肺證、風(fēng)熱犯肺證、

痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣虛弱證、肺陰虧虛證、大腸濕熱證、大腸虛寒證；

脾與胃病辨證分脾氣虛證、脾血虛證、脾陰虛證、脾陽虛證、寒濕困脾證、熱盛

動風(fēng)證、胃虛寒證、胃陰虛證、胃熱熾盛證、食積胃腸證；?肝與膽病辨證分熱

盛動風(fēng)證、肝膽濕熱證、肝氣郁結(jié)證、肝火上炎證、肝陰虛證、肝血虛證；心與

小腸病辨證分心氣虛證、心血虛證、心陰虛證、心陽虛證、心火熾盛證、心血瘀

阻證、痰迷心竅證、痰火擾心證、小腸虛寒證、小腸實(shí)熱證；腎與膀胱病辨證分

腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、腎精不足證、腎虛水泛證、膀胱濕熱證、

膀胱虛寒證等?，F(xiàn)代對腦、髓、骨、脈等奇恒之腑辨證的應(yīng)用也逐漸增多。

（三）衛(wèi)氣營血辨證

衛(wèi)氣營血辨證，是清代溫病學(xué)家葉天士在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒淪》有關(guān)論述的基

礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出的溫病辨證方法，屬于病機(jī)辨證的范疇。小兒為稚陰稚陽之

體，易受溫?zé)岵⌒扒忠u，故各種溫病在兒科發(fā)病率高。衛(wèi)氣營血辨證廣泛地適用

于多種溫病，是小兒溫病病機(jī)辨證的基本方法。

衛(wèi)分證是溫?zé)岵⌒扒忠u肌表，衛(wèi)氣功能失常所表現(xiàn)的證候。氣分證是溫?zé)岵?/p>

邪內(nèi)傳臟腑，邪實(shí)正盛，正邪劇爭，陽熱亢盛的里熱證。營分證是溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷

的嚴(yán)重階段，病位多涉及心與心包絡(luò)。血分證是溫?zé)岵∮蔂I分進(jìn)一步發(fā)展至血分

的深重階段。

第四節(jié)兒科治法概要

小兒疾病的治療大法，與成人基本相同。但由于兒童這一具體對象和兒科疾

病的特點(diǎn)，在治法選用、給藥劑量、給藥方法等許多方面，都具有與成人不同的

特點(diǎn)。

一、治法特點(diǎn)

（一）治法選用

各種治法在兒科應(yīng)用時，都要注意到其臨床應(yīng)用的特點(diǎn)。中藥內(nèi)服是兒科應(yīng)

用最多的治法，其中湯劑因吸收迅速、生物利用度高、藥物加減運(yùn)用靈活等優(yōu)點(diǎn)

而最為常用；中成藥，尤其是新型中成藥制劑，貯存、運(yùn)輸方便，便于小兒服用，

研制和應(yīng)用越來越受到重視。藥物外治使用簡便，易為患兒接受，用于輔治或主

治部分病癥有良好的效果。推拿療法、艾灸療法不受條件限制，無痛苦無損傷,

受到患兒歡迎。針刺療法用于兒科，應(yīng)用適合小兒的針刺手法，推廣腕踝針、頭

針、激光穴位照射等方法，增加了治療手段。臨床應(yīng)根據(jù)病證特點(diǎn)及患兒的個體

情況選擇合適的治法。

（二）治療原則

小兒體屬稚陰稚陽，發(fā)病容易，變化迅速，故小兒一旦患病，必須做到及時

診斷、正確治療、用藥適當(dāng)、劑量準(zhǔn)確，若是失治、誤治，極易造成輕病轉(zhuǎn)重、

重病轉(zhuǎn)危。兒科用藥，一定要隨時注意到小兒的體質(zhì)特點(diǎn)，使祛邪而不傷正，

扶正而不膩滯，洞悉病情發(fā)展變化規(guī)律，勿留邪、不損正，固護(hù)胃氣，維護(hù)生機(jī)。

如《溫病條辨?解兒難》所說：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，

則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)?！睂Υ罂唷⒋蠛?、大辛、大熱，

特別是有毒之藥物、有損傷之治法，一定要審慎應(yīng)用，必須使用時也當(dāng)中病即止。

就是說，兒科治療與成人相比，更要強(qiáng)調(diào)及時、正確和謹(jǐn)慎C

（三）中藥用法

兒科應(yīng)用中藥，要因人、因病、因時，選擇內(nèi)服湯劑、不同劑型中成藥、藥

物外治法，或單用、或合用，擇優(yōu)選用。例如，發(fā)熱患兒的治療，一般以湯劑療

效最好，若患兒嘔吐而無法服藥可改為直腸給藥，如需應(yīng)急或當(dāng)同時補(bǔ)液可用靜

脈給藥，伴昏迷者可鼻飼給藥等等。

小兒湯劑的煎服方法，一般與成人相同。但小兒服藥量需比成人小。湯劑處

方用藥總量，一般新生兒用成人量的1/6,乳嬰兒用成人量的173-1/2,幼兒

及幼童用成人量的2/3或用成人量，學(xué)齡兒童用成人量。用藥總量的減少，可

以通過減少藥味和每味藥的藥量來達(dá)到。

湯劑煎煮前放水不要太多，一般以浸透后水能淹沒藥物為適宜。煎出的藥液

總量，要根據(jù)年齡大小來掌握，一般嬰兒60-100mL,幼兒及學(xué)齡前兒童150-200ral,

學(xué)齡兒童200?250n?每日服藥次數(shù)，按照患兒每次服藥量和病情特點(diǎn)靈活掌握，

可分3-5次不等。

小兒服藥方法也要符合小兒特點(diǎn)與病情需要。服用湯藥，對年齡較大的孩子

盡量講清道理，爭取他們主動配合。對嬰幼兒畏服苦味湯藥者，可在湯藥中加少

量白糖類矯味。若患兒拒服湯藥，則只能灌服，固定患兒頭手，待小兒張口時，

將藥匙送人其舌根部，傾倒藥液后，聽到患兒咽下聲再退出藥匙。不可捏鼻強(qiáng)灌，

免得嗆入氣管，造成危險(xiǎn)。服用丸劑、片劑，必須先研成細(xì)末，再加水或米湯調(diào)

服。合劑、口服液可直接灌服。各種藥物服人后，都可以再服幾匙溫開水或糖水，

去除口中苦味。

二、內(nèi)治治法

兒科常用內(nèi)治治法有以下各種。

（一）疏風(fēng)解表法

具有發(fā)汗解肌、疏風(fēng)透疹、透邪外出作用的治法，用于外邪犯表的證候。辛

溫解表常用荊防敗毒散、蔥豉湯；辛涼解表常用銀翹散、桑菊飲；解暑透表常用

新加香畬飲；透疹解表常用宣毒發(fā)表湯等。

（二）宣肅肺氣法

具有宣發(fā)、肅降肺氣，恢復(fù)肺氣正常呼吸功能的治法，用于肺失宣肅的證候。

宣肺止咳常用杏蘇散、桑菊飲；肅肺止咳常用桑白皮湯、三拗湯；瀉肺平喘常用

蘇子降氣湯、麻杏石甘湯；宣肺利水常用麻黃連翹赤小豆湯等。

（三）燥濕化痰法

具有調(diào)脾化濕、祛除痰飲、分清別濁作用的治法，用于濕濁痰飲的證候。溫

燥化濕常用平胃散；清熱祛濕常用連樸飲；溫化痰飲常用小青龍湯；清化痰熱常

用清金化痰湯等。

（四）清熱解毒法

具有清熱瀉火、涼血解毒、清解里熱作用的治法，用于里熱實(shí)證的證候。清

氣分熱常用白虎湯；清營涼血常用清營湯、犀角地黃湯；瀉火解毒常用黃連解毒

湯；清臟腑熱分別采用龍膽瀉肝湯、導(dǎo)赤散、瀉白散、瀉黃散、葛根黃苓黃連湯

等。

（五）通腑瀉下法

具有通便下積、攻逐水飲、蕩滌實(shí)熱作用的治法，用于里實(shí)積聚的證候。通

腑瀉熱常用大承氣湯；潤腸通便常用麻子仁丸；瀉下逐水常用舟車丸；驅(qū)蟲攻下

常用萬應(yīng)丸等。

（六）消食導(dǎo)滯法

具有消乳化食、消痞化積、通導(dǎo)積滯作用的治法，用于乳食積滯的證候。消

乳化積常用消乳丸；消食化積常用保和丸；通導(dǎo)積滯常用枳實(shí)導(dǎo)滯丸；健脾消食

常用健脾丸等。

（七）活血化瘀法

具有疏通血脈、暢達(dá)血流、消除瘀積作用的治法，用于血脈瘀滯的證候。溫

經(jīng)活血常用當(dāng)歸四逆湯；涼血活血常用犀角地黃湯；行氣活血常用桃紅四物湯;

破瘀消癥常用大黃廣蟲丸等。

（八）安神開竅法

具有安神定志、鎮(zhèn)驚寧心、通竅開閉作用的治法，用于神志不寧、竅閉神昏

的證候。養(yǎng)心安神常用歸脾湯；鎮(zhèn)驚安神常用磁朱丸；清熱開竅常用清官湯、安

宮牛黃丸；溫通開竅常用蘇合香丸等。

（九）祛風(fēng)熄風(fēng)法

具有祛風(fēng)通絡(luò)、平町熄風(fēng)作用的治法，用于風(fēng)邪留絡(luò)、町風(fēng)內(nèi)動的證候。祛

風(fēng)逐濕常用蠲痹湯；祛風(fēng)清熱常用白虎桂枝湯；涼肝熄風(fēng)常用羚角鉤藤湯；養(yǎng)陰

熄風(fēng)常用大定風(fēng)珠等。

（十）收斂固澀法

具有止汗斂肺、澀腸縮尿、固攝精津作用的治法,用于氣血精津外泄的證候。

固表斂汗常用牡蠣散；斂肺止咳常用九仙散；澀腸固脫常用真人養(yǎng)臟湯；固脖止

遺常用桑蝶峭散等。

（十一）補(bǔ)益健脾法

具有補(bǔ)益脾氣、養(yǎng)脾陰血、溫補(bǔ)脾陽作用的治法，用于脾虛證候。健牌益氣

常用異功散；滋脾養(yǎng)血常用四物湯；補(bǔ)脾養(yǎng)陰常用益胃湯；溫補(bǔ)脾陽常用理中湯

等。

（十二）扶元補(bǔ)腎法

具有滋陰填精、溫壯元陽、補(bǔ)腎固本作用的治法，用于腎虛證候。補(bǔ)益腎陰

常用六味地黃丸；滋腎填精常用河車大造丸；溫腎壯陽常用右歸丸；陰陽并補(bǔ)常

用龜鹿二仙膠等。

（十三）挽陰救陽法

具有增液挽陰、益氣回陽、救逆固脫作用的治法,用于氣陽陰津衰竭的證候。

增液生津常用增液湯；益氣救陰常用生脈散、生脈飲注射液；益氣回陽常用回陽

救急湯；回陽救逆常用參附龍牡救逆湯等。

三、藥物外治

兒科常用藥物外治法有以下各種。

（一）霧化吸入療法

是通過霧化裝置，將氣霧劑霧化，使患兒吸人呼吸道治療疾病的方法，霧化

裝置目前常用超聲霧化器。霧化吸人療法常使用具有清肺化痰、止咳平喘功效的

藥物，用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒、鼻淵等肺系疾病。例如，魚腥草注射

液霧化吸人，有清肺解毒之功。

（二）滴藥療法

是將藥液或新鮮藥汁點(diǎn)滴于耳、鼻、眼等患處治療疾病的方法。滴藥療法常

使用具有清熱解毒、消腫散結(jié)、活血定痛、明目退翳功效的藥物，用于膿耳、耳

疔、鼻淵、鼻室、天行赤眼、乳蛾等五官疾病。例如，黃連西瓜霜眼藥水滴眼治

天行赤眼、鮮虎耳草搗汁滴耳治膿耳等。

（三）吹藥療法

是將藥物研成粉末，用噴粉器或自制工具（細(xì)竹管、紙筒等），將藥末吹人孔

竅等處治療疾病的方法。吹藥療法常使用具有清熱解毒、涼血消腫、燥濕豁痰、

利氣通竅、熄風(fēng)解痙功效的藥物，用于鵝口瘡、乳蛾喉風(fēng)、耳瘡膿耳、鼻淵鼻窒，

以及白喉、丹瘡、黃疸、驚風(fēng)、癲癇、昏迷痰壅等病癥。例如，紅棉散吹耳治慢

性膿耳、西瓜霜噴劑噴咽治急喉痹等。

（四）藥袋療法

是將藥物研末裝袋，給小兒佩掛或做成枕頭、肚兜的外治法。用于佩掛常使

用具有辟穢免疫、祛風(fēng)燥濕功效的藥物，如山奈、蒼術(shù)、冰片、白芷、藁本、甘

松等做成香囊，用于增強(qiáng)呼吸道反復(fù)感染兒童的免疫力。藥枕常使用具有宣肺通

竅、疏風(fēng)散寒、清熱祛暑功效的藥物，用于鼻淵、感冒、掛夏、暑痛、頭痛等疾

病。如干綠豆皮、干菊花制成的豆菊藥枕治療在夏。肚兜常使用具有溫脾散寒、

理氣止痛、消食除脹、止吐止瀉功效的藥物，用于腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、厭

食等疾病。如茴香、艾葉、甘松、山奈、肉桂、丁香等制成的暖臍肚兜治療脾胃

虛寒性腹痛腹瀉。

（五）熏洗療法

是將藥物煎成藥液，熏蒸、浸泡、洗滌、沐浴患者局部或全身的外治法。熏

洗療法用于局部、全身的多種疾病。利用煮沸的藥液蒸氣熏蒸皮膚的方法是熏蒸

法，常使用具有疏風(fēng)散寒、解肌清熱、發(fā)表透疹、辟穢免疫功效的藥物，用于麻

疹、感冒的治療，呼吸道感染的預(yù)防等，如麻黃、浮萍、芫荽煎煮熏蒸麻疹患兒，

可助透疹。煎煮的藥液溫度降為溫?zé)岷?，浸泡、洗滌局部的方法是浸洗法，常?/p>

用具有疏風(fēng)通絡(luò)、舒筋活血、驅(qū)寒溫陽、祛風(fēng)止癢功效的藥物，用于痹證、痿證、

外傷、泄瀉、脫肛及多種皮膚病。又常與熏法同用先熏后洗，如石榴皮、五倍子、

明磯煎湯先熏后洗肛門治療脫肛。以多量藥液沐浴全身的方法是藥浴法，常使用

具有發(fā)汗祛風(fēng)、解表清熱、透疹解毒、活絡(luò)蠲痹、祛風(fēng)止癢功效的藥物，用于感

冒、麻疹、痹證及尊麻疹、濕疹等皮膚病。如苦參、菊花、蛇床子、金銀花、白

芷、黃柏、地膚子、菖蒲煎湯，溫浴，可治療全身瘙癢癥。

（六）熱熨療法

是將藥物、器械或適用的材料經(jīng)加熱處理后，對機(jī)體局部進(jìn)行熨敷的治療方

法。熱熨療法常使用具有溫中驅(qū)寒、理氣止痛、通陽利尿、溫經(jīng)通絡(luò)功效的藥物，

用于腹痛、泄瀉、積滯、癖閉、痹證、痿證、哮喘等疾病。例如，用食鹽炒熱，

裝入布袋，熨腹部治療腹痛。

（七）涂敷療法

是將藥物制成藥液，或調(diào)制成藥糊、藥泥等劑型，涂抹、濕敷于體表局部或

穴位處的治療方法。涂敷療法常使用具有