中國ED診治指南2016版解讀

中國勃起功能障礙（ED）診治2016版更新內(nèi)容解讀Konstantinos

Hatzimouratidis

a,etal.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:ErectileDysfunctionandPrematureEjaculation.EUROPEANUROLOGY57(2010)804–814.EAU：EDisthepersistentinabilitytoattainandmaintainanerectionsufficienttopermitsatisfactorysexualperformance

ED的定義勃起功能障礙(ErectileDysfunction,ED)指過去三個月中，陰莖持續(xù)不能達到和維持足夠勃起以進行滿意的性交ED流行病學1994，MMAS：40～70歲男性ED患病率為52.0%，輕、中、重度ED患病率分別為17.2%、25.2%和9.6%AytacIA,etal.BJUInternational.1999;84:50–56.

EAU:ED流行病學●有關ED的流行病學研究結(jié)果表明，約5–20%的男性患有中度至重度ED●不同資料所報告的患病率差異可能是由于研究方法學、研究對象的年齡和社會經(jīng)濟地位差異造成的Konstantinos

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a,etal.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:ErectileDysfunctionandPrematureEjaculation.EUROPEANUROLOGY57(2010)804–814.中國ED患病率調(diào)查北京、廣州、重慶2203名城鎮(zhèn)成年男性采用中國勃起功能指數(shù)（CIEF）調(diào)查ED患病率（%）年齡張慶江,等.中國男科學雜志.2003;17(3):191-193.中國11個城市門診ED患者流行病學數(shù)據(jù)中度和重度患者明顯增加（p<0.01）劉德風，姜輝等.中華男科學雜志2009,8(15):724-726亞洲MALES研究:ED就診率很低ED就診率(%)n=10,934，20-75男性TanHM,etal.JSexMed2007;4:1582–1592.統(tǒng)計資料顯示，ED總患病率為26.1%1

40歲及以上人群的患病率為40.2%2中國ED患者的求治率僅為17%3中國ED現(xiàn)狀

中度和重度患者明顯增加4ED危險因素年齡心血管疾病高血脂癥糖尿病藥物副作用不良生活習慣心理性因素外傷及醫(yī)源性因素生活狀況神經(jīng)功能異常內(nèi)分泌異常肝腎功能不全等勃起功能障礙診治指南-中華醫(yī)學會男科學分會ED的危險因素：心血管疾病、缺乏鍛煉、肥胖、吸煙、高脂血癥、代謝疾病等通過減輕體重、加強鍛煉可以減少ED風險任何方式的前列腺癌根治術都是導致ED的危險因素25–75%的前列腺癌根治術患者罹患EDKonstantinos

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a,etal.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:ErectileDysfunctionandPrematureEjaculation.EUROPEANUROLOGY57(2010)804–814.ED危險因素EAU:ED診斷---初步檢查大多數(shù)ED患者首先進行初步檢查一些復雜情況下，建議進行特殊檢測使用Rigscan方法進行NPT（夜間陰莖勃起）應至少監(jiān)測兩次（夜）NPT（Rigiscan）：確認陰莖勃起應當是陰莖頭勃起硬度達到60％以上持續(xù)記錄10分鐘以上如果彩色雙功能超聲（CDU）檢測結(jié)果正常（收縮期血流峰值>30cm/s或阻力指數(shù)>0.8），則不必要做進一步的血管功能檢測即使CDU結(jié)果異常，只有準備接受血管重建手術的ED患者才需要動脈造影、海綿體動態(tài)灌注等進一步檢查Konstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14NPT：Rigiscan血管功能檢測：ICI-海綿體注射血管活性藥物試驗海綿體動脈-CDU超聲檢查陰莖海綿體動態(tài)灌注測壓、海綿體造影陰部內(nèi)動脈造影神經(jīng)系統(tǒng)檢查：球海綿體肌反射，神經(jīng)傳導速度檢測內(nèi)分泌學檢測心理學評估EAU:ED診斷---特殊檢測Konstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14ED患者（主訴）

就診病史/性心理與性生活病史（使用IIEF）ED以外性問題確定ED常見病因確定ED可逆性危險因素評估心理狀態(tài)體檢陰莖異常前列腺疾病性腺狀況心血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)實驗室檢測血糖及血脂檢測（近12個月）TT(早晨)/bio-T/fTKonstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14ED治療慢病理念：強調(diào)控制ED基礎疾病及危險因素重要性，同時是預防心血管風險的重要措施首次打破PDE5抑制劑口服治療以藥物分類的方式，根據(jù)目前常用治療方式進行分類：提出按需治療和規(guī)律治療的概念完善PDE5抑制劑無效者的處理方案基礎治療方法1第一線治療方法2第二線治療方法3第三線治療方法4ED的治療ED應盡可能對因治療ED治療的首要目標：盡可能確定ED病因并對因治療，而不是單單對癥治療一般情況下，目前的治療方法可成功治療ED，但是不能治愈。但有些患者應用特殊治療方法可能會治愈：如心理性ED、血管創(chuàng)傷后的年輕ED患者以及激素原因（例如性腺功能減退癥和高泌乳素血癥）導致的ED成功勃起改善自然滿意性生活治療

目標天然藥方植入/藥物注射經(jīng)尿道治療

口服藥物未來的治療手段絕望?1960前

?1960s-1980s

?1995

?1998

時間

ED治療手段和目標的演化期望?21世紀基礎治療方法調(diào)整心理狀態(tài)協(xié)調(diào)夫妻感情加強性生活模式指導加強性醫(yī)學教育矯正危險因素加強原發(fā)病治療第一線治療方法-按需治療西地那非-萬艾可伐地那非-愛力達他達拉非-希愛力口服藥物療法-PDE5i患者知情（藥物的長效或短效、可能的副作用、如何使用）性伴侶對藥物效果的滿意度及對藥物偏愛依據(jù)患者性交頻率（偶爾使用、規(guī)律使用、3-4次/W）ED患者使用藥物的個性化經(jīng)驗藥物效果應當與患ED前的性生活特征相適應Konstantinos

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a,etal.EuropenUrology57(2010)804–14三種PDE5I的選擇PDE5i--烏地那非新型PDE5i烏地那非療效能持續(xù)12小時以上，患者服用后能自發(fā)靈活的性交烏地那非能明顯增加勃起持續(xù)率(p<0.0001)，IIEF的基礎EF評分也明顯增加(p<0.0001)脂質(zhì)干細胞移植聯(lián)合PDE5i（烏地那非）治療性腺功能低下大鼠，其改善勃起功能的效果明顯強于單獨使用PDE5i或脂質(zhì)干細胞移植

PDE5抑制劑

按需治療-常用的治療方式

三種PDE5抑制劑按需治療均可顯著提高ED患者IIEF性生活日記（SEP）2、3綜合評價問題（GAQ）滿意度評分

PDE5抑制劑

規(guī)律治療-另一種可選治療方式Mathers等研究發(fā)現(xiàn)不同劑量西地那非或伐地那非每日服用或規(guī)律服用一年后，NPTR及IIEF評分均有顯著改善，且停藥4周后仍有效果小樣本的臨床研究顯示每日連續(xù)服用西地那非50mg4周可改善海綿體動脈血流及血管內(nèi)皮功能，且停藥后血管內(nèi)皮功能仍有改善Rosano等發(fā)現(xiàn)心血管風險升高ED患者隔天一次服用20mg他達拉非4周后，血管內(nèi)皮功能有顯著改善，且停藥2周后效果仍持續(xù)Santi等發(fā)現(xiàn)一天兩次服用伐地那非10mg連續(xù)6個月后，可改善糖尿病ED患者的勃起功能及血管內(nèi)皮功能西地那非與伐地那非半衰期較短，規(guī)律治療是否較按需治療更有優(yōu)勢，仍需更多的循證醫(yī)學證據(jù)

PDE5抑制劑

規(guī)律治療-另一種可選治療方式他達那非半衰期長（17.5h）及有效濃度可維持36小時特點，小劑量每日服用（OAD）已廣泛應用于臨床有臨床數(shù)據(jù)表明2.5mg與5mg他達那非OAD治療均可改善不同程度ED患者勃起功能，且有良好耐受性研究顯示，他達拉非5mgOAD治療較20mg按需治療對保留神經(jīng)根治性前列腺切除術后（NSRP）ED患者勃起功能恢復更有優(yōu)勢近年來有研究支持他達那非5mgOAD可緩解BPH引起的下尿路癥狀，小劑量OAD方案對ED合并LUTS患者可能更有一定優(yōu)勢20mg

PDE5抑制劑

規(guī)律治療-另一種可選治療方式動物實驗：長期使用PDE5抑制劑可明顯改善或阻止由于年齡、糖尿病或手術所致海綿體結(jié)構(gòu)改變，但目前仍缺乏人體研究數(shù)據(jù)一些研究表明：長期應用PDE5抑制劑可能改善患者血管內(nèi)皮功能并保護心血管系統(tǒng)PDE5抑制劑無效定義：足量服用PDE5抑制劑勃起功能無改善者可視為無效-判斷無效前，先確認藥物是否正品、服藥方法及劑量是否正確PDE5抑制劑無效原因：-服藥后缺乏充分性刺激-服藥劑量或療程不足-服藥與性生活間隔太短或太長-酒精或飲食影響了藥物的吸收-特殊類型ED（如TDS或高泌乳素血癥）或嚴重器質(zhì)性病因-心理因素或伴侶因素PDE5抑制劑無效的處理指導患者正確使用PDE5抑制劑針對原發(fā)器質(zhì)性病因的治療更換PDE5抑制劑種類或服藥方法（規(guī)律應用）聯(lián)合治療，如改善雄激素水平性心理治療或性伴侶配合治療改用其他治療，如海綿體注射、負壓吸引或手術等第二線治療方法真空負壓裝置（VCD）陰莖海綿體藥物注射療法（ICI）第三線治療方法動脈血管重建術靜脈血管結(jié)扎術陰莖假體植入術

ED治療ED病因治療生活方式改善、糾正危險因素健康教育、咨詢明確患者需求和期待、共同商定治療方案、提供心理社會學與醫(yī)藥治療措施PDE5抑制劑

阿樸嗎啡、ICI、尿道內(nèi)給藥、真空負壓器評估治療效果-勃起反應/副作用/滿意度

如果治療效果不滿意選擇適當?shù)闹委煼椒?、合理治療方案、重復嘗試、聯(lián)合治療選擇陰莖假體植入術

如果治療效果不滿意ED治療新目標對ED治療成功的滿意度是復雜的多層次的成功勃起，是ED治療最基本的目標患者的預期和滿意度：沒有時間壓力：享受非計劃安排的性生活隨性而為：追求自然之性而不是機械勃起性自信：找回健康的性自豪與性自尊

性伴侶的滿意度SandMSetal.JSexMed2008;5:583-594AlthofSE,