危重病人病情觀察和護(hù)理

危重病人病情觀察與護(hù)理

日照市中醫(yī)醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科閆培清

.10危重病人病情觀察和護(hù)理1/56

重癥患者概念

急危重癥通常指病人臟器功效衰竭,包含“六衰”；衰竭臟器數(shù)目越多,說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱(chēng)“多臟器功效衰竭”）,而最危重情況莫過(guò)于心跳驟停危重病人病情觀察和護(hù)理2/56常見(jiàn)重癥循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功效不全綜合征（MODS）、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷（包含多發(fā)傷、復(fù)合傷）、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、器官移植病人等。危重病人病情觀察和護(hù)理3/56監(jiān)測(cè)病情目標(biāo)

在醫(yī)療工作中,護(hù)士和病人接觸最親密,監(jiān)測(cè)病情也是護(hù)理工作一項(xiàng)主要內(nèi)容,經(jīng)過(guò)對(duì)病情觀察能及時(shí)了解病情進(jìn)展,為臨床診療、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供可靠依據(jù).危重病人病情嚴(yán)重,隨時(shí)都有可能發(fā)生生命危險(xiǎn),對(duì)危重病人觀察及護(hù)理極其主要。.危重病人病情觀察和護(hù)理4/56

急危重癥快速識(shí)別

關(guān)鍵點(diǎn)——生命“八征”T、P、R、BPC(意識(shí))、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）危重病人病情觀察和護(hù)理5/56有生命危險(xiǎn)急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1:Cardiopalmus心悸C2:Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生死亡（心臟停搏時(shí)間不超出8~10分鐘）危重病人病情觀察和護(hù)理6/56重癥患者慣用監(jiān)護(hù)技術(shù)一、普通監(jiān)測(cè)：1.監(jiān)測(cè)心率、心電圖正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清楚有力，未聞及雜音。

危重病人病情觀察和護(hù)理7/562.呼吸頻率：正常12~20次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清楚一致，未聞及干濕羅音。觀察胸廓起伏情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。危重病人病情觀察和護(hù)理8/563.血壓：血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡前兆。警覺(jué)交感興奮所致血壓“正?！?。正常血壓：收縮壓<130mmHg,舒張舒壓<85mmHg理想血壓：收縮壓<120mmHg,舒張壓<80mmHg；正常高限：收縮壓130-139mmHg舒張壓85-89mmHg;危重病人病情觀察和護(hù)理9/564.體溫正常值為36~37℃；體溫超出37.2℃稱(chēng)為發(fā)燒，低于35℃稱(chēng)為低體溫。危重病人病情觀察和護(hù)理10/565.休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓比值0.5為正常＝1為輕度休克,失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克,失血30％－50％>2為重度休克,失血>50%危重病人病情觀察和護(hù)理11/566.脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況怎樣解讀脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度原因急慢性患者處置不一樣既不能盲目相信,也不可全然不顧危重病人病情觀察和護(hù)理12/56二、循環(huán)監(jiān)測(cè)：1、血壓監(jiān)測(cè)2、心率：心率在反應(yīng)循環(huán)容量狀態(tài)時(shí)較血壓更為敏感。常見(jiàn)心率增快原因可概括為：低容量、低血壓、心力衰竭、低氧血癥、高熱、甲狀腺功效亢進(jìn)、高腎上腺素能狀態(tài)。3、中心靜脈壓：正常值為5-12cmH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功效不良，負(fù)荷過(guò)大4.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。危重病人病情觀察和護(hù)理13/56三、呼吸監(jiān)測(cè)：1、普通監(jiān)測(cè)：呼吸方式、頻率、幅度、節(jié)律；神志；皮膚黏膜顏色；咳嗽咳痰情況；肺部體查；脈搏血氧飽和度；胸片。2、通氣監(jiān)測(cè)：分鐘通氣量；肺泡通氣量。評(píng)價(jià)通氣量可靠指標(biāo)是Paco2。3、換氣監(jiān)測(cè)：氧合指數(shù)OI（Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。4、動(dòng)脈血?dú)夥治?.肺功效監(jiān)測(cè)：潮氣量、肺活量、死腔量、功效殘氣量、肺順應(yīng)性等。危重病人病情觀察和護(hù)理14/56四、腎功效監(jiān)測(cè)：1、尿量、比重和顯微鏡檢驗(yàn)2、血尿素氮和肌酐3.尿量：（U）：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。危重病人病情觀察和護(hù)理15/56五、神經(jīng)系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)：1、格拉斯哥昏迷評(píng)分和神志正常神志清楚、對(duì)答如流，采取格拉斯哥評(píng)分≥9分；假如病人煩躁、擔(dān)心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。2、腦電圖3、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)4.瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察和護(hù)理16/56六、胃腸系統(tǒng)監(jiān)測(cè):檢驗(yàn)腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音、胃液潴留情況、必要時(shí)定時(shí)檢測(cè)腹圍。七、肝功效檢驗(yàn)八、血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、凝血功效監(jiān)測(cè)九、水電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)十、代謝、營(yíng)養(yǎng)、免疫功效監(jiān)測(cè)危重病人病情觀察和護(hù)理17/56十一、皮膚黏膜（S）:皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提醒發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人病情觀察和護(hù)理18/56十二、各種引流管:固定，是否通暢，顏色，量及性質(zhì)（特殊管道外露長(zhǎng)度）危重病人病情觀察和護(hù)理19/56

護(hù)理評(píng)定（收入ICU病人護(hù)理體檢及應(yīng)了解統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目）

1.意識(shí)狀態(tài)、瞳孔直徑；對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及感覺(jué)。2.血壓、脈搏、心電圖、周?chē)h(huán)、皮膚顏色、溫度、濕度及完整度。3.呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率、血液氣體分析。4.血糖、電解質(zhì)最終一次檢驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類(lèi)、滴入速度、治療藥品。危重病人病情觀察和護(hù)理20/565.各種引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管等)是否通暢，引流量及顏色，注意單位時(shí)間內(nèi)顯著改變。6.體溫、藥品過(guò)敏史、了解專(zhuān)科護(hù)理要求。7.如病人清醒，可在飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理需求等方面進(jìn)行了解，方便對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。危重病人病情觀察和護(hù)理21/56常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包含:①恐懼；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過(guò)高；⑦有感染危險(xiǎn)；⑧有皮膚受損危險(xiǎn)；⑨潛在并發(fā)癥--出血；⑩潛在并發(fā)癥--腹瀉。危重病人病情觀察和護(hù)理22/56一、恐懼

相關(guān)原因:1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或外科病人從病房至手術(shù)室，從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。2疼痛刺激。3疾病預(yù)后不明。4傷、殘及死亡威脅。5無(wú)親人陪同。危重病人病情觀察和護(hù)理23/56主要表現(xiàn):1表情呆板，肌肉顫動(dòng)，肢體倦曲或僵直。2哭鬧，易怒或逃避，不言不語(yǔ)。3注意力不集中，主訴失眠、噩夢(mèng)等。危重病人病情觀察和護(hù)理24/56護(hù)理辦法:1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，勉勵(lì)病人說(shuō)出恐懼感覺(jué)，幫助病人尋找恐懼原因，并針對(duì)原因進(jìn)行解釋。2多向病人列舉同類(lèi)疾病治愈病例，以增加信心。3防止給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋。4進(jìn)行有創(chuàng)治療與護(hù)理操作時(shí)，需耐心解釋?zhuān)f(shuō)明操作意義、目標(biāo)，消除其擔(dān)心心理，操作動(dòng)作輕柔、熟練，使病人產(chǎn)生安全感。5疼痛厲害時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥品，并說(shuō)明頻繁用藥副作用。危重病人病情觀察和護(hù)理25/566保持環(huán)境平靜,降低外界不良刺激,如室內(nèi)燈光柔和,適當(dāng)調(diào)整監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及控制音量,防止噪音刺激。7天天下午5-8時(shí)適當(dāng)安排探視,使病人感受到親人關(guān)心。8對(duì)極度恐懼、情緒過(guò)激病人適當(dāng)約束,充分鎮(zhèn)靜,并告訴家眷防止談?wù)撘l(fā)病人情緒波動(dòng)話(huà)題。9向病人介紹當(dāng)前先進(jìn)醫(yī)術(shù),告訴病人保持平衡、樂(lè)觀心態(tài)能促進(jìn)療效。10幫助病人尋找減輕恐懼自我調(diào)整方法,如閉目養(yǎng)神、多想些愉快往事、作深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等。危重病人病情觀察和護(hù)理26/56二、睡眠型態(tài)紊亂

相關(guān)原因:1環(huán)境改變。2疼痛。3連續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。4疾病引發(fā)不適，如口干、惡心、腹脹等。危重病人病情觀察和護(hù)理27/56主要表現(xiàn):1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多。2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。3經(jīng)常要求使用催眠藥品。7告訴病人白天可帶耳機(jī)聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、報(bào)等以降低睡眠，晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥品以促進(jìn)睡眠。危重病人病情觀察和護(hù)理28/56護(hù)理辦法:1評(píng)定睡眠狀態(tài)。2幫助病人尋找影響睡眠原因，如恐懼、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)噪聲、疼痛等不適癥狀及評(píng)定是否需輔助睡眠。3提供舒適環(huán)境:調(diào)整室溫18-22℃，濕度50%-70%。病室燈光柔和，晚上使用地?zé)?，不用床頭燈。監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，及時(shí)處理儀器報(bào)警。休息時(shí)間內(nèi)控制參觀、探視人員，防止大聲講話(huà)，盡可能降低干擾。危重病人病情觀察和護(hù)理29/564盡可能減輕病人不適:（1）降低病人睡眠時(shí)間內(nèi)操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)師，方便對(duì)癥處理，使其舒適。5在不影響疾病治療前提下，盡可能滿(mǎn)足病人生病以前睡眠習(xí)慣與體位。6提供促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。危重病人病情觀察和護(hù)理30/56三、組織、心、腎及外周血管灌注不足

相關(guān)原因:1與機(jī)體病變相關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥品。主要表現(xiàn):1口渴，脈速，血壓降低。2皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3尿量降低，尿比重增高，普通大于1.020。危重病人病情觀察和護(hù)理31/56護(hù)理辦法:1評(píng)定灌注異常各種癥狀，并做好統(tǒng)計(jì)。2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。3仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等。4準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。5注意調(diào)整室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。6遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥品，控制藥品滴速，防止血壓驟變；并隨時(shí)依據(jù)血壓改變調(diào)整滴速，同時(shí)通知病人給予配合。7必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。危重病人病情觀察和護(hù)理32/56四、清理呼吸道低效

相關(guān)原因:1痰液粘稠。2咳痰方式不對(duì)。3病人體弱、咳嗽無(wú)力。4氣管插管或氣管切開(kāi)刺激。5意識(shí)障礙。主要表現(xiàn):1病人咳痰費(fèi)勁、痰不易咳出。2喉部有痰鳴音。3聽(tīng)診肺部有干濕性羅音、氣管部位有哮鳴音。危重病人病情觀察和護(hù)理33/56護(hù)理辦法:1評(píng)定呼吸道痰液性質(zhì)、量及粘稠度。2病室定時(shí)通風(fēng)換氣，天天開(kāi)窗3-4次，每次15-30分鐘，保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。3教會(huì)并勉勵(lì)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。4氣管插管與氣管切開(kāi)病人加強(qiáng)管道護(hù)理:（1）氣道滴入生理鹽水每小時(shí)1次、每次1-2mL以濕化氣道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。（2）隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。危重病人病情觀察和護(hù)理34/56（3）以生理鹽水、地塞米松及α-糜蛋白酶等藥液行霧化吸入,每日3次或每6小時(shí)1次,使痰液稀釋,便于排出（咳出或吸出）。（4）嚴(yán)格無(wú)菌操作,吸痰盤(pán)每班更換1次,吸痰管一用一消毒,預(yù)防肺部感染。（5）嚴(yán)密觀察病人缺氧改進(jìn)情況,注意呼吸頻率、深度及節(jié)律改變,如有異常,應(yīng)注意檢驗(yàn)有沒(méi)有痰液阻塞。（6）每班聽(tīng)診肺部有沒(méi)有羅音及痰鳴音,以判斷有沒(méi)有痰液淤積。（7）監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SaO2）,每小時(shí)1次,維持SaO2>95%,如有下降,應(yīng)及時(shí)尋找原因。（8）使用呼吸機(jī)輔助呼吸者,定時(shí)測(cè)血?dú)?每4小時(shí)1次。5每班幫助病人翻身、拍背,促使膿痰及痰痂松脫,易于排出。6因疼痛影響咳嗽、排痰者,遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛辦法。7意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí),應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度,注入流質(zhì)速度宜慢,每次量應(yīng)少于200mL,防止食物誤入氣管或食物返流引發(fā)窒息。危重病人病情觀察和護(hù)理35/56五、疼痛

相關(guān)原因:1與組織損傷相關(guān)，包含物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。主要表現(xiàn):1病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。2病人取保護(hù)性體位。3病人活動(dòng)受限。危重病人病情觀察和護(hù)理36/56護(hù)理辦法:1仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好統(tǒng)計(jì)。2幫助病人尋找致痛原因及誘因。3評(píng)定病人對(duì)疼痛耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品，以減輕疼痛，并注意觀察藥品副作用。4教會(huì)病人正確使用PCA（病人自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛），介紹微量鎮(zhèn)痛泵安全性、操作方法及注意事項(xiàng)。5給予精神撫慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對(duì)疼痛敏感性。6給病人采取舒適體位。7遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。危重病人病情觀察和護(hù)理37/56六、體溫過(guò)高相關(guān)原因:1嚴(yán)重感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)整中樞受損。4高溫環(huán)境。主要表現(xiàn):1病人主訴發(fā)燒不適。2病人體溫高于正常。3伴隨癥狀:皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。危重病人病情觀察和護(hù)理38/56護(hù)理辦法:1評(píng)定病人發(fā)燒熱型、體溫升高程度。2調(diào)整室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。3病人衣著、被蓋適中，防止影響散熱。4發(fā)燒病人臥床休息，病情允許時(shí)多飲開(kāi)水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。5降溫以冰敷、醇浴、溫水浴、灌腸等物理方法為主，必要時(shí)予藥品降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好統(tǒng)計(jì)。6測(cè)量體溫，每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。危重病人病情觀察和護(hù)理39/567給予補(bǔ)充清淡、易消化高能食物,以供給因高熱而過(guò)多消耗能量。8口唇干燥時(shí),涂石蠟油保護(hù)。9出汗過(guò)多時(shí),及時(shí)更換衣服,以防汗液刺激皮膚及著涼感冒,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,預(yù)防虛脫。10遵醫(yī)囑輸氧,確保氧供。11調(diào)整輸液速度,準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入水量,尤其是尿量,維持體液平衡。12遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥品副作用。13必要時(shí),于高熱時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。危重病人病情觀察和護(hù)理40/56七、有感染危險(xiǎn)

相關(guān)原因:1與各種置管相關(guān)，如漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑應(yīng)用。5營(yíng)養(yǎng)不良。危重病人病情觀察和護(hù)理41/56主要表現(xiàn):1局部改變:傷口處紅、腫、熱、痛，功效障礙，有分泌物。2全身改變:病人心率增速，呼吸加緊，體溫升高。3血象改變:白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。4肺部感染:呼吸音粗，有羅音等。危重病人病情觀察和護(hù)理42/56護(hù)理辦法:1評(píng)定引發(fā)感染危險(xiǎn)原因。2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止交叉感染。3確保各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定時(shí)擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引發(fā)細(xì)菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管、無(wú)菌引流袋天天更換1次。5監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。危重病人病情觀察和護(hù)理43/566嚴(yán)密觀察早期感染征象,發(fā)覺(jué)問(wèn)題及早處理,必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。7做好預(yù)防感染各項(xiàng)辦法,如強(qiáng)化消毒隔離制度,堅(jiān)持無(wú)菌操作,嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。8加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持,增強(qiáng)病人抗感染能力,其護(hù)理辦法參見(jiàn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中相關(guān)內(nèi)容。9遵醫(yī)囑使用抗生素,并觀察療效。10痰多且稠時(shí),應(yīng)采取辦法使其咳出或吸出,詳細(xì)參考本節(jié)清理呼吸道低效中相關(guān)內(nèi)容。11保持皮膚干燥,經(jīng)常翻身、按摩,預(yù)防皮膚破損。危重病人病情觀察和護(hù)理44/56

八、有皮膚受損危險(xiǎn)

相關(guān)原因:1不了解皮膚受損高危原因。2局部皮膚長(zhǎng)久受壓。3局部皮膚受潮、摩擦。4營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦。5溫度過(guò)高或過(guò)低。主要表現(xiàn):1局部皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)燒，出現(xiàn)紅疹、瘀斑等。2局部皮膚出現(xiàn)水皰、潰瘍或形成感染灶。危重病人病情觀察和護(hù)理45/56護(hù)理辦法:1評(píng)定病人有沒(méi)有引發(fā)皮膚破損危險(xiǎn)原因。2對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理主要性。3針對(duì)皮膚完整性受損危險(xiǎn)原因進(jìn)行預(yù)防，降低機(jī)械刺激:（1）保持床單平整、干燥、無(wú)皺褶。（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時(shí)更換潔凈衣褲。（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁病人肛周涂燒傷濕潤(rùn)膏或氧化鋅軟膏，以保護(hù)局部皮膚，降低刺激。危重病人病情觀察和護(hù)理46/56（4）長(zhǎng)久臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈.氣墊或軟枕，并幫助病人翻身，每2小時(shí)1次，以防止局部皮膚長(zhǎng)久受壓。（5）體溫不升病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。（6）高熱病人行冰敷降溫時(shí)，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷。4口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤(rùn)滑油。5加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提升皮膚抵抗力。6皮膚如有破損，應(yīng)保持局部無(wú)菌，防止感染發(fā)生。危重病人病情觀察和護(hù)理47/56九.潛在并發(fā)癥－出血相關(guān)原因:1病人情況激動(dòng)。2病人機(jī)體應(yīng)激。3凝血功效障礙。主要表現(xiàn):1病人擔(dān)心．躁動(dòng)不安，口唇．眼瞼蒼白。2出血?？蔀閲I血．便血（黑便）．傷口滲血．針眼處出血．全身閼點(diǎn)閼斑。3血生化值改變，血液濃縮。危重病人病情觀察和護(hù)理48/56護(hù)理辦法:1評(píng)定引發(fā)出血潛在原因。2向病人解釋精神擔(dān)心之危害性，并給病人以撫慰。3嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)1次，發(fā)覺(jué)心率增速．脈率增快．血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)找原因，并匯報(bào)醫(yī)師處理，同時(shí)測(cè)量血壓，每15分鐘1次。4觀察引流液及大便量．顏色及性狀，并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，以發(fā)覺(jué)出血之先兆。危重病人病情觀察和護(hù)理49/565準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入水量，尤其注意尿量與尿比重改變。6出血時(shí)，加速輸液.輸血，以補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克發(fā)生。7遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥品。8囑病人臥床休息，降低外界不良刺激。9關(guān)心撫慰出血病人，讓其平靜，克服恐懼心理。10測(cè)定血色素.紅細(xì)胞壓積，以了解機(jī)體狀態(tài)。11遵醫(yī)囑抽血或留便送檢。危重病人病情觀察和護(hù)理50/56十.潛在并發(fā)癥－腹瀉相關(guān)原因:1機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。2菌群失調(diào)。3胃腸道疾病。4營(yíng)養(yǎng)、代謝疾患。主要表現(xiàn):1大便次數(shù)增多。2大便呈水狀