醫(yī)學(xué)教材 陳聲池- 常見化療不良反應(yīng)的處理

常見化療不良反應(yīng)的處理南平市第一醫(yī)院陳聲池特定的藥物藥物的劑量給藥的方案給藥的途徑患者的易感因素影響不良反應(yīng)發(fā)生的因素遠(yuǎn)期反應(yīng)（遲發(fā)反應(yīng)）皮膚色素沉著心肺肝毒性停經(jīng)精子減少不育內(nèi)分泌改變致癌即刻反應(yīng)（直接反應(yīng)）過敏性休克心律失常注射部位疼痛早期反應(yīng)惡心嘔吐發(fā)熱過敏反應(yīng)流感樣癥狀膀胱炎近期反應(yīng)骨髓抑制口腔炎腹瀉脫發(fā)周圍神經(jīng)炎麻痹性腸梗阻腎毒性免疫抑制血液學(xué)毒性胃腸道毒性皮膚毒性神經(jīng)毒性心臟毒性肺毒性肝毒性泌尿道毒性過敏反應(yīng)遠(yuǎn)期毒性一、血液學(xué)毒性——（1）分級標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白(g)白細(xì)胞（千）粒細(xì)胞（千）血小板（萬）出血

0度I度II度III度IV度11.0 10.9－9.5 9.4－8.0 7.9－6.5 <6.54.0 3.9－3.0 2.9－2.0 1.9－1.0 <1.02.0 1.9－1.5 1.4－1.0 0.9－0.5 <0.510.0 9.9－7.5 7.4－5.0 4.9－2.5 <2.5無 淤血 輕度出血 嚴(yán)重出血出血致衰竭血液學(xué)毒性——（2）粒細(xì)胞減少常見藥物：蒽環(huán)蒽醌類、DTIC、MTX、紫杉類、亞硝脲類發(fā)生時(shí)間：通常在化療后10－14天達(dá)到低谷亞硝脲類遲發(fā)性抑制6－8周治療原則：

G-CSF：粒細(xì)胞集落刺激因子

GM-CSF：粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子粒細(xì)胞輸注：白細(xì)胞半衰期6－8小時(shí)使用抗生素加強(qiáng)支持治療

G-CSF＆GM-CSF禁止在化療期間使用!!!血液學(xué)毒性——（3）血小板減少治療原則：白介素11（IL-11）：連續(xù)使用7天以上

GM-CSF：粒細(xì)胞－單核細(xì)胞集落刺激因子

TPO：血小板＜7.5萬，可皮下注射TPO，連續(xù)7-14天血小板輸注：血小板

2萬血小板>2萬，伴有威脅生命的出血輸注1U血小板，增加體內(nèi)血小板0.5－1萬每天輸注<24U

血小板半衰期5－7天止血等對癥支持治療血液學(xué)毒性——（4）貧血治療原則：促紅細(xì)胞生成素（EPO）：化療致Hb<11g/dL，排除其他原因者50％患者有改善使用2周后，Hb未能升高0.5g/dL，預(yù)示無效使用4周效果欠佳，可加量，再4周無升高可終止缺鐵會影響EPO的療效EPO使用不應(yīng)超過16周紅細(xì)胞輸注：貧血狀態(tài)嚴(yán)重或Hb8g/dL輸注1U紅細(xì)胞，增加體內(nèi)Hb1g/dL每次輸注2－4U紅細(xì)胞半衰期120天二、胃腸道毒性——（1）惡心嘔吐

70－80％患者發(fā)生急性嘔吐：化療24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)延遲性嘔吐：化療24小時(shí)后出現(xiàn)，可延續(xù)5－7天期待性嘔吐：曾經(jīng)歷過化療嘔吐患者再下次化療前出現(xiàn)的嘔吐DDP（>40mg/m2），IFO（>1.2g/m2），MMC（>15mg/m2）

ADM（>60mg/m2），MTX（>1.2g/m2），DTIC5-HT3受體拮抗劑：蒽丹西酮、格拉司瓊、托烷司瓊帕洛諾司瓊糖皮質(zhì)類激素：DXM鎮(zhèn)靜劑：安定、氯丙嗪其他：胃復(fù)安（錐體外系反應(yīng)）

神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑：阿瑞吡坦非藥物治療Rx:

止瀉劑：黃連素、肯特令、易蒙停、復(fù)方苯已哌啶少渣飲食，維持水、電解質(zhì)平衡腹瀉久，或大便培養(yǎng)有細(xì)菌，應(yīng)用抗生素腸道營養(yǎng)制劑：谷氨酰胺緩瀉劑胃腸道毒性——（2）腹瀉便秘CPT-11、５-Fu、MTX、Ara-C、VCRRx:清潔（生理鹽水、碳酸氫鈉等漱口）保護(hù)修復(fù)（硫糖鋁、維生素E）止痛（利多卡因、止痛藥等）繼發(fā)感染者抗炎治療胃腸道毒性——（3）口腔粘膜炎抗代謝類藥(MTX、5-Fu）、抗生素類（ADM、ACTD、MMC）植物堿類（VCR、VDS、VP-16）、大劑量烷化劑由于化療藥物減弱了口腔粘膜的再生能力而引起治療原則：注意口腔衛(wèi)生、治療口腔疾病、防治口腔感染Rx:蒽環(huán)類、長春堿類、MMC、放線菌素預(yù)防為主，損傷程度與藥物濃度＆滲出藥量有關(guān)注射點(diǎn)選擇（前臂近心側(cè)大靜脈）深靜脈插管化療（CVP、PICC）停止化療、抬高患肢抽吸殘留藥物，或注射生理鹽水稀釋局部濃度相應(yīng)的解毒藥局部封閉（利多卡因或激素）、冰敷理療、外科治療三、皮膚毒性——（1）藥物外滲Rx:皮膚毒性——（2）脫發(fā)、色素沉著等脫發(fā)：TXL、ADM、CTX

皮膚色素沉著：ACD、MTX、5-FU、BLM等皮膚增厚、角化：BLM

處理：避免日曬、停藥后可恢復(fù)密切觀察、及時(shí)減量或停藥停藥后一般能有所恢復(fù)四、神經(jīng)毒性長春堿類、DDP、草酸鉑、IFO、5-Fu、MTX、紫杉類等長春堿類：周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)、自主神經(jīng)損傷（麻痹性腸梗阻、尿潴留）

DDP：神經(jīng)炎、感覺異常等、耳毒性，阿米福汀可能有幫助

IFO：46h后出現(xiàn)，與代謝產(chǎn)物氯已醛有關(guān)，高劑量引起精神癥狀、癲癇等

5－FU：常急性發(fā)作，常規(guī)劑量：5％發(fā)生率，高劑量易出現(xiàn)小腦功能紊亂

MTX：腦膜刺激癥（鞘內(nèi)注射）、短暫性下肢輕癱、腦病，加強(qiáng)水化CF解救紫杉類：其周圍神經(jīng)病變是劑量依賴性的五、心臟毒性——蒽環(huán)類、蒽醌類急性心臟毒性：數(shù)天后出現(xiàn)，表現(xiàn)為短暫性室上性心律失常與ST-T改變，發(fā)生率：40％，與累積劑量無關(guān)，停藥后消失慢性心臟毒性：末次給藥后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，表現(xiàn)為充血性心力衰竭（心動(dòng)過速、心律失常、呼吸困難、腳腫、肝淤血、心臟擴(kuò)大）ADM、Epi-ADM、柔紅霉素、米托蒽醌等限制用量：ADM累積450mg/m2單次50－60mg/m2

表阿累積900mg/m2單次60－90mg/m2

監(jiān)測毒性：定期查EKG、心超、心臟核素掃描等，注意EF分?jǐn)?shù)變化延長給藥時(shí)間（如靜脈連續(xù)灌注）、改變給藥次數(shù)（如每周給藥）牢記危險(xiǎn)因素：超出限制累積總量嬰幼兒＆老年人縱隔放療、與CTX等連用心臟病史BLM： 彌漫性肺間質(zhì)病變，首次用藥后1－3月，干咳、呼吸困難等 治療原則：停藥，使用糖皮質(zhì)激素 危險(xiǎn)因素：年齡>70歲，累積量>360－400mg，胸部放療， 腎功能損傷，吸煙，吸入高濃度氧MMC： 肺纖維化，2－38％，與總量無關(guān)，用藥2－3周或6－12月后 呼吸困難，干咳 治療原則：停藥，使用潑尼松 危險(xiǎn)因素：胸部放療、高濃度氧BCNU： 與累積量有關(guān)，可發(fā)生在用藥后9天，也可在12年后,毒性同前 治療：停藥，激素類無效 危險(xiǎn)因素：吸煙的慢性支氣管炎患者六、肺毒性——間質(zhì)病變、肺纖維化BLM、MMC、卡莫司汀蒽環(huán)類、MTX、亞硝脲類、長春堿類、鬼臼毒類、DTIC等停藥調(diào)整藥物及劑量護(hù)肝等對癥支持治療化療期間定期檢查肝功能Rx:七、肝毒性——（1）肝細(xì)胞功能紊亂與化學(xué)性肝炎肝靜脈閉塞性疾?。╒OD）慢性肝纖維化肝毒性——（2）劑量調(diào)整BSP潴留％血清膽紅素其他指標(biāo)用藥劑量（45‘）（mg/L）蒽環(huán)類其他藥物

<9 <12 <2N 100% 100% 9-15 12-30 2-5N 50% 75% >15 >30 >5N 25% 50%其他藥物：MTX、亞硝脲類、長春堿類、鬼臼毒類、DTIC等N：正常值上限

八、泌尿系毒性——（1）腎毒性

DDP： 不可逆，損傷近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管 血肌酐、尿素氮升高，少尿，電解質(zhì)紊亂，低鎂低鈣 單藥<50mg/m2不會引起腎損，60mg/m2需水化

水化，使用前12h到結(jié)束后24h，200ml/h或者3L/m2

利尿，甘露醇 根據(jù)腎功能適當(dāng)減量

大劑量MTX： MTX和代謝物酸性條件下沉積在腎小管，導(dǎo)致機(jī)械性梗阻

水化，使用前12h到結(jié)束后48h，每天3L以上，加鉀

堿化尿液，5％碳酸氫鈉，使尿PH始終大于7

利尿 CF解救，監(jiān)測血MTX濃度肌酐清除率血清肌酐尿素氮用藥劑量

ml/min（mg/dL）（mg/dL）DDPMTX其他藥物

>70 <1.5 <20 100% 100% 100% 50-70 1.5-2.0 20-50 50% 50% 75% <50 >2.0 >50 - 25% 50%泌尿系毒性——（2）劑量調(diào)整其他藥物：BLM、VP-16、VM26、CTX、MMC、DTIC等蛋白尿

3.0g/L也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整

泌尿系毒性——（3）化學(xué)性膀胱炎

IFO和CTX的代謝產(chǎn)物丙烯酸刺激膀胱上皮，引起出血性膀胱炎尿頻、尿急、血尿等特異性的解毒劑——巰乙磺酸鈉（美安、美司鈉）

IFO：0－4－8h分別靜推巰乙磺酸鈉一次，每次量為IFO的20％大劑量CTX：化療前給CTX的1/5量的巰乙磺酸鈉化療同時(shí)給CTX等量的巰乙磺酸鈉化療后12h給CTX半量的巰乙磺酸鈉適當(dāng)水化、利尿Rx:?型過敏反應(yīng)，給藥后一小時(shí)內(nèi)發(fā)生蕁麻疹、支氣管痙攣、焦慮、心衰、休克皮試（L-ASP）預(yù)處