醫(yī)學(xué)教材 超聲心動(dòng)圖操作規(guī)范

超聲心動(dòng)圖操作規(guī)范

【檢查方法】受檢者一般需要靜臥于高度適當(dāng)?shù)臋z查床上，體位適當(dāng)，自然放松，安靜，充分暴露檢查部位，一般要求腰部以上沒有衣物覆蓋，尤其是胸前區(qū)域。受檢者體位依檢查部位和狀況而異，一般常規(guī)胸骨旁、心尖部檢查時(shí)，受檢者通常取仰臥體位或45°左右的左側(cè)臥位，左側(cè)臥位的傾斜程度需根據(jù)檢查目的進(jìn)行調(diào)整。一、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖基本切面與測(cè)量1．左心長軸切面將探頭置于胸骨左緣第三、四肋間，與胸壁垂直。室間隔平直，二尖瓣開放不上翹，同時(shí)顯示二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。（1）觀察室間隔及左室后壁的中段與基底段有無運(yùn)動(dòng)異常，CDFI可觀察二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣口血流及左室流出道血流，室間隔是否完整。（2）左房測(cè)量在心臟收縮期測(cè)量；（3）左室測(cè)量在心室舒張期腱索水平測(cè)量室間隔內(nèi)膜面至左室后壁的垂直距離；（4）左室壁：在心臟舒張末期腱索水平測(cè)量；（5）左室流出道：在心臟收縮期測(cè)量；（6）主動(dòng)脈測(cè)量：在心臟舒張末期分別測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇部和主動(dòng)脈根部前后壁的垂直距離；M型超聲取左心室波群分別測(cè)量左室舒張末期、左室收縮期末期、室間隔（舒張末期）、左室后壁（舒張末期）的內(nèi)徑及厚度，并由此計(jì)算出左室舒張期容積（EDV）、左室收縮期容積（ESV）、左室短軸縮短率（FS）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室每搏量（SV）。2．大血管短軸切面：主動(dòng)脈呈圓圈狀。（1）觀察右室前壁、右室流出道、主肺動(dòng)脈及其分支、主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣、左心房、房間隔、右心房、三尖瓣左冠狀動(dòng)脈主干和心包膜等心血管結(jié)構(gòu)。（2）測(cè)量肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑。3．胸骨左緣乳頭肌水平左心室短軸切面：（1）觀察右室前壁、右心室、室間隔、左心室、乳頭肌、左室前壁、側(cè)壁、后壁及下壁，和心包膜等心血管結(jié)構(gòu)。（2）二維觀察左室前壁、側(cè)壁、后壁、下壁室間隔的中段有無運(yùn)動(dòng)異常，通過M型超聲觀察左室前壁及后壁有無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常較為直觀。（3）CDFI可觀察右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈及其分支、主動(dòng)脈瓣血流，室間隔有無異常分流。4．心尖部四腔心切面：兩組房室瓣幾乎在開放與關(guān)閉。探頭置于心尖搏動(dòng)處，或從胸骨旁心尖部斷面繼續(xù)向外下移動(dòng)探頭，直至左心室壁完全消失，在將探頭方向標(biāo)指向右胸鎖關(guān)節(jié)，與左室長軸斷面基本垂直，使圖像的扇形尖端位于心尖部，扇面指向心底部，心臟十字交叉一般位于圖像中央，同時(shí)顯示四個(gè)心腔，室間隔與房間隔呈一直線，二尖瓣和三尖瓣處于同一水平右排列方向，以此作為確定切面位置正確的標(biāo)志，圖像的左右與心臟實(shí)際位置相同，上下位置正好倒轉(zhuǎn)。（1）觀察心臟的四個(gè)腔及其心壁，乳頭肌，房室瓣，房、室間隔，肺靜脈，冠狀靜脈竇和心包膜等心血管結(jié)構(gòu)。觀察二尖瓣，三尖瓣口活動(dòng)情況，房、室間隔有無回聲中斷，左室側(cè)壁及前室間隔尖段、中段、基底段有無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。CDFI觀察二尖瓣、三尖瓣瓣口血流，房室間隔有無過隔分流、肺靜脈開口位置是否正常。PW及CW觀察二尖瓣、三尖瓣瓣口、肺靜脈開口血流，通過二尖瓣瓣口血流頻譜測(cè)E峰、A峰來評(píng)價(jià)左室舒張功能。（2）右房測(cè)量：心臟收縮期測(cè)量右房最大徑（3）右室測(cè)量：心臟舒張期腱索水平測(cè)量室間隔內(nèi)膜面與左室后壁的距離5．心尖部五腔心切面：探頭放置部位及其指向基本與心尖部四腔心切面相似，但稍將探頭向上偏斜，并順時(shí)針序旋轉(zhuǎn)15°～20°，在心尖四腔心切面的圖像中央十字交叉處出現(xiàn)左室流出道和近端主動(dòng)脈根圖像。（1）觀察左室流出道及主動(dòng)脈瓣。CDFI觀察主動(dòng)脈瓣上、瓣下及左室流出道血流。（2）PW及CW觀察主動(dòng)脈瓣上、瓣下及左室流出道血流頻譜。6．心尖部兩腔心切面：將探頭在心尖四腔心切面的基礎(chǔ)上逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°。（1）觀察左室前壁及下壁，心尖段、中段和基底段的室壁有無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。左房、左室及二尖瓣結(jié)構(gòu)。（2）CDFI觀察二尖瓣血流。7．胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面：患者將枕頭置于肩部，頭部后仰，平臥于檢查床上，探頭置于胸骨上窩，指向后下方心臟方向，探測(cè)平面基本與主動(dòng)脈弓長軸平行，介于矢狀面與冠狀面之間的一定角度，以清晰顯示主動(dòng)脈弓及其分支為標(biāo)準(zhǔn)。（1）觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其主要分支、降主動(dòng)脈起始部、肺動(dòng)脈和上腔靜脈等心血管結(jié)構(gòu)。（2）CDFI觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其主要分支、降主動(dòng)脈起始部、肺動(dòng)脈和上腔靜脈血流及有無異常分流。（3）PW及CW探測(cè)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其主要分支、降主動(dòng)脈起始部血流頻譜，檢查有無高速血流，通過降主動(dòng)脈起始部血流頻譜可以估計(jì)主動(dòng)脈瓣反流程度。8．劍下四腔心切面：患者平臥，屈雙膝，腹部放松，探頭置于劍突下，探頭方向指向左肩部，與胸骨旁長軸切面基本垂直，扇形圖像的尖端和右側(cè)為肝臟，隨后為靠近心尖部的右心室壁，扇面指向心底部。(1)觀察心臟四個(gè)心腔各部位結(jié)構(gòu)、空間位置關(guān)系和功能，房、室間隔，尤其是房間隔的完整性。（2）CDFI觀察房、室間隔有無分流。9．胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面；患者將枕頭置于肩部，頭部后仰，平臥于檢查床上，探頭置于胸骨上窩，指向后下方心臟方向，探測(cè)平面基本與主動(dòng)脈弓長軸平行，介于矢狀面與冠狀面之間的一定角度，以清晰顯示主動(dòng)脈弓及其分支為標(biāo)準(zhǔn)。（1）觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其主要分支、降主動(dòng)脈起始部、肺動(dòng)脈和上腔靜脈等心血管結(jié)構(gòu)。（2）CDFI觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其主要分支、降主動(dòng)脈起始部、肺動(dòng)脈和上腔靜脈血流及有無異常分流。（3）PW及CW探測(cè)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其主要分支、降主動(dòng)脈起始部血流頻譜，檢查有無高速血流，通過降主動(dòng)脈起始部血流頻譜可以估計(jì)主動(dòng)脈瓣反流程度。二、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查1.檢查前的準(zhǔn)備所有TEE檢查前，均經(jīng)常規(guī)TTE檢查，明確TEE檢查的目的。在行TEE檢查前應(yīng)禁食3～4小時(shí)。對(duì)門診清醒病例需用2％地卡因咽喉部噴霧麻醉，對(duì)情緒緊張的患者和疑為主動(dòng)脈夾層分離的患者可加用鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)中作TEE檢查者，則需在全身麻醉后進(jìn)行。2.食管探頭的置入病人意識(shí)清醒，應(yīng)先介紹檢查經(jīng)過，取得病人的知情同意簽字后，方可進(jìn)行檢查。多取右側(cè)臥位，先放入撐口器，以防病人牙齒損傷食管的電纜，有假牙者必須移去。將探頭涂以耦合劑自口腔插至咽喉部，令其作吞咽動(dòng)作，徐徐送入。全口假牙者只需取除假牙，不必用撐口器。手術(shù)病例，由于已氣管插管及全麻，放置食管探頭通常無困難。3.觀察切面主動(dòng)脈短軸切面：將探頭頂端置于第六胸椎水平，一般探頭深度為距門齒30～35cm左右，探頭角度多為0～25°，可觀察主動(dòng)脈根部的短軸及主動(dòng)脈瓣、左心房、右心房、右室流出道、主肺動(dòng)脈瓣、房間隔、三尖瓣等結(jié)構(gòu)。CDFI可觀察有無房間隔分流、右室流出道、肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣瓣口血流。左心耳短軸切面：探頭頂端主動(dòng)脈短軸切面基礎(chǔ)上稍微向外退出并旋轉(zhuǎn)，觀察左心耳部及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。四腔心切面：將探頭頂端置于第八胸椎水平，一般探頭深度為距門齒35～38cm左右，做水平掃描。可顯示與經(jīng)胸超聲四腔心切面相似的圖像，但方向相反?？捎^察四個(gè)心腔，兩組房室瓣，房、室間隔，肺靜脈的位置結(jié)構(gòu)，CDFI觀察有無房或室水平的分流，房室瓣及肺靜脈的血流情況。胸主動(dòng)脈長軸切面：將探頭向后旋轉(zhuǎn)180°，可顯示主動(dòng)脈弓及不同水平的各段胸主動(dòng)脈，該切面對(duì)診斷主動(dòng)脈夾層分離尤為重要。三、注意事項(xiàng)1．心臟正常值有個(gè)體種族、區(qū)域、測(cè)量方法差異。2．先天性心臟病和瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，需在彩超條件下確診，黑白超不能作出準(zhǔn)確判斷。3．0.5cm大小的占位性病變，目前條件下常被漏查，超聲對(duì)占位病變的辨認(rèn)屬大體解剖判斷，僅供臨床參考，而非最終的病理診斷。4．心室心肌病變的性質(zhì)辨別屬解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)判斷，或經(jīng)驗(yàn)性推斷、僅供臨床診療參考，明確診斷仍需進(jìn)一步做病理檢查或其它檢查手段。5．注意測(cè)量切面的非標(biāo)準(zhǔn)化、左室假腱索和右室調(diào)節(jié)束的影響。6．先天性心臟病的超聲診斷符合率為95%左右，超聲檢查只能對(duì)復(fù)合畸形的主要病變做出判斷，伴隨的其它異常有可能漏診、不典型先心病、靜脈或動(dòng)脈性發(fā)育異常，如肺靜脈異位引流，大血管轉(zhuǎn)位、冠狀動(dòng)脈起源異常及冠狀動(dòng)脈瘺等常需結(jié)合X線心血管造影確診。【檢查內(nèi)容】1．心臟結(jié)構(gòu)：連續(xù)性、心室與心房的識(shí)別。2．房室大?。鹤蠓俊⒆笫?、右房、右室。3.血管內(nèi)徑：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈。4.室壁厚度：左室前壁、室間隔。5.室壁運(yùn)動(dòng)：幅度大小、協(xié)調(diào)性。6.心功能：EF、E/A。7.血流速度：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈。8.瓣膜分流：二、三尖瓣，主、肺動(dòng)脈瓣。9.心內(nèi)分流：房間隔、室間隔、動(dòng)脈導(dǎo)管、其它?！境曅膭?dòng)圖正常值】

男

左房<36mm

右房<46mm左室<55mm

右室<26mm女

左房<36mm

右房<46mm左室<50mm

右室<26mm左室后壁<12mm

室間隔≤12mm右室前壁<5mm

主動(dòng)脈內(nèi)徑≤35mm肺動(dòng)脈內(nèi)徑≤26mm，當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)徑正常時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)徑小于主動(dòng)脈內(nèi)徑?！境曅膭?dòng)圖診斷規(guī)范】1．可做出提示性或可靠性診斷的心血管異常或疾病1）瓣膜病瓣膜狹窄、關(guān)閉不全（彩超條件下），明顯的瓣葉脫垂、瓣葉或腱索斷裂。2）心包積液。3）心腔內(nèi)占位性病變

心腔內(nèi)腫瘤或占位性病變，但除典型左房黏液外、其他占位性病變性質(zhì)常難確定，多數(shù)心腔內(nèi)血栓可被發(fā)現(xiàn)，但左心耳血栓或5mm以下的血栓不易被檢出。4）先天性心臟病

較大的房間隔缺損和室間隔缺損、中度以上肺動(dòng)脈狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、較粗的動(dòng)脈導(dǎo)管末閉、完全性心內(nèi)膜墊缺損。5）心肌病變典型的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病。6）冠心病

面積較大的心肌梗死、心肌梗死室間隔穿孔（彩超條件下）、乳頭肌斷裂并二尖瓣返流（彩超條件下）。2.結(jié)合臨床資料可能做出的提示性病變或疾病1）心壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，如診斷心肌缺血屬經(jīng)驗(yàn)推斷性。2）縮窄性心包炎、2mm以上的贅生物。3.發(fā)現(xiàn)病變不能確定性質(zhì)或可能漏診的疾病1）極早期或非穿壁性心肌梗死。2）不典型縮窄性心包炎、限制型心肌病。3）較小的或部位不能顯示的占位性病變。4）以上未包括在內(nèi)的各種先天性發(fā)育畸形。

瓣膜病1．房室腔是否擴(kuò)大。2．瓣膜形態(tài)與結(jié)構(gòu)：瓣膜有無增厚，結(jié)構(gòu)是否蓬松，二尖瓣及三尖瓣包括腱索，二尖瓣乳頭?。恢鲃?dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣瓣膜數(shù)量，瓣膜分割是否均勻；瓣膜表面是否光滑；有無粘連，粘連部位。瓣膜的運(yùn)動(dòng)：瓣膜運(yùn)動(dòng)是否僵硬，開放是否受限（軌跡法測(cè)量瓣口面積），關(guān)閉有錯(cuò)合（或裂隙），瓣膜（或腱索）有無脫垂。CDFI于瓣口（或瓣上、瓣下）檢出高速射流或返流，頻譜測(cè)量瓣口跨瓣壓差和返流壓差。M型超聲觀察瓣膜運(yùn)動(dòng)曲線，典型的為二尖瓣狹窄“城墻樣”改變，二尖瓣脫垂“梿枷樣”改變，肺動(dòng)脈瓣“W”征。3．左房及左心耳部是否有附壁血栓形成（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可以明確診斷）。4．各心室壁有無肥厚，室壁運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，室壁增厚率有無減低。5．是否合并心包積液。先天性心臟病1．房室腔是否擴(kuò)大，房室腔是否正位。2．房室連接，心室與大血管連接受否正常。3．房室間隔缺損，可見回聲中斷，CDFI必須有明確的過隔血流，頻譜于缺損口檢出高速血流（合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)流速較低），測(cè)量分流壓差（指室間隔缺損），缺損大小，缺損定位尤為重要。主動(dòng)脈是否騎跨，騎跨率為多少。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈間異常通道（通道形態(tài)），CDFI檢出大血管水平分流，頻譜確定分流時(shí)相，測(cè)量分流壓差。1．各心瓣膜有無脫垂，關(guān)閉不全，狹窄。2．心肌運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)。3．房間隔缺損要觀察肺靜脈是否都開口于左房。心肌病1．房室腔是否正位，房室腔是否擴(kuò)大。2．心室壁有無肥厚或變薄，室壁增厚率（正常、減低、增強(qiáng)），靜息狀態(tài)下心肌有無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；心室壁有無膨出，有無反常運(yùn)動(dòng)M型超聲觀察室壁運(yùn)動(dòng)較為直觀。3．心室流出道及流入道是否通暢。4．心肌回聲有無增強(qiáng)，心內(nèi)膜有無增厚，回聲是否增強(qiáng)。5．各瓣膜形態(tài)和活動(dòng)有無異常，瓣口有無異常血流。與瓣膜病鑒別較為重要。6．房室間隔連續(xù)無中斷，CDFI有無房室水平分流。7．大血管走向和內(nèi)徑是否正常，CDF