殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療工作主要規(guī)章制度

殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)療工作主要規(guī)章制度目錄

1、查房制度1-2

2、醫(yī)囑制度3

3、轉(zhuǎn)院制度、定向轉(zhuǎn)診管理制度4-6

4、處方制度7-8

5、查對制度9-10

6、重危病人搶救制度11

7、醫(yī)師值班、交接班制度12?13

8、病歷書寫基本規(guī)范14-21

9、會診制度22-23

10、術(shù)前討論制度（略）

11、病例討論制度2425-

12、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（急診工作制度）26-27

13、住院病歷管理制度28

14、疾病證明書制度29

15、門診工作制度30

16、進(jìn)修醫(yī)師管理制度（二、三級醫(yī)院支援社區(qū)定期工作制度）31

17、臨床用血管理制度（略）

18、醫(yī)務(wù)人員外出管理制度32

19、手術(shù)審批制度（略）

20、病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度33

21、新技術(shù)、新項目中報審批制度34

22、首診負(fù)責(zé)制35

23、受聘外院醫(yī)學(xué)技術(shù)顧問管理制度36

24、ICU管理制度（略）

25、貴重藥品和麻醉藥、精神藥使用管理制度37-38

26、藥物不良反應(yīng)報告制度39

27、麻醉訪視制度（略）

28、醫(yī)院感染報告制度40

29、醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報告制度41

30、傳染病報告制度42

31、消毒隔離制度43

32、惡性腫瘤登記報告制度（略）

33、醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案44-49

34、保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)病人隱私制度50

35、住院醫(yī)師培養(yǎng)、管理制度51

36、申請外籍醫(yī)師來院行醫(yī)管理制度（略）

37、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度52-55

38、一次性用品管理制度56-58

39、醫(yī)技科室管理制度59-62

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

查房制度

文件名稱：查房制度文件編號：YH/X7.5-27B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共2頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

查房制度：

1.科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1—2次。重點解決疑難病例；審查新入院重危

病人的診斷、治療計劃；決定特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件

書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)

重點疾病的新進(jìn)展聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

2.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、危重、診斷未明確、

治療效果不佳的病人進(jìn)行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及

計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病

歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

3.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院病人；主動

向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一

步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨

時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征

求病人對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。

4.科主任（主任醫(yī)師）、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師）查房時，主治

醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)

醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。

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醫(yī)囑制度

文件名稱：醫(yī)囑制度文件編號：YH/X7.5-28B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如

需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫(yī)囑必須及時向護(hù)理人員交待清楚，醫(yī)囑

要按時執(zhí)行。

二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時間。

三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清

楚后方可執(zhí)行。

四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時.由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，

經(jīng)醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)。不允許不見患者就下醫(yī)囑。

六、護(hù)士要每班查對醫(yī)囑.夜班查對白班醫(yī)囑，每周由護(hù)土長總查對一次，護(hù)理部對醫(yī)囑要

隨時抽查。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對方可執(zhí)行。查對人員要簽字。

七、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項執(zhí)行單上。

八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)明。

九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，

醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄.并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

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轉(zhuǎn)院制度、定向轉(zhuǎn)診管理制度

文件名稱：轉(zhuǎn)院制度、定向轉(zhuǎn)診管理制度文件編號：YH/X7.5-29B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共3頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報

請院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、急性傳染病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。應(yīng)按本市有關(guān)傳染病規(guī)定轉(zhuǎn)至定點傳染病醫(yī)院。

三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，

待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷

摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)

入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知

住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科

寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進(jìn)行檢查治療。

定向轉(zhuǎn)診管理制度

為進(jìn)一步落實《上海市人民政府印發(fā)關(guān)于本市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)

意見》實施意見的通知》（滬府發(fā)（2006）34號）、《關(guān)于印發(fā)〈本市市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通

門（急）診診查費減免試行辦法〉的通知》（滬衛(wèi)基層（2006）8號）等文件精神，規(guī)范本市社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量，建立和完善合理診治、逐級轉(zhuǎn)診的醫(yī)療秩

序，推動構(gòu)建一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，制定殷

行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診管理制度如下：

一、定向轉(zhuǎn)診原則：

1、堅持臨床診治需要的原則。遵守醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范，合理診治，根據(jù)病情需要實

施定向轉(zhuǎn)診，確保醫(yī)療安全U

2、由具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師審核把關(guān)，根據(jù)病情需要及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

3、堅持規(guī)范轉(zhuǎn)診原則，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，在規(guī)定的范圍內(nèi)實施轉(zhuǎn)診。

二、定向轉(zhuǎn)診的條件

患者病情符合以下條件之一的，應(yīng)當(dāng)及時予以轉(zhuǎn)診：

1、符合急診和危重指征。

2、連續(xù)三次門診不能明確診斷，或有難以解釋的癥狀；經(jīng)規(guī)范治療、完整療程，但療效不

清，或體征繼續(xù)加重。

3、超越社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療范圍，或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查和診療手段無法支持的。

4、因病情較重、復(fù)雜（合并多種較為嚴(yán)重的夾雜癥等）或自身體質(zhì)等原因，可能發(fā)生病情

突變的。

5、存在其它較為復(fù)雜的診療等問題。

三、定向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

定向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)當(dāng)遵循就近、及時、便捷的原則。

1、定向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首選是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在區(qū)（縣）范圍內(nèi)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2、如果患者病情復(fù)雜，或為診斷明確的疑難、?？撇±覅^(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備

診療條件或能力的，可直接轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的三級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可直接轉(zhuǎn)診至設(shè)有相應(yīng)市臨床醫(yī)

學(xué)中心或重點學(xué)科的三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、制定殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診程序

經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)治醫(yī)師診查，符合上述定向轉(zhuǎn)診條件的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出轉(zhuǎn)診的建

議，按照《關(guān)于下發(fā)“上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向轉(zhuǎn)診單''樣張和使用說明的通知》要求，開具“上海市醫(yī)

療機(jī)構(gòu)定向轉(zhuǎn)診單''（以下簡稱“定向轉(zhuǎn)診單”），填寫轉(zhuǎn)診患者基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容

并簽名（章），經(jīng)具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職稱的上級醫(yī)師審核簽名（章）后，加蓋“社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)中心轉(zhuǎn)診專用章”（樣章見附件）。如轉(zhuǎn)診患者為《本市市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門（急）

診診查費減免試行辦法》規(guī)定的約定對象，可憑已辦理約定服務(wù)的社會保障卡、社會保障卡（醫(yī)

療保險專用）或合作醫(yī)療卡，加蓋“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診約定服務(wù)轉(zhuǎn)診專用章”。

五、定向轉(zhuǎn)診管理

1、對于患者因同一病情、同一目的提出轉(zhuǎn)診要求的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只負(fù)責(zé)開具一次定

向轉(zhuǎn)診單。

2、對符合轉(zhuǎn)診指征的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)及時予以轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行登記；對不符合轉(zhuǎn)

診指征的，應(yīng)當(dāng)做好解釋和診療工作。

3、如符合定向轉(zhuǎn)診條件，但經(jīng)解釋，患者仍堅持要繼續(xù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)在該患者病歷上注明，并經(jīng)患者簽字認(rèn)可。

4、加強(qiáng)對定向轉(zhuǎn)診的管理，落實審核把關(guān)、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)、信息管理等相關(guān)環(huán)節(jié)，為患者提供規(guī)

范、及時、便捷的轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)。

5、成立以李蓉院長為主要負(fù)責(zé)人的專項工作小組，按照文件精神，落實各項工作，做到責(zé)

任到人。

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

處方制度

文件名稱：處方制度文件編號：YH/X7.5-30B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共2頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并

將字樣留于藥劑科及門診部。新畢業(yè)及助理醫(yī)師（土）處方應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后生效。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，

藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品

的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5?7年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)院長批準(zhǔn)，可

授予麻醉藥處方權(quán)。

四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項

目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

五、一般處方藥品以三日用量為限。對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，

過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。

七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不

準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。

八、藥房每月對全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應(yīng)及時匯報，及時

解決。

九、處方一般用鋼筆、毛筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在

涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急”’字圖章。

十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因

醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，

可用通用名。

十一、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克(g)、亳克(mg)、亳升(ml)、國際單

位(hi)計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位。并注明容量和(或)

劑量，合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批

準(zhǔn)銷毀。

十三、醫(yī)師處方要自己簽名。不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用。

一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即于嚴(yán)肅處理。

十四、藥劑師(土)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥.對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者,

藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科檢查處理。

十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方

有處方權(quán)。

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

查對制度

文件名稱：查對制度文件編號：YH/X7.5-31B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共2頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備

嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度.無論直接或間接用于病人的各

種冶療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等）,

必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表

現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程

中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原

因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

有關(guān)科室查對制度

（一）、檢查科室查對制度

1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

2、收取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，復(fù)核結(jié)果。

5、發(fā)報告，查對科別、病房。

（二）、放射線科查對制度

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。

2、發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

（三）、理療科及針灸室查對制度

1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、計量、時

間。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物°

4、針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

(四)、藥房查對制度

1.配方前.查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

2.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

3.發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：

(1)查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；

(2)查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；

(3)查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安甑針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有

效期；

(4)查對姓名、年齡；

(5)交待用法及注意事項。

(五)、護(hù)理部查對制度：

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

查醫(yī)囑、治療單、藥物有否變質(zhì)、沉淀、混濁、失效期、瓶口裂痕等現(xiàn)象。

七對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

一注意：注意用藥前的過敏史、用藥后的反應(yīng)。如果同時混合使用數(shù)種藥物，應(yīng)注意配伍

林己

心、o

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重危病人搶救制度

文件名稱：重危病人搶救制度文件編號：YH/X7.5-32B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：口普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持槍救工作?？浦魅位蛑?/p>

治醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或主治醫(yī)師或院應(yīng)急搶

救小組成員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便

組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、

細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的.要報告有關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑.并嚴(yán)密觀察

病情變化.隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍。并與

醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

五、及時向病員家屬講明病情及預(yù)后，以期取得家屬的配合。

六、做好轉(zhuǎn)院工作，及時與120、家屬聯(lián)系。

七、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得

以任何借口加以拒絕。

八、搶救室處于備用狀態(tài)，以備急、重癥病人搶救時使用。

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醫(yī)生值班、交接班制度

文件名稱：醫(yī)生值班、交接班制度文件編號：YH/X7.5-33B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共2頁

文件性質(zhì)：口普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班，原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，豐治

醫(yī)師任二線，值班醫(yī)生條件：本科畢業(yè)3年、?？飘厴I(yè)5年、中專畢業(yè)7年取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后

方可參加臨床第一線單獨值班（醫(yī)技科室根據(jù)本科情況，可酌情放寬年限限制）。工作達(dá)上述年

限后，由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨值班。

（二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危

重病員，應(yīng)于床前交接。

（三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的

病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。值班、交接班醫(yī)師必須執(zhí)行雙簽

名。

（四）值班期間急診入院病人,原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理來不及書寫病歷時，

應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。

（五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有

疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任

批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

（七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。

（八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情

予以適當(dāng)補(bǔ)休。

（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師報告.并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員

情況及尚待處理的工作。

(I)值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)，共同查房，包拈對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢

查一次。

(十一)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。

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病歷書寫基本規(guī)范

文件名稱：病歷書寫基本規(guī)范文件編號：YH/X7.5-34B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：口普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持槍救工作。科主任或主

治醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或主治醫(yī)師或院應(yīng)急搶

救小組成員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便

組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、

細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的.要報告有關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑.并嚴(yán)密觀察

病情變化.隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍。并與

醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

五、及時向病員家屬講明病情及預(yù)后，以期取得家屬的配合。

六、做好轉(zhuǎn)院工作，及時與120、家屬聯(lián)系。

七、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得

以任何借口加以拒絕。

八、搶救室處于備用狀態(tài)，以備急、重癥病人搶救時使用。

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

會診制度

文件名稱：會診制度文件編號：YH/X7.5-35B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共2頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例.都可由經(jīng)治醫(yī)師主動提出，科主任召集

本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)

師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確.完整地做好會診記錄。

二、科間會診

（一）門診會診

根據(jù)病情，如需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療

卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄病歷上，井同時簽署

全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室再請其他有關(guān)科室會診。

（二）病房會診

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與

要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。被邀請科室

按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同

進(jìn)行.以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會

診醫(yī)師應(yīng)以對病人完金負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度要認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處

理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例.應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作

出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。

三、急診會診

對本科難以處理急需其他科壘協(xié)助診治的急、危、重癥的病人.由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診可

電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場.配合會診搶救

工作。

四、院內(nèi)會診

疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1?

2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及

人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報告病歷.必要時院長參加。經(jīng)治

醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。

五、院外會診

本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科同意，報

請院長批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難向題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。

會診由科主任主持。院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明

會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

六、會診時應(yīng)注意的問題

（一）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。

（二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，

與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討

論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，

一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療

方案。

（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

會診登記：

編會診患者性年床主要會診會診會診申請者

號日期姓名別齡位診斷醫(yī)師醫(yī)師結(jié)果

號姓名單位

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

病例討論制度

文件名稱：病例討論制度文件編號：YH/X7.5-36B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共2頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、臨床病例討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)募言?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率

（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理。盡可能寫出書

面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、

檢查、治療方面的問題.并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，

主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討淪會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存

檔）。

（二）出院病例討論會，由病房主任主特進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和全體醫(yī)師參加

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：1.記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；2.是否按規(guī)

定順序排列；3.是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局頒發(fā)的病歷書寫要求；4.確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否

存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論

會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長、護(hù)土參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、

術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

四、疑難病例討論制度：

1、疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及患者

生命的病例。

2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任及醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相

關(guān)人員會專家，進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時或應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。

3、疑難病例討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療

后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會醫(yī)務(wù)人員需對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行

全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。

4、疑難病例討論對病情的分析、進(jìn)一步診治方案，經(jīng)治組醫(yī)師必須認(rèn)真記載在“疑難病

例討論記錄”中，對有爭論的學(xué)術(shù)觀點，不必記載。

5、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)務(wù)部規(guī)定半個工

作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在48小時內(nèi)組織討論。

6、各科主任要精心過問本科室疑難重癥討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)務(wù)科對疑

難患者的治療情況進(jìn)行追蹤。

五、死亡病例討論制度：

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成），并報醫(yī)

務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有死亡時間、

地點、診斷、死亡原因、參加人員簽名及發(fā)言記錄、討論時間地點等完整的記載，以及本次討論

結(jié)果、對此病歷的必須要吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)等，整理后主治醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字，入病案存檔。不

準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

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突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（急診工作制度）

文件名稱：突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（急診工作制度）文件編號：YH/X7.5-37B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共2頁

文件性質(zhì)：口普通0限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

根據(jù)上海市衛(wèi)生局《2007年上海市衛(wèi)生應(yīng)急工作要點》精神以及楊浦區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)部門的要

求，我們中心進(jìn)一步明確了衛(wèi)生應(yīng)急工作的思路，堅持以人為本、預(yù)防為主，積極準(zhǔn)備、快速反

應(yīng)，完善制度、提高能力，進(jìn)一步完善和加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急管理工作，不斷提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事

件的能力。為了進(jìn)保證應(yīng)急處置工作流程的通暢，殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)心突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案

如下：

一、成立由院長、書記為第一責(zé)任人的醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急救治領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一步建立和完善醫(yī)療

應(yīng)急各項制度和操作流程，確實做到預(yù)防為主、分責(zé)管理及責(zé)任到人。

二、加強(qiáng)組織建設(shè)，成立5個應(yīng)急救治小組，在人員結(jié)構(gòu)上進(jìn)行優(yōu)化，確保醫(yī)療應(yīng)急救治工

作的進(jìn)行。

三、加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)、操作演練。使搶救人員、搶救物品始終處于

備用狀態(tài)，確保綠色通道的通暢。

四、一旦發(fā)現(xiàn)或發(fā)生醫(yī)療應(yīng)急和突發(fā)事件立即進(jìn)行應(yīng)急處理，并且按照報告制度及時上報醫(yī)

院醫(yī)療應(yīng)急救治領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急救治領(lǐng)導(dǎo)小組立即啟動醫(yī)療應(yīng)急救治工作流程，

同時在最短的時間內(nèi)上報區(qū)衛(wèi)生局和相關(guān)部門。

五、醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急救治小組人員應(yīng)當(dāng)熟練掌握各類疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、搶救和治療原則，并且,

嚴(yán)格掌握報告時間節(jié)點和流程，同時做好紀(jì)錄工作，醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急救治小組人員在夜間、雙

休日必須保持通訊工具的暢通。

六、總務(wù)科應(yīng)當(dāng)確保水、電、煤氣、氧氣等物品的正常供應(yīng)，對醫(yī)療儀器設(shè)備專人專管，各

種急救器材配備齊全，急救箱中的藥品及時更新，救護(hù)車保持24小時備用狀態(tài)，駕駛員保證

通訊暢通，24小時待命，并且，做好救護(hù)車的消毒工作。

七、醫(yī)院總值班人員應(yīng)當(dāng)堅守崗位，保持醫(yī)院內(nèi)通訊通暢，如果遇到醫(yī)療應(yīng)急和突發(fā)事件應(yīng)

當(dāng)及時報告醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急救治領(lǐng)導(dǎo)小組，并且通知醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急救治小組成員，進(jìn)行組織搶

救和處置。

對出現(xiàn)傳染病疫情的暴發(fā)和流行時，必須及時趕赴現(xiàn)場進(jìn)行流行病調(diào)查、消毒、密切接觸者

的醫(yī)學(xué)觀察、衛(wèi)生宣教等工作，做好傳染病的管理。

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住院病歷管理制度

文件名稱：住院病歷管理制度文件編號：YH/X7.5-38B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：口普通□限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、日常管理

（一）病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后24小時全部回收到病案室。

（三）按時收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。

二、病案保管制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。

（-）住院病案不外借。

（三）使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

（四）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

（五）嚴(yán)守病案資料保密制度。

（六）住院病案原則上要永久保存。

三、病案供應(yīng)制度

（一）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

（二）提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（三）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

（四）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。

醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。

四、編目工作制度

（一）編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-9編碼。

（二）認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。

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疾病證明書制度

文件名稱：疾病證明書制度文件編號：YH/X7.5-39B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：□普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、門診各級醫(yī)師在作病假處理時，必須抱著實事求是的態(tài)度，根據(jù)患者疾病的實際情況，合理

給假。

二、只限于開本科室病假，不得跨科。

三、門診醫(yī)師在疾病證明單上開具的病休起止日指從患者就診之日或就診次日開始，不得跨日、

倒開或補(bǔ)開

四、診醫(yī)師要嚴(yán)格按照病情開寫診斷、病休證明，并將其記錄于病歷。嚴(yán)禁開人情假條。急診

病人的病休證明一般不得超過三天。

五、明蓋章時須持掛號證（或病歷）在假期時間內(nèi)有效，過期不予蓋章，一般不補(bǔ)開病休證明。

六、凡屬診斷證明（用于退休、離休、調(diào)換工種、意外事故等），本院一概不予證明，應(yīng)指導(dǎo)

病人去上級醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)。

七、健康查體者，由門診辦公室辦理體檢手續(xù)。

八、門診醫(yī)師不得開寫外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房倉庫聯(lián)系或用其他藥品代替。

九、非門診醫(yī)師開寫的病休證明和病情診斷，不予蓋章。

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

門診工作制度

文件名稱：門診工作制度文件編號：YH/X7.5-40B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18H版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：□普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、業(yè)務(wù)副院長分管門診工作，科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)管理。各科確定一名主治

醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。

二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。要求門診醫(yī)師相對穩(wěn)定，護(hù)士

一般較長期固定。

三、對疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。

四、對病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照市衛(wèi)生局規(guī)定格式記載門診病歷，門診定期檢查，每月抽查

一次，上報院長，同時反饋給有關(guān)科室。

五、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情

況，有計劃地收治病員。

六、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好傳染病的報告。

七、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù),

有計劃地安排病員就診。保持環(huán)境清潔整齊。

八、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)便宜的檢查和治療方法，合理檢查，合理用藥,

合理治療，盡可能減輕病人的負(fù)擔(dān)。

九、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任

制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。

十、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行院、

科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。

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二、三級醫(yī)院支援社區(qū)定期工作制度（進(jìn)修醫(yī)師管理制度）

文件名稱：二、三級醫(yī)院支援社區(qū)定期工作制度文件編號：YH/X7.5-41B

（進(jìn)修醫(yī)師管理制度）

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期:2008年1月18日版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：口普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

根據(jù)上海市衛(wèi)生局和楊浦區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)二、三級醫(yī)院支援社區(qū)定期工作的文件精神，為了進(jìn)

一步推動社區(qū)衛(wèi)生工作，促使定期工作人員樹立為基層服務(wù)的思想，更好地發(fā)揮定期工作人員的

作用，順利完成定期工作的任務(wù)，特制定以下制度。

一、定期工作人員在下基層前必須到中心人事科報到；人事科應(yīng)及時作好登記備案，安排好

生活，并帶領(lǐng)至醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長安排具體科室；定期工作人員與科室共同制定工作計劃和

排班表，每周保證三個半天門診，一個半天查房，一個半天教育，一個半天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點。

二、定期工作期間應(yīng)建立嚴(yán)格的考勤制度，按照排班表執(zhí)行。由人事科、醫(yī)務(wù)科、預(yù)防科聯(lián)

合進(jìn)行考勤。定期工作時間一般為六個月，原則上不少于120小時，工作時間作為考核的重要環(huán)

節(jié)。三、定期工作人員在下基層期間要發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)單位的需求開展適宜的新技術(shù)

新知識的傳授活動，指導(dǎo)帶教下級醫(yī)師原則上不少于2人，舉行專業(yè)知識講座每月不少于2次。

安排一定時間下社區(qū)點，體驗社區(qū)“六位一體”的服務(wù)功能，更好地樹立為基層服務(wù)的思想。

四、嚴(yán)格按照定期工作排班表的時間執(zhí)行，期間定期工作人員不應(yīng)回本單位從事其它工作。

如有特殊情況，應(yīng)由原單位人事部門出具證明，經(jīng)接收單位同意，并上報區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可進(jìn)

行。未能完成的時間應(yīng)重新補(bǔ)課。

五、定期工作期間，對定期工作人員在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)技術(shù)水平和帶教能力方面有特殊表現(xiàn)

的，應(yīng)及時向原單位反饋。定期工作結(jié)束后，定期工作人員應(yīng)向接收些位遞交“定期工作小結(jié)”;

接收單位根據(jù)定期工作人員的表現(xiàn)情況進(jìn)行考核，填寫考核表，并上報區(qū)衛(wèi)生局進(jìn)行綜合審核。

六、定期工作人員，應(yīng)當(dāng)服從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理，遵守社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)規(guī)章

制度和紀(jì)律。解決杜絕定期工作人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作中發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)療人員外出管理制度

文件名稱：醫(yī)療人員外出管理制度文件編號：YH/X7.5-42B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18H版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：□普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、各科主任、科組長，外出開會、學(xué)習(xí)及請假等，必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并向醫(yī)務(wù)科報告后再到

院辦公室辦理有關(guān)手續(xù)。

二、一般醫(yī)生有事要向組織或分管主任請假。

三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進(jìn)修、會診等，首先向科主任報告，同

意后由科主任報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到院辦公室辦理手續(xù)。

四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向

科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度

文件名稱：病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度文件編號：YH/X7.5-43B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18H版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：□普通口限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）

一、主治醫(yī)師應(yīng)如實告知病人或其家屬病人的目前情況、將要采取的醫(yī)療措施及可能發(fā)生的

醫(yī)療風(fēng)險情況，并及時回答有關(guān)醫(yī)療措施等方面的咨詢，對每位住院病人發(fā)放《病人住院告知書》,

以得到病人的配合，并簽字。

二、手術(shù)前必須征得患者或其家屬的同意并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)告知手術(shù)前的準(zhǔn)備工作和注意

事項，麻醉方法，手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后處理及可能發(fā)生的問題和對策，并請家屬在《術(shù)前告知

書》上簽字。

三、對于胃鏡、腸鏡等各類創(chuàng)傷性檢查前須告知檢查的方法、檢查的臨床意義、檢查前的準(zhǔn)

備工作、檢查中和檢查后可能出現(xiàn)的問題及對策，并請病人在《創(chuàng)傷性檢查告知書》上簽字。

四、對于手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查只有在患者及家屬同意簽字的情況下，主治醫(yī)師才能執(zhí)行，并做

好病例的記錄。

上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

新技術(shù)、新項目申報審批制度

文件名稱：新技術(shù)、新項目申報審批制度文件編號：YH/X7.5-44B

持有部門：院長室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室

制訂者：曹衛(wèi)星審核者：顧文娟核準(zhǔn)者：李蓉

制訂日期：2008年1月18日審核日期：2008年1月18日核準(zhǔn)日期：2008年1月18日

執(zhí)行日期：2008年1月18H版次：B文件頁數(shù)：共1頁

文件性質(zhì)：□普通口限