神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）

神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）匯報(bào)人：WPS目錄02運(yùn)動功能檢查03感覺功能檢查04神經(jīng)反射05自主神經(jīng)功能檢查01腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)檢查01神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)也稱“顱神經(jīng)”，是從腦發(fā)出左右成對的神經(jīng)，屬于周圍神經(jīng)系統(tǒng)。人的腦神經(jīng)共12對：Ⅰ嗅神經(jīng)、Ⅱ視神經(jīng)、Ⅲ動眼神經(jīng)、Ⅳ滑車神經(jīng)、Ⅴ三叉神經(jīng)、Ⅵ外展神經(jīng)、Ⅶ面神經(jīng)、Ⅷ位聽神經(jīng)、Ⅸ舌咽神經(jīng)、Ⅹ迷走神經(jīng)、Ⅺ副神經(jīng)、Ⅻ舌下神經(jīng)。它們主要分布于頭面部，其中迷走神經(jīng)還分布到胸腹腔內(nèi)臟器官。在這12對腦神經(jīng)中，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ對是感覺神經(jīng)；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ對是運(yùn)動神經(jīng)；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對是混合神經(jīng)檢查腦神經(jīng)對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時(shí)應(yīng)按序進(jìn)行，以免遺漏，同時(shí)注意雙側(cè)對比。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（一）?嗅神經(jīng)檢查方法：檢查前先確定病人鼻孔是否通暢、有無鼻黏膜病變。然后囑病人閉目，依次檢查雙側(cè)嗅覺。先壓住一側(cè)鼻孔，用病人熟悉的、無刺激性氣味的物品（如杏仁、松節(jié)油、肉桂油、牙膏、香煙或香皂等）置于另一鼻孔下，讓病人辨別嗅到的各種氣味。然后，換另一側(cè)鼻孔進(jìn)行測試，雙側(cè)比較。注意：不能使用可直接刺激三叉神經(jīng)末梢的揮發(fā)性液體，如酒精、氨水和甲醛溶液等。意義：根據(jù)檢查結(jié)果可判斷病人的一側(cè)或雙側(cè)嗅覺狀態(tài)。嗅覺功能障礙如能排除鼻黏膜病變，常見于同側(cè)嗅神經(jīng)損害，如嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束，可引起嗅覺喪失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（二）?視神經(jīng)視神經(jīng)（opticnerve）系第Ⅱ?qū)δX神經(jīng)。檢查包括視力、視野和眼底檢查，詳見本篇第三章第三節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（三）?動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)共同支配眼球運(yùn)動，合稱眼球運(yùn)動神經(jīng)，可同時(shí)檢查。檢查時(shí)需注意眼裂外觀、眼球運(yùn)動、瞳孔及對光反射、調(diào)節(jié)反射等，方法見本篇第三章第三節(jié)。意義：眼球運(yùn)動向內(nèi)、向上及向下活動受限，以及上瞼下垂、調(diào)節(jié)反射消失均提示有動眼神經(jīng)麻痹。如眼球向下及向外運(yùn)動減弱，提示滑車神經(jīng)有損害。眼球向外轉(zhuǎn)動障礙則為展神經(jīng)受損。瞳孔反射異?？捎蓜友凵窠?jīng)或視神經(jīng)受損所致。另外，眼球運(yùn)動神經(jīng)的麻痹可出現(xiàn)相應(yīng)眼外肌的功能障礙導(dǎo)致麻痹性斜視，眼球運(yùn)動神經(jīng)的麻痹可導(dǎo)致復(fù)視。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（四）?三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)是混合性神經(jīng)。感覺神經(jīng)纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜；運(yùn)動神經(jīng)纖維支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內(nèi)外肌。檢查內(nèi)容：1.?面部感覺2.?角膜反射3.?運(yùn)動功能神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（四）?三叉神經(jīng)1.?面部感覺方法：囑病人閉眼，以針刺檢查痛覺、棉絮檢查觸覺和盛有冷或熱水的試管檢查溫度覺。兩側(cè)及內(nèi)外對比，觀察病人的感覺反應(yīng)，同時(shí)確定感覺障礙區(qū)域。意義：注意區(qū)分周圍性與核性感覺障礙，前者為病側(cè)病支（眼支、上頜支、下頜支）分布區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣感覺障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（四）?三叉神經(jīng)2.?角膜反射（cornealreflex）方法：囑病人睜眼向內(nèi)側(cè)注視，以捻成細(xì)束的棉絮從病人視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，避免觸及睫毛，正常反應(yīng)為被刺激側(cè)迅速閉眼和對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接角膜反射。意義：①病側(cè)直接角膜反射消失，對側(cè)間接角膜反射消失見于三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）；

②病側(cè)直接和間接角膜反射均消失，對側(cè)直接和間接角膜反射正常，見于病側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（四）?三叉神經(jīng)3.?運(yùn)動功能方法：檢查者雙手觸按病人顳肌、咀嚼肌，囑病人作咀嚼動作，對比雙側(cè)肌力強(qiáng)弱；再囑病人作張口運(yùn)動或露齒，以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時(shí)下頜有無偏斜。意義：當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動纖維受損時(shí)，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)由于翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側(cè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（五）?面神經(jīng)

主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味覺功能。包括：1.?運(yùn)動功能2.?味覺檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（五）?面神經(jīng)

1.?運(yùn)動功能方法：檢查面部表情肌時(shí)，首先觀察雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱。然后，囑病人作蹙額、皺眉、閉眼、露齒、微笑、鼓腮或吹哨動作。意義：面神經(jīng)受損可分為周圍性和中樞性損害兩種一側(cè)面神經(jīng)周圍性（核或核下性）損害時(shí)，病側(cè)額紋減少、眼裂增寬、鼻唇溝變淺，不能蹙額、皺眉、閉眼、微笑或露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮及吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣。中樞性（核上的皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)）損害時(shí)，由于上半部面肌受雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的支配，蹙額、皺眉、閉眼無明顯影響，只出現(xiàn)病灶對側(cè)下半部面肌的癱瘓。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（五）?面神經(jīng)

2.?味覺檢查方法：囑病人伸舌，將少量不同味感的物質(zhì)（食糖、食鹽、醋或奎寧溶液）以棉簽涂于一側(cè)舌面測試味覺，病人不能講話、縮舌和吞咽，用手指指出事先寫在紙上的甜、咸、酸或苦四個(gè)字之一。先試可疑有味覺障礙側(cè)，再試另側(cè)。每種味覺試驗(yàn)完成后，用水漱口，再測試下一種味覺。意義：周圍性面神經(jīng)損害者可能有舌前2/3味覺喪失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（六）?前庭蝸神經(jīng)前庭蝸神經(jīng)又稱位聽神經(jīng)，系第Ⅷ對腦神經(jīng)，包括前庭及耳蝸兩種感覺神經(jīng)。1.?聽力檢查為測定耳蝸神經(jīng)的功能（見本篇第三章第三節(jié)）。2.?前庭功能檢查詢問病人有無眩暈、平衡失調(diào)，檢查有無自發(fā)性眼球震顫。通過外耳道灌注冷、熱水試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，觀察有無前庭功能障礙所致的眼球震顫反應(yīng)減弱或消失。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（七）?舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。1.?運(yùn)動方法：檢查時(shí)注意病人有無發(fā)音嘶啞、帶鼻音或完全失音，是否嗆咳、有無吞咽困難。觀察病人張口發(fā)“啊”音時(shí)懸雍垂是否居中，兩側(cè)軟腭上抬是否一致。意義：當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，該側(cè)軟腭上抬減弱，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)神經(jīng)麻痹時(shí)，懸雍垂雖居中，但雙側(cè)軟腭上抬受限，甚至完全不能上抬。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（七）?舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。2.?咽反射方法：用壓舌板輕觸左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心反應(yīng)意義：有第Ⅸ、第Ⅹ對腦神經(jīng)損害者則病側(cè)反射遲鈍或消失。3.?感覺方法：可用棉簽輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁，觀察感覺。意義：舌后1/3的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（八）?副神經(jīng)

副神經(jīng)系第Ⅺ對腦神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌及斜方肌。方法：檢查時(shí)注意有無胸鎖乳突肌和斜方肌上部肌萎縮，囑病人作聳肩及轉(zhuǎn)頭運(yùn)動時(shí)，檢查者給予一定的阻力，比較兩側(cè)肌力。意義：副神經(jīng)受損時(shí)，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及同側(cè)聳肩無力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查（九）?舌下神經(jīng)方法：檢查時(shí)囑病人伸舌，注意觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。意義：單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)伸舌舌尖偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌運(yùn)動功能檢查02神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查運(yùn)動包括：隨意運(yùn)動：由錐體束司理不隨意運(yùn)動（不自主運(yùn)動）：由錐體外系和小腦司理。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（一）?肌容積概念：肌容積（musclebulk）是指肌肉的體積。方法：觀察和比較兩側(cè)對稱部位肌容積，有無肌萎縮或假性肥大，可肉眼觀察或用軟尺測量肢體周徑。意義：肌萎縮可見于下運(yùn)動神經(jīng)元損害、肌肉疾病、長期廢用等情況。肌肉假性肥大表現(xiàn)為外觀肥大、觸之堅(jiān)硬、肌力減弱，可見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良病人，尤其以腓腸肌和三角肌表現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（二）?肌力概念：肌力是指肌肉運(yùn)動時(shí)的最大收縮力。方法：檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試病人對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。標(biāo)準(zhǔn)：肌力的記錄采用0～5級的六級分級法。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（二）?肌力肌力六級分級法：0級

完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級

僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級

肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級

肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級

能作抗阻力動作，但不完全。5級

正常肌力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（二）?肌力臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：①單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎；②偏癱：為一側(cè)肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中；③交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于腦干病變；④截癱：是指脊髓橫斷性損害造成的兩側(cè)損害平面以下神經(jīng)功能喪失，包括雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動、反射等消失，以及膀胱、肛門括約肌功能喪失，常見于脊髓病變及脊柱感染、外傷或腫瘤。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（三）?肌張力概念：肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運(yùn)動時(shí)遇到的阻力，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，這種收縮是通過反射中樞控制的。方法：檢查時(shí)囑病人肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時(shí)感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（三）?肌張力1.?肌張力增高

觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時(shí)阻力增加?？杀憩F(xiàn)為：①痙攣狀態(tài)（spasticity）：在被動伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末阻力突然減弱，也稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害所致；②鉛管樣強(qiáng)直（lead-piperigidity）：即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運(yùn)動時(shí)各個(gè)方向的阻力增加是均勻一致的，如果同時(shí)伴有震顫，會產(chǎn)生齒輪樣肌張力增高，為錐體外系損害所致。2.?肌張力降低肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大，見于下運(yùn)動神經(jīng)元病變（如周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等）、小腦病變和肌源性病變等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（四）?不自主運(yùn)動不自主運(yùn)動是指在病人意識清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作多為錐體外系損害的表現(xiàn)。表現(xiàn)：1.?震顫2.?舞蹈樣運(yùn)動3.?手足徐動（athetosis）神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（四）?不自主運(yùn)動1.?震顫

為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可有以下幾種類型：①靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，而在運(yùn)動時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，常伴肌張力增高，見于帕金森??；②意向性震顫：又稱動作性震顫。震顫在休息時(shí)消失，動作時(shí)發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見于小腦疾病。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（四）?不自主運(yùn)動2.?舞蹈樣運(yùn)動特點(diǎn)：為面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的不自主運(yùn)動，表現(xiàn)為做鬼臉、轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性伸屈、擺手和伸臂等舞蹈樣動作，睡眠時(shí)可減輕或消失意義：多見于兒童期風(fēng)濕性舞蹈病、遺傳性舞蹈病以及服用抗精神病藥物者。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（四）?不自主運(yùn)動3.?手足徐動特點(diǎn)：為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作意義：見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（五）?共濟(jì)運(yùn)動概念：機(jī)體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動，稱共濟(jì)運(yùn)動。意義：這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能以協(xié)調(diào)肌肉活動、維持平衡和幫助控制姿勢；也需要運(yùn)動系統(tǒng)的正常肌力，前庭神經(jīng)系統(tǒng)的平衡功能，眼睛、頭、身體動作的協(xié)調(diào)，以及感覺系統(tǒng)對位置的感覺共同參與作用。任何這些部位的損傷均可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（五）?共濟(jì)運(yùn)動1.?指鼻試驗(yàn)方法：囑病人先以示指接觸距其前方0.5m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復(fù)進(jìn)行。意義：小腦半球病變時(shí)同側(cè)指鼻不準(zhǔn)；如睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（五）?共濟(jì)運(yùn)動2.?跟-膝-脛試驗(yàn)方法：囑病人仰臥，上抬一側(cè)下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復(fù)進(jìn)行。意義：小腦損害時(shí)，動作不穩(wěn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)足跟難以尋到膝蓋。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（五）?共濟(jì)運(yùn)動3.?其他（1）快速輪替動作（rapidalternatingmovements）：囑病人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌，共濟(jì)失調(diào)者動作緩慢、不協(xié)調(diào)。（2）閉目難立征（Romberg’ssign）：囑病人雙足并攏站立，雙手向前平伸，閉目，觀察其姿勢平衡。若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不穩(wěn)，則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動功能檢查（六）?姿勢與步態(tài)見本篇第二章第一節(jié)。感覺功能檢查03神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺功能檢查檢查時(shí)，受檢者必須意識清楚，檢查前讓受檢者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別。感覺功能檢查主觀性強(qiáng)，易產(chǎn)生誤差，因此檢查時(shí)注意囑受檢者閉目，以避免主觀或暗示作用。如果受檢者無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀或其他體征，感覺功能的檢查可以簡要地分析遠(yuǎn)端指、趾的正常感覺是否存在，檢查僅僅選擇觸覺、痛覺和振動覺。否則，受檢者需依次進(jìn)行下列的感覺功能檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（一）?淺感覺檢查1.?痛覺方法：用別針的針尖均勻地輕刺受檢者皮膚，詢問受檢者是否疼痛。為避免受檢者將觸覺與痛覺混淆，應(yīng)交替使用別針的針尖和針帽進(jìn)行檢查比較。注意兩側(cè)對稱比較，同時(shí)記錄痛覺障礙類型（正常、過敏、減退或消失）與范圍。意義：痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（一）?淺感覺檢查2.?觸覺方法：用棉簽輕觸受檢者的皮膚或黏膜，詢問有無感覺。意義：觸覺障礙見于脊髓丘腦前束和后索病損。神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（一）?淺感覺檢查3.?溫度覺方法：用盛有熱水（40～50℃）或冷水（5～10℃）的玻璃試管交替接觸受檢者皮膚，囑受檢者辨別冷、熱感覺。意義：溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（二）?深感覺檢查1.?運(yùn)動覺方法：檢查者輕輕夾住受檢者的手指或足趾兩側(cè)，上或下移動，令受檢者根據(jù)感覺說出“向上”或“向下”。意義：運(yùn)動覺障礙見于后索病損。神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（二）?深感覺檢查2.?位置覺方法：檢查者將受檢者的肢體擺成某一姿勢，請受檢者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿意義：位置覺障礙見于后索病損。神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（二）?深感覺檢查3.?振動覺（vibrationsense）方法：用振動著的音叉（128Hz）柄置于骨突起處（如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨