神經系統(tǒng)檢查（一）

神經系統(tǒng)檢查（一）匯報人：WPS目錄02運動功能檢查03感覺功能檢查04神經反射05自主神經功能檢查01腦神經檢查腦神經檢查01神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查腦神經也稱“顱神經”，是從腦發(fā)出左右成對的神經，屬于周圍神經系統(tǒng)。人的腦神經共12對：Ⅰ嗅神經、Ⅱ視神經、Ⅲ動眼神經、Ⅳ滑車神經、Ⅴ三叉神經、Ⅵ外展神經、Ⅶ面神經、Ⅷ位聽神經、Ⅸ舌咽神經、Ⅹ迷走神經、Ⅺ副神經、Ⅻ舌下神經。它們主要分布于頭面部，其中迷走神經還分布到胸腹腔內臟器官。在這12對腦神經中，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ對是感覺神經；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ對是運動神經；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對是混合神經檢查腦神經對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時應按序進行，以免遺漏，同時注意雙側對比。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（一）?嗅神經檢查方法：檢查前先確定病人鼻孔是否通暢、有無鼻黏膜病變。然后囑病人閉目，依次檢查雙側嗅覺。先壓住一側鼻孔，用病人熟悉的、無刺激性氣味的物品（如杏仁、松節(jié)油、肉桂油、牙膏、香煙或香皂等）置于另一鼻孔下，讓病人辨別嗅到的各種氣味。然后，換另一側鼻孔進行測試，雙側比較。注意：不能使用可直接刺激三叉神經末梢的揮發(fā)性液體，如酒精、氨水和甲醛溶液等。意義：根據檢查結果可判斷病人的一側或雙側嗅覺狀態(tài)。嗅覺功能障礙如能排除鼻黏膜病變，常見于同側嗅神經損害，如嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束，可引起嗅覺喪失。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（二）?視神經視神經（opticnerve）系第Ⅱ對腦神經。檢查包括視力、視野和眼底檢查，詳見本篇第三章第三節(jié)。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（三）?動眼神經、滑車神經、展神經動眼神經、滑車神經、展神經共同支配眼球運動，合稱眼球運動神經，可同時檢查。檢查時需注意眼裂外觀、眼球運動、瞳孔及對光反射、調節(jié)反射等，方法見本篇第三章第三節(jié)。意義：眼球運動向內、向上及向下活動受限，以及上瞼下垂、調節(jié)反射消失均提示有動眼神經麻痹。如眼球向下及向外運動減弱，提示滑車神經有損害。眼球向外轉動障礙則為展神經受損。瞳孔反射異?？捎蓜友凵窠浕蛞暽窠浭軗p所致。另外，眼球運動神經的麻痹可出現(xiàn)相應眼外肌的功能障礙導致麻痹性斜視，眼球運動神經的麻痹可導致復視。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（四）?三叉神經三叉神經是混合性神經。感覺神經纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜；運動神經纖維支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內外肌。檢查內容：1.?面部感覺2.?角膜反射3.?運動功能神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（四）?三叉神經1.?面部感覺方法：囑病人閉眼，以針刺檢查痛覺、棉絮檢查觸覺和盛有冷或熱水的試管檢查溫度覺。兩側及內外對比，觀察病人的感覺反應，同時確定感覺障礙區(qū)域。意義：注意區(qū)分周圍性與核性感覺障礙，前者為病側病支（眼支、上頜支、下頜支）分布區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣感覺障礙。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（四）?三叉神經2.?角膜反射（cornealreflex）方法：囑病人睜眼向內側注視，以捻成細束的棉絮從病人視野外接近并輕觸外側角膜，避免觸及睫毛，正常反應為被刺激側迅速閉眼和對側也出現(xiàn)眼瞼閉合反應，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接角膜反射。意義：①病側直接角膜反射消失，對側間接角膜反射消失見于三叉神經病變（傳入障礙）；

②病側直接和間接角膜反射均消失，對側直接和間接角膜反射正常，見于病側面神經癱瘓（傳出障礙）。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（四）?三叉神經3.?運動功能方法：檢查者雙手觸按病人顳肌、咀嚼肌，囑病人作咀嚼動作，對比雙側肌力強弱；再囑病人作張口運動或露齒，以上下門齒中縫為標準，觀察張口時下頜有無偏斜。意義：當一側三叉神經運動纖維受損時，病側咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時由于翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（五）?面神經

主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味覺功能。包括：1.?運動功能2.?味覺檢查神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（五）?面神經

1.?運動功能方法：檢查面部表情肌時，首先觀察雙側額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱。然后，囑病人作蹙額、皺眉、閉眼、露齒、微笑、鼓腮或吹哨動作。意義：面神經受損可分為周圍性和中樞性損害兩種一側面神經周圍性（核或核下性）損害時，病側額紋減少、眼裂增寬、鼻唇溝變淺，不能蹙額、皺眉、閉眼、微笑或露齒時口角歪向健側，鼓腮及吹口哨時病變側漏氣。中樞性（核上的皮質腦干束或皮質運動區(qū)）損害時，由于上半部面肌受雙側皮質運動區(qū)的支配，蹙額、皺眉、閉眼無明顯影響，只出現(xiàn)病灶對側下半部面肌的癱瘓。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（五）?面神經

2.?味覺檢查方法：囑病人伸舌，將少量不同味感的物質（食糖、食鹽、醋或奎寧溶液）以棉簽涂于一側舌面測試味覺，病人不能講話、縮舌和吞咽，用手指指出事先寫在紙上的甜、咸、酸或苦四個字之一。先試可疑有味覺障礙側，再試另側。每種味覺試驗完成后，用水漱口，再測試下一種味覺。意義：周圍性面神經損害者可能有舌前2/3味覺喪失。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（六）?前庭蝸神經前庭蝸神經又稱位聽神經，系第Ⅷ對腦神經，包括前庭及耳蝸兩種感覺神經。1.?聽力檢查為測定耳蝸神經的功能（見本篇第三章第三節(jié)）。2.?前庭功能檢查詢問病人有無眩暈、平衡失調，檢查有無自發(fā)性眼球震顫。通過外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉試驗，觀察有無前庭功能障礙所致的眼球震顫反應減弱或消失。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（七）?舌咽神經、迷走神經

舌咽神經、迷走神經兩者在解剖與功能上關系密切，常同時受損。1.?運動方法：檢查時注意病人有無發(fā)音嘶啞、帶鼻音或完全失音，是否嗆咳、有無吞咽困難。觀察病人張口發(fā)“啊”音時懸雍垂是否居中，兩側軟腭上抬是否一致。意義：當一側神經受損時，該側軟腭上抬減弱，懸雍垂偏向健側；雙側神經麻痹時，懸雍垂雖居中，但雙側軟腭上抬受限，甚至完全不能上抬。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（七）?舌咽神經、迷走神經

舌咽神經、迷走神經兩者在解剖與功能上關系密切，常同時受損。2.?咽反射方法：用壓舌板輕觸左側或右側咽后壁，正常者出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心反應意義：有第Ⅸ、第Ⅹ對腦神經損害者則病側反射遲鈍或消失。3.?感覺方法：可用棉簽輕觸兩側軟腭和咽后壁，觀察感覺。意義：舌后1/3的味覺減退為舌咽神經損害，檢查方法同面神經。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（八）?副神經

副神經系第Ⅺ對腦神經，支配胸鎖乳突肌及斜方肌。方法：檢查時注意有無胸鎖乳突肌和斜方肌上部肌萎縮，囑病人作聳肩及轉頭運動時，檢查者給予一定的阻力，比較兩側肌力。意義：副神經受損時，向對側轉頭及同側聳肩無力或不能，同側胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。神經系統(tǒng)檢查腦神經檢查（九）?舌下神經方法：檢查時囑病人伸舌，注意觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。意義：單側舌下神經麻痹時伸舌舌尖偏向病側，雙側麻痹者則不能伸舌運動功能檢查02神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查運動包括：隨意運動：由錐體束司理不隨意運動（不自主運動）：由錐體外系和小腦司理。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（一）?肌容積概念：肌容積（musclebulk）是指肌肉的體積。方法：觀察和比較兩側對稱部位肌容積，有無肌萎縮或假性肥大，可肉眼觀察或用軟尺測量肢體周徑。意義：肌萎縮可見于下運動神經元損害、肌肉疾病、長期廢用等情況。肌肉假性肥大表現(xiàn)為外觀肥大、觸之堅硬、肌力減弱，可見于進行性肌營養(yǎng)不良病人，尤其以腓腸肌和三角肌表現(xiàn)明顯神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（二）?肌力概念：肌力是指肌肉運動時的最大收縮力。方法：檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試病人對阻力的克服力量，并注意兩側比較。標準：肌力的記錄采用0～5級的六級分級法。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（二）?肌力肌力六級分級法：0級

完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級

僅測到肌肉收縮，但不能產生動作。2級

肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級

肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級

能作抗阻力動作，但不完全。5級

正常肌力。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（二）?肌力臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：①單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質炎；②偏癱：為一側肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側腦神經損害，多見于顱內病變或腦卒中；③交叉性偏癱：為一側肢體癱瘓及對側腦神經損害，多見于腦干病變；④截癱：是指脊髓橫斷性損害造成的兩側損害平面以下神經功能喪失，包括雙側肢體感覺、運動、反射等消失，以及膀胱、肛門括約肌功能喪失，常見于脊髓病變及脊柱感染、外傷或腫瘤。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（三）?肌張力概念：肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力，其實質是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產生的收縮反應，這種收縮是通過反射中樞控制的。方法：檢查時囑病人肌肉放松，檢查者根據觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（三）?肌張力1.?肌張力增高

觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加。可表現(xiàn)為：①痙攣狀態(tài)（spasticity）：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末阻力突然減弱，也稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害所致；②鉛管樣強直（lead-piperigidity）：即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時各個方向的阻力增加是均勻一致的，如果同時伴有震顫，會產生齒輪樣肌張力增高，為錐體外系損害所致。2.?肌張力降低肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節(jié)運動范圍擴大，見于下運動神經元病變（如周圍神經炎、脊髓前角灰質炎等）、小腦病變和肌源性病變等。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（四）?不自主運動不自主運動是指在病人意識清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作多為錐體外系損害的表現(xiàn)。表現(xiàn)：1.?震顫2.?舞蹈樣運動3.?手足徐動（athetosis）神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（四）?不自主運動1.?震顫

為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可有以下幾種類型：①靜止性震顫：靜止時表現(xiàn)明顯，而在運動時減輕，睡眠時消失，常伴肌張力增高，見于帕金森??；②意向性震顫：又稱動作性震顫。震顫在休息時消失，動作時發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見于小腦疾病。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（四）?不自主運動2.?舞蹈樣運動特點：為面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的不自主運動，表現(xiàn)為做鬼臉、轉頸、聳肩、手指間斷性伸屈、擺手和伸臂等舞蹈樣動作，睡眠時可減輕或消失意義：多見于兒童期風濕性舞蹈病、遺傳性舞蹈病以及服用抗精神病藥物者。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（四）?不自主運動3.?手足徐動特點：為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作意義：見于腦性癱瘓、肝豆狀核變性和腦基底節(jié)變性。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（五）?共濟運動概念：機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調一致的運動，稱共濟運動。意義：這種協(xié)調主要靠小腦的功能以協(xié)調肌肉活動、維持平衡和幫助控制姿勢；也需要運動系統(tǒng)的正常肌力，前庭神經系統(tǒng)的平衡功能，眼睛、頭、身體動作的協(xié)調，以及感覺系統(tǒng)對位置的感覺共同參與作用。任何這些部位的損傷均可出現(xiàn)共濟失調。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（五）?共濟運動1.?指鼻試驗方法：囑病人先以示指接觸距其前方0.5m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復進行。意義：小腦半球病變時同側指鼻不準；如睜眼時指鼻準確，閉眼時出現(xiàn)障礙則為感覺性共濟失調。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（五）?共濟運動2.?跟-膝-脛試驗方法：囑病人仰臥，上抬一側下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復進行。意義：小腦損害時，動作不穩(wěn)；感覺性共濟失調者則閉眼時足跟難以尋到膝蓋。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（五）?共濟運動3.?其他（1）快速輪替動作（rapidalternatingmovements）：囑病人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打對側手掌，共濟失調者動作緩慢、不協(xié)調。（2）閉目難立征（Romberg’ssign）：囑病人雙足并攏站立，雙手向前平伸，閉目，觀察其姿勢平衡。若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時能站穩(wěn)而閉眼時站立不穩(wěn)，則為感覺性共濟失調。神經系統(tǒng)檢查運動功能檢查（六）?姿勢與步態(tài)見本篇第二章第一節(jié)。感覺功能檢查03神經系統(tǒng)檢查感覺功能檢查檢查時，受檢者必須意識清楚，檢查前讓受檢者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時要注意左右側和遠近端部位的差別。感覺功能檢查主觀性強，易產生誤差，因此檢查時注意囑受檢者閉目，以避免主觀或暗示作用。如果受檢者無神經系統(tǒng)疾病的臨床癥狀或其他體征，感覺功能的檢查可以簡要地分析遠端指、趾的正常感覺是否存在，檢查僅僅選擇觸覺、痛覺和振動覺。否則，受檢者需依次進行下列的感覺功能檢查。神經系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（一）?淺感覺檢查1.?痛覺方法：用別針的針尖均勻地輕刺受檢者皮膚，詢問受檢者是否疼痛。為避免受檢者將觸覺與痛覺混淆，應交替使用別針的針尖和針帽進行檢查比較。注意兩側對稱比較，同時記錄痛覺障礙類型（正常、過敏、減退或消失）與范圍。意義：痛覺障礙見于脊髓丘腦側束損害。神經系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（一）?淺感覺檢查2.?觸覺方法：用棉簽輕觸受檢者的皮膚或黏膜，詢問有無感覺。意義：觸覺障礙見于脊髓丘腦前束和后索病損。神經系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（一）?淺感覺檢查3.?溫度覺方法：用盛有熱水（40～50℃）或冷水（5～10℃）的玻璃試管交替接觸受檢者皮膚，囑受檢者辨別冷、熱感覺。意義：溫度覺障礙見于脊髓丘腦側束損害。神經系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（二）?深感覺檢查1.?運動覺方法：檢查者輕輕夾住受檢者的手指或足趾兩側，上或下移動，令受檢者根據感覺說出“向上”或“向下”。意義：運動覺障礙見于后索病損。神經系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（二）?深感覺檢查2.?位置覺方法：檢查者將受檢者的肢體擺成某一姿勢，請受檢者描述該姿勢或用對側肢體模仿意義：位置覺障礙見于后索病損。神經系統(tǒng)檢查感覺功能檢查（二）?深感覺檢查3.?振動覺（vibrationsense）方法：用振動著的音叉（128Hz）柄置于骨突起處（如內、外踝，手指、橈尺骨