以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒10例

以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒10例摘要目的:提高臨床醫(yī)生對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者認(rèn)識(shí),避免誤診誤治。方法:對(duì)10例以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:本組發(fā)生腹痛的DKA病人多為中老年人,與文獻(xiàn)所述多見青少年不同。結(jié)論:糖尿病病人一旦發(fā)現(xiàn)腹痛就應(yīng)及早查血糖、尿糖及尿酮體,以確定是否由DKA所致。關(guān)鍵詞腹痛;首發(fā)癥狀;糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒由于臨床表現(xiàn)不一。常被誘發(fā)因素掩蓋且發(fā)病急、癥狀重,易造成漏診和誤診。2003年8月至2008年7月,我院共收治以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒10例?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般情況10例中,男4例,女6例;年齡22～65歲。平均年齡49.3歲。其中有糖尿病史8例,病史3～25年;否認(rèn)有糖尿病2例。1.2臨床表現(xiàn)本組病例均以劇烈腹痛為主訴就診,均伴有惡心、嘔吐、無腹瀉,查體發(fā)現(xiàn)均有不同程度的面紅、呼吸深快;腹肌稍緊張2例;腸鳴音減弱1例。本組病例隨機(jī)血糖17～29mmol/L,血尿素氮6.1～17.2mmol/L,pH7.0～7.2,尿糖(+++～++++),尿酮體(++～+++),血K2.9～4.9mmol/L,血Na129～144mmol/L,血Cl90～105mmol/L。X線腹部透視見腸脹氣2例,未見異常8例,腹部B超見膽囊壁毛糙2例,未見異常8例,及時(shí)確診4例,院前被誤診6例,誤診的疾病分為急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎及腸梗阻等。1.3治療確診后立即給予等滲鹽水、小劑量胰島素療法,糾正水電解質(zhì)紊亂,視情況小劑量補(bǔ)堿,病情均緩解。1.4典型病例女,56歲。因下腹部疼痛、嘔吐、腹瀉2天入院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性鈍痛,不放射,伴惡心、嘔吐6次,嘔吐物為無血胃內(nèi)容物,總量約400ml,腹瀉水樣便3次,總量約600ml,無膿血及里急后重,無發(fā)熱、腹脹。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,診斷為急性闌尾炎,予抗感染、解痙等治療2天,腹痛、嘔吐、腹瀉加重,并出現(xiàn)煩躁不安,意識(shí)障礙。查體:體溫38.4℃,脈搏150次/min,呼吸22次/min,血壓122/78mmHg。意識(shí)恍惚,皮膚彈性差,呼吸稍急促,肺部無啰音,心率150次/min,律齊,下腹部壓痛,無反跳痛,腸鳴音亢進(jìn),神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。查血白細(xì)胞8.0×109/L,中性粒細(xì)胞0.68,紅細(xì)胞5.43×1012/L,血紅蛋白174g/L,血小板424×109/L,血糖33.06mmol/L;血鉀4.17mmol/L,鈉150.9mmol/L;甘油三酯21.64mmol/L,總膽固醇17.62mmol/L,低密度脂蛋白6.6mmol/L;尿糖(++++),酮體(+++),蛋白(++)。行心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速;B超檢查示膽囊壁稍厚;胃鏡檢查示淺表性胃炎。診斷:糖尿病酮癥酸中毒。予胰島素靜脈滴注并糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂,病情逐漸好轉(zhuǎn),腹痛消失,血糖恢復(fù)正常,出院后仍口服降糖藥維持治療。2討論2.1概況酮癥酸中毒是糖尿病常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,早期癥狀無特異性,多數(shù)在發(fā)生意識(shí)障礙前數(shù)天有多尿、煩渴、多飲、乏力等,隨后出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快等,少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛,酷似急腹癥。文獻(xiàn)報(bào)道以腹痛為首發(fā)癥狀的約占全部糖尿病酮癥酸中毒的5%～6%,以青少年為主,無性別差異,且大部分無糖尿病病史,極易誤診。2.2機(jī)理引起腹痛機(jī)理目前尚未完全明了,可能與以下因素有關(guān);①血酮體及酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積,表現(xiàn)為CO2CP下降,陰離子間隙增大,刺激胃腸道平滑肌痙攣引起腹痛;②低血鈉、低血鈣、低血鎂及治療過程中出現(xiàn)的低血鉀等電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)障礙誘發(fā)腹痛[1],③嘔吐、血尿?qū)е旅撍?血容量減少,腹腔臟器血循環(huán)障礙引發(fā)功能性幽門梗阻。2.3治療均行綜合搶救措施:①DKA一經(jīng)確診,即刻吸氧,昏迷者保留導(dǎo)尿,根據(jù)脫水程度開通兩條或多條靜脈通道。其中一條靜脈通道持續(xù)滴注小劑量胰島素,用量為4～6U/h,一般不超過10U/h,對(duì)心腎功能不全及老年人應(yīng)適當(dāng)減慢輸液速度。另一或倆條靜脈通路按照體重10%總液量(減去帶入胰島素用量)補(bǔ)入,根據(jù)心、腎功能及脫水程度,按照先快后慢原則,第1～2h補(bǔ)入1000～2000ml,24h共補(bǔ)液4000～5000ml,嚴(yán)重者6000～8000ml,能飲水者鼓勵(lì)口服,以減少輸液量。②治療過程中注意每2h測(cè)血糖一次,血糖下降速度以4.2～5.6mmol/h為宜,當(dāng)血糖下降到13.9mmol/L時(shí),應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖液加胰島素(每4～6g葡萄糖液體加1U胰島素),以避免低血糖。治療中隨著血糖和血酮下降,滲透性利尿作用減弱,尿量會(huì)減少,此時(shí)應(yīng)減慢補(bǔ)液速度,以防止腦水腫。尿酮體消失后,根據(jù)病人神志情況及能否進(jìn)食,及時(shí)調(diào)整胰島素的用量,改為每4～6h皮下注射胰島素,然后恢復(fù)到平時(shí)治療量。③根據(jù)腎功能情況補(bǔ)充電解質(zhì),防止低鉀,24h補(bǔ)鉀6～10g,平均每小時(shí)輸入量不超過1.5g(相當(dāng)于20mmol/L)。④嚴(yán)重酸中毒(PH7.2或CO2CP>15mmol/L時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)堿。⑤積極消除感染等誘因。2.4小結(jié)本組發(fā)生腹痛的DKA病人多為中老年人,與文獻(xiàn)[2]所述多見青少年不同。因此,糖尿病病人一旦發(fā)現(xiàn)腹痛就應(yīng)及早查血糖、尿糖及尿酮體,以確定是否由DK